1、主要原材料及構配件出廠證明及試驗單目錄 共 頁 第 頁 表-1單位工程名稱： 施工單位：材料（設備）名稱品 種型號（規格）代表數量單位使用部位出廠證或試驗單編號出廠或試驗日期備注設 備 試 驗 記 錄表-3工程名稱年 月 日設 備 名 稱規格型號生產廠家合格證號公稱壓力MPa試驗壓力MPa結論編號名 稱強度嚴密性依據職 責專 業負 責 人組 長測試人簽 字日 期閥門試驗記錄表-4工程名稱施工單位工程部位日 期閥 門公稱壓力 (MPa )試驗壓力 (MPa )結論安裝地點名稱型號規格廠家合格證號檢驗編號強度嚴密性依據檢測單位簽章職責專業負責人組 長測試人簽字日期混凝土（砂漿）試塊試壓報告匯總表工

2、程名稱： 匯總日期 年 月 日 表-6試驗單編號工序工程名稱工程量（m3）應留組數設計要求試 驗 結 果備注抗壓強度(N/mm2)試件編號平均溫度齡期（天）抗壓強度(N/mm2)達到設計強度（%）混凝土試塊強度統計、評定記錄施工單位： 年 月 日 表-7工程名稱： 結構部位： 強度等級： 養護方法： 試塊組數設計強度fcu.k平均值mfcu標準差Sfcu合格判定系數最小值fcu.min評定數據n=1=2=0.9fcu,k= (MPa)0.95fcu,k=1.15fcu,k=mfcu-1Sfcu=2fcu,k=每組強度值：(MPa)GBJ107-87評定公式結論1） 統計組數n10組時：mfcu

3、-Sfcu0.9fcu,k,fcu,minfcu,k2） 非統計方法：mfcu1.15fcu,k,fcu,min0.95fcu,k項目技術負責人_ 制表_ 計算_ 日期_年_月_日砂漿試塊強度統計、評定記錄施工單位： 年 月 日 表-8工程名稱工程部位同一驗收批中砂漿立方體抗壓強度各組平均值（MPa）1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.同一驗收批中砂漿立方體抗壓強度的最小一組平均值f2min（MPa）同一驗收批中砂漿立方體抗壓強度各組平均值的平均值f2（MPa）驗收批砂漿設計強度等級所對應的立方體抗壓強度f（MPa）結 論技術負責人： 質檢員： 匯總人： 匯

4、總日期： 年 月 日燃氣管網工程強度及嚴密性試驗記錄單位工程名稱： 部位名稱： 試驗性質（系統、分段） 表-12-1管段（工程數量）一、強度試驗試驗介質設計壓力(MPa)試驗壓力(MPa)穩壓時間h焊口檢查結果試壓結論強度試驗日期 年 月 日 時 分至 月 日 時 分檢查人二、嚴密性試驗試驗介質設計壓力(MPa)試驗壓力(MPa)穩壓時間h實際壓力降(KPa)穩壓后壓力表讀數(KPa)24小時后壓力表讀數(KPa)允許壓力降(KPa)試壓結論嚴密性試驗日期 年 月 日 時 分至 月 日 時 分檢查人項目技術負責人質檢員項目經理建設單位代表監理工程師注：本表適用于管網及調壓站。供熱管網工程強度及

5、嚴密性試驗記錄單位工程名稱： 部位名稱： 表-12-2主要工程量段別施工單位工作壓力（MPa）試驗介質試驗壓力（MPa）試驗日期 年 月 日 時 序號項目質量標準實際壓力降管道焊口、管件、設備等滲漏情況試驗結論1分段試驗1.5倍工作壓力10min不滲不漏2工作壓力30min不滲不漏，壓力降不超過0.02 MPa3全段試驗1.25倍工作壓力且0.9MPa60min壓力降不超過0.05 MPa項目技術負責人質檢員項目經理建設單位代表監理工程師供水管網工程強度及嚴密性試驗記錄表-12-3工程名稱施工單位試驗日期年 月 日樁號或地段管材種類試驗段長度(m)試驗壓力(MPa)管道內徑接口種類工作壓力(M

6、Pa)允許滲水量(L/(min.km)強度試驗保持恒壓(試驗壓力)10min檢查接口、管身有無破損及漏水現象水壓升至試驗壓力后10min壓降值（MPa)強度試驗結果嚴密性試驗次數放 水 法 測 定 滲 水 量注 水 法 測 定 滲 水 量由試驗壓力降壓01MPa所用時間Tl(min)由試驗壓力放水時降壓0.1MPa所用時間T2(min)T2時間內放出的水量 W（L)實測滲水量q (Lmin.m)達到試驗壓力的時間t1恒壓結束時間t2恒壓時間T(min)恒壓時間內補入的 水量W(L)實測滲水量q (Lmin.m)123平均實測滲水量嚴密性試驗結果施工單位代表： 使用單位代表： 試驗負責人：監理工

7、程師： 設計單位代表： 記 錄 人：補償器預拉伸記錄 工程名稱： 施工單位： 表-20安裝部位補償器型號規格安裝溫度()補償器安裝長度(mm)預拉伸量預拉伸前預拉伸后xy班組長： 記錄人： 質檢員：監理工程師： 建設單位代表： 日期：設備（附件）安裝質量檢驗表單位工程名稱： 部位名稱 表-24 序 號設備（附件）編號1.2.3.4.5.附件名稱規格型號產品合格證號安裝部位嚴密性試驗方法及結 果12345 序 號設備（附件） 編號6.7.8.9.10.安裝質量閥蘭螺栓方向、松緊程度防腐質量其他質量要求備注位置、高程焊接或絲接12345工程負責人： 質檢員： 監理工程師： 年 月 日燃氣管網工程工

8、序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：溝槽開挖 年 月 日 表-40-1-1管段（工程數量）外觀檢查項目1槽底土壤嚴禁擾動，不宜超挖，如有超挖應按規范要求回填檢查情況2槽底不得受水浸泡或受凍3工作坑是否符合要求4實 測 項 目允許偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）序號名 稱1234567891011121314151槽底高程152中心線每側槽底寬度503456評定意見：平均合格率（%）評 定 等 級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人燃氣管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：管道安裝 年 月 日 表-40-1-2管段（工程數量）外觀檢查項目

9、1管道管徑及材質符合設計要求檢查情況材料合格證編號2管道位置與相臨其它構、建筑物距離符合設計與規范要求3管道防腐符合設計與規范要求防腐合格證編號4下管前是否進行管內污物清理5實 測 項 目允許偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）序號名 稱1234567891011121314151高程（）102中心線位移203對口間隙標準間隙1壁厚491.52壁厚102314對口錯口壁厚3.550.56101.012141.5評定意見： 平均合格率（%）評 定 等 級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人燃氣管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：管道焊接 年 月 日 表-40

10、-1-3管段（工程數量）焊工姓名、鋼號外觀檢查項目1焊條質量應與鋼管材質符合檢查情況焊條合格證編號2焊縫應無氣孔、夾渣、裂紋、熔合性飛濺，焊縫均勻整齊，根部焊透，表面光潔3咬肉深度不得大于0.5 mm，連續長度不得大于25 mm，焊口必須打焊工鋼號4實 測 項 目允許偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）序名 稱1234567891011121314151焊口寬度0.52焊口加強面高度標準高度0.5轉動口1.52固定口230.53焊口無損探傷（）見CJJ33-894焊口復焊后探傷（）見CJJ33-895評定意見：平均合格率（%）評 定 等 級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人燃氣管網

11、工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱 工序名稱：除銹防腐 年 月 日 表-40-1-4管段（工程數量）外觀檢查項目1防腐材料的品種、質量均應符合設計要求檢查情況2鐵銹：除銹方法適宜，鐵銹必須清除干凈，顏色均勻，露 出金屬本色3底漆：涂刷均勻，無氣泡、凝塊、空白等4涂層：表面平整、無氣泡、麻面、皺紋、瘤子等5纏布：浸透率100%，壓邊寬度10-15 mm，層數符合要求6保護層：包扎堅實適度，無褶皺脫皮，壓邊合理，壓力均勻實 測 項 目質量標準應檢點數合格點數合格率（%）序名 稱1234567891011121314151除銹（）（同上）2防腐層纏布（同上）3厚度規定4粘附力見注1評定意

12、見：平均合格率（%）評 定 等 級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人注1：不易撕開，撕開后粘附在鋼管表面的瀝青占撕開面積100%。燃氣管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：回填土 年 月 日 表-40-1-5管段（工程數量）外觀檢查項目1溝槽內嚴禁帶水回填檢查情況2回填時應先填管底，再填管道兩側，然后回填管頂3回填土土質應符合要求，嚴禁有凍塊及直徑大于10CM石塊等雜物4回填時必須分層夯實實 測 項 目壓實度（%）應檢點數合格點數合格率（%）序號名 稱1234567891011121314151胸腔部分902管頂以上500 mm853管頂以上500 mm至地面

13、城區904耕地85評定意見：平均合格率（%）評 定 等 級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人燃氣管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：鋼筋 年 月 日 表-40-1-6管段（工程數量）外觀檢查項目1.鋼筋的品種 、規格、質量，焊材的牌號及性能必須符合設計要求和有關標準的規定。檢查情況2.綁扎成型時，必須用鐵絲扎緊，不得松動、移位；綁扎成型或焊接成型的網片、骨架必須穩定、牢固。3.4.實 測 項 目允許偏差(mm)各 實測 點 偏 移 值應檢點數合格點數合格率（%）序號名 稱1234567891011121314151.主筋間距梁10板10基礎202.分布筋間距

14、梁10板10基礎203.雙層筋間距104.保護層厚度5評定意見平均合格率質量等級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人燃氣管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：混凝土 年 月 日 表-40-1-7管段（工程數量）外觀檢查項目1混凝土所用的水泥、外加劑等原材料必須符合施工規范的規定。檢查情況2混凝土配合比、原材料計量、攪拌、養護和施工縫處理必須符合施工規范的規定。3混凝土墊層、基礎表面應平整，不得有石子外露，構筑物不得有蜂窩、露筋現象。4混凝土強度、抗滲指標必須符合施工規范的規定。實 測 項 目允許偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）序號名 稱123456789

15、101112131415墊層基礎構筑物1高 程0-1520202中心線每側寬度設計規定10/3軸線位移/204構筑物厚度(mm)900/105構筑物尺寸0.5%且206墻面垂直度/2.5H7蜂窩、麻面/1%1%評定意見：平均合格率（%）評 定 等 級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人燃氣管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：磚砌結構 年 月 日 表-40-1-8管段（工程數量）外觀檢查項目1磚的品種、標號必須符合設計要求檢查情況2砂漿品種、強度必須符合設計要求3組砌方法正確，不應有通縫、不應留直槎，砂漿飽滿度符合規范要求4清水墻面應保持清潔，刮縫深度適宜，勾縫

16、密實、平整、深淺一致實 測 項 目允許偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）序號名 稱1234567891011121314151砂漿飽滿度80%2軸線位移103墻高104墻面垂直度2.5H5墻面平整度清水5混水8評定意見：平均合格率（%）評 定 等 級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人燃氣管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：防水抹面 年 月 日 表-40-1-9管段（工程數量）外觀檢查項目1水泥、防水劑的質量和砂漿的配合比應符合設計要求和規范規定檢查情況2防水層細部處理應符合設計要求3防水層分層做法必須符合設計規定4防水層應與基層緊密結合，面層壓實抹光，

17、接縫嚴密，無空鼓、裂縫實 測 項 目允許偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）序號名 稱1234567891011121314151表面平整度52厚度534評定意見：平均合格率（%）評 定 等 級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人燃氣管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：鋼筋混凝土構件預制 年 月 日 表-40-1-10管段（工程數量）外觀檢查項目1混凝土所用水泥、外加劑等原材料必須符合施工規范的規定檢查情況2混凝土配合比、原材料計量、攪拌、養護等必須符合規范的規定3混凝土強度必須符合規范的規定4鋼筋工序必須驗收合格，構件尺寸準確，無蜂窩、麻面、漏筋等缺陷實

18、 測 項 目允許偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）序號名 稱1234567891011121314151斷面尺寸52長度103板面對角線長度差104評定意見：平均合格率（%）評 定 等 級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人燃氣管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：鋼筋混凝土構件安裝 年 月 日 表-40-1-11管段（工程數量）外觀檢查項目1吊裝構件時，混凝土強度必須符合設計要求和施工規范的規定檢查情況2梁、板安裝后必須平穩，支點處理必須嚴密、穩固3蓋板端部抹灰嚴密、整潔4實 測 項 目允許偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）序號名 稱1234567

19、891011121314151軸線位移102相鄰兩板頂面高差103平面位移符合設計要求4評定意見：平均合格率（%）評 定 等 級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人燃氣管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：小室 年 月 日 表-40-1-12管段（工程數量）外觀檢查項目1室壁內砂漿必須飽滿，灰縫平整，抹面壓光，無空鼓、裂縫等缺陷檢查情況2小室內底應平整，坡向正確，踏步應安裝牢固、位置準確，不得有建筑垃圾3井圈、井蓋位置準確，安裝平穩4實 測 項 目允許偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）序號名 稱1234567891011121314151井室尺寸長20寬2

20、0高202井蓋頂高程修路面5非路面203評定意見：平均合格率（%）評 定 等 級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人燃氣管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：凝水缸 年 月 日 表-40-1-13管段（工程數量）外觀檢查項目1缸體混凝土強度必須符合設計要求檢查情況2缸內不得有雜物及施工垃圾，底部平整3缸蓋位置準確，安裝平穩4實 測 項 目允許偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）序號名 稱1234567891011121314151缸井尺寸直徑15高202蓋頂高程修路面+5非路面+203評定意見：平均合格率（%）評 定 等 級項目經理質檢員交方班組負責人接方班

21、組負責人供熱管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：溝槽 年 月 日 表-40-2-01主要工程量段別施工單位外觀檢查項目1柱基、溝槽基底的土質必須符合設計要求，并嚴禁擾動。檢查結果2填方的基底處理必須符合設計要求或施工規范的規定。3槽底不得受水浸泡或受凍。45序實測項目允許偏差（mm）各 實 測 點 偏 差 值應檢點數合格點數合格率（）地溝直埋柱基1234567891011121314151標高+10-2020+0-502長度、寬度（由設計中心線量）30303034評定意見：平均合格率質量等級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人供熱管網工程工序質量檢驗評定表單位

22、工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：鋼筋 年 月 日 表-40-2-02主要工程量段別施工單位外觀檢查項目1鋼筋的品種、質量，焊條、焊劑的牌號及性能必須符合設計要求和有關標準的規定。檢查結果2綁扎成型時，必須用鐵絲扎緊，不得松動、位移。焊接成型的網片、骨架必須穩定。34序實測項目允許偏差（mm）各 實 測 點 偏 差 值應檢點數合格點數合格率（）梁、支架板基礎1234567891011121314151主筋間距1010202分布筋間距1010203雙層筋間距104保護層厚度5310評定意見：平均合格率質量等級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人供熱管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱：

23、部位名稱： 工序名稱：模板 年 月 日 表-40-2-03主要工程量段別施工單位外觀檢查項目1模板及支架必須具有足夠的強度、剛度和穩定性，尺寸正確。檢查結果2模板與混凝土的接觸面應清理干凈，并采取防粘結措施，接縫嚴密、不得漏漿。序實測項目允許偏差（mm）各 實 測 點 偏 差 值應檢點數合格點數合格率（）刨光不刨光1234567891011121314151相臨兩模板表面高低差242表面平整度353模內尺寸54軸線位移55長度56蓋板對角線差77斷面尺寸58縱向彎曲梁L/1000支架梁L/15009預埋件位置5評定意見：平均合格率質量等級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人供熱管網工程工

24、序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：混凝土 年 月 日 表-40-2-04主要工程量段別施工單位外觀檢查項目1混凝土所用的水泥、外加劑、砂子、石子等必須符合施工規范的有關規定。檢查結果2混凝土配合比、原材料計量、攪拌、養護和施工縫處理必須符合施工規范的規定。3混凝土墊層、基礎表面應平整，不得有石子外露，構筑物不得有蜂窩、漏筋現象。4混凝土強度、抗滲指標必須符合施工規范的規定。序實測項目允許偏差（mm）各 實 測 點 偏 差 值應檢點數合格點數合格率（）墊層基礎構筑物1234567891011121314151高程0，-1510202中心線每側寬度10/3軸線位移/4構筑物厚度

25、2002006006005構筑物尺寸0.5%且506墻面垂直度/157蜂窩、麻面/1%1%評定意見：平均合格率質量等級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人供熱管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：磚砌結構 年 月 日 表-40-2-05主要工程量段別施工單位外觀檢查項目1磚的品種、標號必須符合設計要求。 檢查結果2砂漿品種符合設計要求，其強度符合施工規范的規定。3組砌方法正確，不應有通縫，不留直槎。砂漿飽滿度符合要求。4清水墻面應保持清潔，刮縫深度適宜，溝縫密實，深淺一致、平整。5序實測項目允許偏差（mm）各 實 測 點 偏 差 值應檢點數合格點數合格率（）1砂

26、漿飽滿度90%1234567891011121314152軸線位移103墻高104墻面垂直度155墻面平整度清水5混水8評定意見：平均合格率質量等級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人供熱管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：防水抹面 年 月 日表-40-2-06主要工程量段別施工單位外觀檢查項目1水泥、防水劑的質量和砂漿的配合比，應符合設計要求和規范規定。檢查結果2防水層細部處理應符合設計要求。3防水層分層做法必須符合設計規定。4防水層應與基層緊密結合，面層應壓實抹光，接縫嚴密，無空鼓、裂縫。5序實測項目允許偏差（mm）各 實 測 點 偏 差 值應檢點數合格點

27、數合格率（）1234567891011121314151表面平整度52厚度5評定意見：平均合格率質量等級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人熱管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：小室 年 月 日 表-40-2-07主要工程量段別施工單位外觀檢查項目1室壁砂漿必須飽滿，灰縫平整，抹面壓光，無空鼓、裂縫等現象。檢查結果2室內底應平順，坡向正確，踏步應安裝牢固、位置正確，不得有建筑垃圾。3井圈、井蓋位置準確、安裝平穩。45序實測項目允許偏差（mm）各 實 測 點 偏 差 值應檢點數合格點數合格率（）1234567891011121314151砼抗壓強度設計規定2砂漿

28、抗壓強度設計規定3小室尺寸長，寬20高+20，04井蓋高程修路面5非路面+20，0評定意見：平均合格率質量等級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人供熱管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：砂墊層 年 月 日 表-40-2-08主要工程量段別施工單位外觀檢查項目1砂子質量必須符合設計要求。檢查結果2砂子回填應分層回填，根據夯實機具或振實機具確定分層厚度。應分層檢測其密實度。34序實測項目質量標準各 實 測 點 偏 差 值應檢 點數合格 點數合格率（）1234567891011121314151壓實度95%2厚度2034評定意見：平均合格率質量等級項目經理質檢員交方

29、班組負責人接方班組負責人注：管溝為蓋板以上500 mm，直埋管為管頂以上500 mm。其余類同。 供熱管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：回填砂 年 月 日 表-40-2-09主要工程量段別施工單位外觀檢查項目1砂子質量必須符合設計要求。檢查結果2砂子回填應分層回填，根據夯實機具或振實機具確定分層厚度。應分層檢測其密實度。34序實測項目質量標準各 實 測 點 偏 差 值應檢點數合格點數合格率（）1234567891011121314151胸腔部分壓實度95%2管頂上500 mm以內壓實度85%3管頂以上厚度204評定意見：平均合格率質量等級項目經理質檢員交方班組負責

30、人接方班組負責人注：管溝為蓋板以上500 mm，直埋管為管頂以上500 mm。其余類同。 熱管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：回填土 年 月 日 表-40-2-10主要工程量段別施工單位外觀檢查項目1柱基、管溝的回填土土質必須符合設計要求和施工規范的規定。檢查結果2管溝胸腔及溝蓋板以上500毫米以內不得有直徑大于10cm的大塊雜質土、硬塊、凍土等。柱基、管溝回填必須按規定分層夯壓密實。3填土前先將槽底雜物清理干凈，如有積水應先排除。4管溝回填土，首先進行胸腔回填，兩側應分別檢測其密實度。序實測項目壓實度各 實 測 點 偏 差 值應檢點數合格點數合格率（）12345

31、67891011121314151胸腔部分95%2管頂上500 mm以內85%3管頂上500 mm以上且當年不修路85%4管頂上500 mm以上且當年修路主干路95%次干路93%之路或人行道90%評定意見：平均合格率質量等級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人注：管溝為蓋板以上500 mm，直埋管為管頂以上500 mm。其余類同。 供熱管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：防水卷材 年 月 日 表-40-2-11主要工程量段別施工單位外觀檢查項目1卷材與交接材料必須符合設計要求和施工規范規定。檢查結果2瀝青卷材油氈的氈面應無裂縫、孔眼、破裂、褶皺等。3鋪貼瀝青卷

32、材應貼緊、壓實，不得有空鼓、翹邊、撕裂、褶皺。4用麻布或玻璃絲布做瀝青卷材防水，布的質量應符合設計要求。必須事先用冷底子油浸透，應均勻一致、顏色相同、涼干。5序實測項目允許偏差（mm）各 實 測 點 偏 差 值應檢點數合格點數合格率（）1234567891011121314151接茬長邊搭接長度1002接茬短邊搭接長度1503沉降縫防水符合設計規定4評定意見：平均合格率質量等級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人供熱管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：鋼管安裝 年 月 日 表-40-2-12主要工程量段別施工單位外觀檢查項目1鋼管的規格、質量必須符合設計規定，

33、表面無顯著腐蝕，管材應無裂紋、重皮、壓延不良等缺陷。鋼管不得有超過標準的焊接缺陷。檢查結果2管口應按規定切出坡口及鈍邊，管子端部與管中心線垂直度偏差管子外徑的1%，且3。3各種絲扣管不得有裂紋、重皮等缺陷，絲扣光潔，無亂絲、斷扣。4序實測項目允許偏差（mm）各 實 測 點 偏 差 值應檢點數合格點數合格率（）1234567891011121314151高程102中心線位移53立管垂直度24對口間隙S=4-92S1035對口錯口S=2.5-50.5S=6-101.0S=12-141.5S=162.0評定意見：平均合格率質量等級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人供熱管網工程工序質量檢驗評定

34、表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：鋼管焊接 年 月 日 表-40-2-13主要工程量段別施工單位外觀檢查項目1焊條、焊劑的品種、質量應符合有關規范的規定。檢查結果2焊縫應無氣孔、夾渣、裂紋、融合性郞濺等缺陷。3電弧焊表面應平順、完整，焊縫尺寸應符合設計要求。4焊縫外觀不能有不合格缺陷。5序實測項目允許偏差（mm）各 實 測 點 偏 差 值應檢點數合格點數合格率（）轉動口固定口1234567891011121314151加強面高度1.5-2且30%S2-3且40%S2加強面寬度坡口邊緣2-33外觀表面光滑，寬窄均勻、整齊，根部焊透，無裂縫、焊瘤、焊疤評定意見：平均合格率質量等級項目經理質檢

35、員交方班組負責人接方班組負責人供熱管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：鋼管除銹刷漆 年 月 日 表-40-2-14主要工程量段別施工單位外觀檢查項目1鋼管表面刷漆前，必須清除鐵銹，將鐵屑、焊渣、油污、灰塵等清刷潔凈。檢查結果2鋼管必須露出金屬本色，除銹后及時刷第一層油漆。3油漆、涂料的品種、質量、顏色、涂刷遍數，必須符合設計要求。4管道、設備及附件等的焊接焊口，應經試壓檢查合格后，刷防銹漆。5序實測項目允許偏差（mm）各 實 測 點 偏 差 值應檢點數合格點數合格率（）1234567891011121314151除銹鐵銹全部清除干凈，顏色均勻，露出金屬本色2刷漆顏色

36、、光澤、厚度均勻一致，無起褶、起泡、漏刷34評定意見：平均合格率質量等級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人供熱管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：管道保溫 年 月 日 表-40-2-15主要工程量段別施工單位外觀檢查項目1保溫材料及制品應有產品合格證和材料性能測試數據，其種類、規格、性能應符合設計規定。檢查結果2保溫層施工應符合施工規范規定。3保溫層端部應做成60-70角的坡面，需拆除的部位應做成45角的坡面。4序實測項目允許偏差（mm）各 實 測 點 偏 差 值應檢點數合格點數合格率（）1234567891011121314151保護層厚度瓦塊制品0，+5

37、%柔性材料0，+8%2水泥保護殼厚度53保護殼平整度涂抹保護殼10金屬保護殼54伸縮縫寬度5評定意見：平均合格率質量等級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人注：為保護層厚度水管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：溝槽 年 月 日 表-40-3-01主要工程量段別施工單位外觀檢查項目1嚴禁擾動槽底土壤，如發生擾動或超挖，應按規范規定進行處理。檢查結果2槽底不得受凍及進水浸泡。工作坑應滿足施工操作要求。槽壁平整，邊坡符合施工規范規定。3回填土地段應按設計規定進行壓實，壓實度必須符合設計要求。4槽底位于地下水位以下時，如發生超挖或擾動，應清除淤泥，并宜用砂石鋪筑找平。

38、5序實測項目允許偏差（mm）各 實 測 點 偏 差 值應檢點數合格點數合格率（）1234567891011121314151槽底高程土方20石方+20-2002中心線每側寬度規范規定3溝槽邊坡不陡于規范規定評定意見：平均合格率質量等級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人給水管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：鑄鐵管道安裝 年 月 日 表-40-3-02主要工程量段別施工單位外觀檢查項目1管材必須有出廠合格證，并應符合有關規定要求。 檢查結果2管材在鋪設前應清除承口內及插口外的瀝青塊及雜質毛刺，露出鐵本色。3應對每根管進行外觀檢查，應無裂縫,并應丈量其長度、圓度

39、等，編號記錄。4管道外防腐應無損壞，如有損壞，應用同種涂料修涂。有內襯要求的必須符合設計及規范要求。5管道沿直線安裝時應平直,環形間隙應均勻,承插口的縱向間隙不應小于3mm。序實測項目允許偏差（mm）各 實 測 點 偏 差 值應檢點數合格點數合格率（）1234567891011121314151高程202軸線位移203接口轉角下表規定評定意見：平均合格率質量等級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人注：管道沿曲線安裝時，接口轉角不得大于下表的規定。接口種類管徑（mm）允許轉角（）接口種類管徑（mm）允許轉角（）剛性接口75-4502橡膠圈接口75-6003500-12001700-8002

40、9001給水管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：水泥壓力管道安裝 年 月 日 表-40-3-03主要工程量段別施工單位外觀檢查項目1水泥壓力管應有出廠合格證，必要時應逐根試壓。 檢查結果2對水泥壓力管外觀進行逐根檢查，應無露筋、空鼓、蜂窩、裂紋、脫皮、碰傷等缺陷。3水泥壓力管承插口密封部位應平整光滑，并逐根丈量承口內徑和插口外徑的橢圓度，其偏差值應符合有關標準規定。并應清掃無污物，編號記錄。4序實測項目允許偏差（mm）各 實 測 點 偏 差 值應檢點數合格點數合格率（）1234567891011121314151高程202軸線位移303接口轉角下表規定4承插口對口間

41、隙3評定意見：平均合格率質量等級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人注1：沿直線安裝時，管口間的縱向間隙應DB13J16-99第的規定；注2：沿曲線安裝時，管口間的縱向間隙最小值不得大于5 mm，接口轉角應符合DB13J16-99第的規定。給水管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：鋼管安裝 年 月 日 表-40-3-04主要工程量段別施工單位外觀檢查項目1鋼管必須有出廠合格證，當對材質有疑意時，可進行有關檢測試驗。 檢查結果2安裝和鋪設前，必須清除管內外鐵銹、污垢及其他雜物，并按設計和規范要求進行內外防腐處理，其質量應達到本標準第章的規定。3管道連接應符合有關規

42、范規定。45序實測項目允許偏差（mm）各 實 測 點 偏 差 值應檢點數合格點數合格率（）1234567891011121314151高程202軸線位移303對口錯口壁厚mm2.5-50.56-10112-141.5162評定意見：平均合格率質量等級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人給水管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：UPVC管道安裝 年 月 日 表-40-3-05主要工程量段別施工單位外觀檢查項目1UPVC塑料管道及管件材質必須符合設計要求和建筑給水硬聚氯乙烯管道設計與施工驗收規程(CECS41:92)的規定。 檢查結果2焊接的接口，其表面應光滑，無燒

43、穿、燒焦和寬度、高度不均等缺陷，焊條與焊件之間應均勻接觸，焊接邊緣處原材料應有輕微膨脹。3粘結的接口連接件之間應嚴密無孔隙。4煨制的彎管不得有裂紋、鼓泡、龜肚狀下墜及管材分解變質等缺陷。管件應選用定型產品。5序實測項目允許偏差（mm）各 實 測 點 偏 差 值應檢點數合格點數合格率（）1234567891011121314151高程202軸線位移303評定意見：平均合格率質量等級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人給水管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：管道防腐 年 月 日 表-40-3-06主要工程量段別施工單位外觀檢查項目1管道表面涂刷防腐層前，必須先清除

44、鐵銹，并將鐵屑、焊渣、油污、灰塵等物清刷干凈，露出金屬本色。除銹后應及時涂第一遍底油漆(或冷底子油)。 檢查結果2油漆涂料的品種、質量、顏色及涂刷遍數均應符合設計要求。3管道、設備及附件的焊接接口應經涂油滲漏試驗或探傷試驗合格后，方能涂刷防銹油漆及防腐油漆。4防腐材質必須符合設計要求，內防腐材料必須符合國家有關衛生標準要求。5防腐層各層間不應有氣孔、裂縫、凸瘤等缺陷，并不得落入雜物。防腐層從角尖處撕開時，不得出現無浸油布并不應成層剝落。6水泥砂漿內防腐層裂縫寬度不得大于0.8mm,裂縫沿管道縱向長度不應大于管道的周長，且不應大于2.0m。序實測項目允許偏差（mm）各 實 測 點 偏 差 值應檢

45、點數合格點數合格率（）1鋤銹201234567891011122水泥砂漿內防腐層D100021000D18002D1800+4，-33瀝青等外防腐層規范規定厚度的95%4防腐層平整度25防腐層空鼓2處/m2且100cm2/處評定意見：平均合格率質量等級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人給水管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：膠圈接口 年 月 日 表-40-3-07主要工程量段別施工單位外觀檢查項目1膠圈壓縮率應符合設計及規范要求。外觀檢查應粗細均勻、質地柔軟、無氣泡、裂縫、重皮等缺陷。檢查結果2膠圈填至小臺，距承口外緣的距離應均勻，其允許偏差為3mm。3膠圈

46、無“麻花”、“悶鼻”及“跳井”等現象。456序實測項目允許偏差（mm）各 實 測 點 偏 差 值應檢點數合格點數合格率（）1234567891011121314151膠圈距承口外緣的距離323評定意見：平均合格率質量等級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人給水管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：水泥接口 年 月 日 表-40-3-08主要工程量段別施工單位外觀檢查項目1油麻應松軟而有韌性，清潔而無雜物。2石棉水泥及脹膨水泥砂漿應配比準確。3石棉水泥等應分層填搗密實，凹進承口12毫米，表面平整。45序實測項目允許偏差（mm）各 實 測 點 偏 差 值應檢點數合格

47、點數合格率（）1234567891011121314151油麻辯填打深度約占承口總深度的1/3，且不超過承口水線里緣2石棉水泥或水泥砂漿填打深度約占承口總深度的2/3，表面平整一致，凹入斷面2 mm評定意見：平均合格率質量等級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人給水管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：鉛接口 年 月 日 表-40-3-09主要工程量段別施工單位外觀檢查項目1油麻應松軟而有韌性，清潔而無雜物。檢查結果2灌鉛應一次灌滿、不斷流。3鉛面凹進承口12毫米，表面平整。45序實測項目允許偏差（mm）各 實 測 點 偏 差 值應檢點數合格點數合格率（）123

48、4567891011121314151油麻辯填打深度約占承口總深度的1/3，距承口水線里緣5 mm2青鉛填打深度約占承口總深度的2/3，表面平整一致，凹入斷面2 mm評定意見：平均合格率質量等級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人給水管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：法蘭接口 年 月 日 表-40-3-10主要工程量段別施工單位外觀檢查項目1兩法蘭盤面應平行，法蘭與管道中心線應垂直。檢查結果2管道與閘門等附件之間不得產生拉應力。3螺栓應露出螺母至少2絲扣，但其長度不應大于螺栓直徑的1/2。螺母朝向一致。456序實測項目允許偏差（mm）各 實 測 點 偏 差

49、值應檢點數合格點數合格率（）1234567891011121314151墊圈內徑與法蘭內徑之差D150+3，0D200+5，023評定意見：平均合格率質量等級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人給水管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：管道支墩 年 月 日 表-40-3-11主要工程量段別施工單位外觀檢查項目1管件、閘門等安裝完成后，應及時按設計要求作好支墩。檢查結果2支墩不得砌筑或澆筑在松軟的土上，側向支墩應與原土緊密相接。3支墩所用砌筑砂漿或砼之原材料應有檢測報告，并應計量準確，按有關規定留制試塊。456序實測項目允許偏差（mm）各 實 測 點 偏 差 值應

50、檢點數合格點數合格率（）1234567891011121314151砼(或砂漿)抗壓強度設計規定2斷面尺寸（寬度、高度）-203長度-30評定意見：平均合格率質量等級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人給水管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：回填土 年 月 日 表-40-3-12主要工程量段別施工單位外觀檢查項目1回填時溝槽內嚴禁有水，并必須按胸腔、管頂上500毫米以內及管頂上500毫米以上分別分層回填。檢查結果2回填土的土質應符合規范要求,管道胸腔及管頂上500毫米以內不得有直徑大于10cm的大塊雜質土、硬塊、凍土等。3回填土必須分層夯實。4序實測項目壓實度

51、各 實 測 點 偏 差 值應檢點數合格點數合格率（）1234567891011121314151胸腔部分90%2管頂上500 mm以內85%3管頂上500 mm以上且當年不修路85%4管頂上500 mm以上且當年修路主干路95%次干路93%之路或人行道90%評定意見：平均合格率質量等級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人給水管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：井室 年 月 日 表-40-3-13主要工程量段別施工單位外觀檢查項目1井室所用材料應有合格證和復試報告。檢查結果2砼、水泥砂漿必須有配比單且計量準確。其強度等級必須符合設計要求。3井室內設備應配件齊全、

52、清潔無污物、防腐無損壞，新涂油漆應均勻一致。4砌體組砌合理，砂漿飽滿，抹面或勾縫無空鼓、丟漏、脫落等缺陷。5井室位置正確，爬梯安裝牢固并符合規范要求，井圈必須坐漿平穩。6預制井圈、井蓋等半成品應有合格證，安裝平穩。閥門等啟閉靈活、表面整潔。序實測項目允許偏差（mm）各 實 測 點 偏 差 值應檢點數合格點數合格率（）1234567891011121314151砼(或砂漿)抗壓強度設計規定2井身尺寸（長寬或直徑）203井間尺寸2003井底高程井徑D1000 mm10井徑D1000 mm154井蓋高程非路面20路 面5評定意見：平均合格率質量等級項目經理質檢員交方班組負責人接方班組負責人給水管網工

53、程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：沖洗、消毒 年 月 日 表-40-3-14沖洗主要工程量段別施工單位管道沖洗日期沖洗終止日期管道沖洗介質流速最大排水量沖洗終止時排水口水質外觀檢查消毒當設計有要求或使用部門有要求時，管道交付使用前應做消毒檢測。管道放滿水時間水在管內存放時間管內加氯比例加氯總量水質取樣地段24小時后水質情況：（水質結論）水質取樣單位取樣人施工單位代表建設單位代表監理工程師給水管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：管道附件安裝 年 月 日 表-40-3-15主要工程量施工單位序號檢 查 項 目檢 查 情 況1附件安裝必須型號、規格

54、等符合設計要求，并有合格證和耐壓強度試驗報告。2管件、閘門等安裝：應位置、進出口方向準確，軸線與管線中心一致，無傾斜、偏扭現象，連接牢固緊密。3附件安裝應啟閉靈活，不缺件、防腐無損壞，表面應清潔、無污染。4螺桿連接的，螺桿長短一致，朝向一致，螺桿應伸出螺母扣。5螺紋絲接的，螺紋應清潔、無斷絲、缺扣，螺紋根部應有外露螺紋，連接無麻絲外露、鍍鋅鋼管應無焊接口。6鋼管焊接：焊縫應符合有關規范規定，焊縫外觀必須合格，無燒傷、裂紋、夾渣、氣孔、咬肉等缺陷。7消防栓安裝位置、方向、高程應正確、合理、啟閉靈活、不缺件，防腐完好、全線高程一致。序號附件名稱數 量質 量 情 況 或 試 壓 結 果使 用 部 位

55、連接方式123456安裝人試驗人項目技術負責人質檢員建設單位代表監理工程師給水管網工程工序質量檢驗評定表單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱：鋼制件制作安裝 年 月 日 表-40-3-16主要工程量施工單位序號檢 查 項 目檢 查 情 況1鋼制件所用材料必須符合設計要求，并有材質合格證。2鋼制件規格、尺寸、結構必須符合設計要求和有關規定要求。3鋼制件除銹、防腐，必須符合有關規范要求，表面應無空鼓、漏刷、透氣，涮油均勻、刷油遍數符合要求。4鋼制件焊接質量必須符合要求，外觀應無氣孔、夾渣、裂縫、咬肉，加強面高度、寬度應符合要求。56序號鋼制件名稱數 量質 量 情 況 或 試 壓 結 果使 用 部 位連接方式123456安裝人試驗人項目技術負責人質檢員建設單位代表監理工程師