1、XX線改建工程常 用 表 式表格使用說明一、根據本工程實際情況，設計表格共分四類：1.監表計11種；2.測量類表計8種；3：路基類表30種；4.路面類表12種；5.橋涵類49種；6.安全設施環保類17種；7.評表類68種；8.施工環境保護類13種；9.各種臺帳10種；總計218種表格。二、根據合同文件的要求，承包人應全面提供各種工程報告單，檢表和試表主要是為承包單位自檢使用的表格，監理工程師也可用此類表格做旁站監理記錄和抽查檢驗使用，所有監理旁站和抽檢資料均應加蓋監理單位旁站章和抽檢章；監理抽檢結果對承包人的自檢結果擁有否決權。三、所有的承包單位對所完工程應進行自檢，自檢合格后資料應及時報監理

2、工程師閱存并作為請檢報告的附件。四、對技術指標較多的分項工程，由于各指標是在不同場合，不同時間取得的，且其統計和計算方法不同，按照公路工程質量檢驗評定標準的要求，特制定分項工程檢驗匯總表，每工作段（或評定段）分項工程各技術指標均取得后及時填制此表。五、所有表格做為竣工資料的組成材料，各有關單位須分類整理，妥善保存，不得丟失或任意涂改。一、監理表式XX線改建工程監表1 分項工程開工申請批復單承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：上一部工作檢驗結果（如果有）：工程項目：樁號：建議開工日期：計劃完工日期：此項工程負責人姓名：承包人意見： 簽字： 年 月 日駐地工程師意見： 簽字： 年 月 日附件：

3、 1現場及準備情況報告； 2施工放樣報告； 3材料試驗報告； 4 5XX線改建工程監表2 監 理 指 令 單承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：施工單位合同號監理單位監理機構簽發人日 期致 （闡述指令依據、施工單位不符合規定的事實及整改要求等）請于 年 月 日前回復 抄報（送）： 簽收人日 期備注：1、監理機構指駐地辦；2、本表要求一式二份，施工單位、駐地辦，可以打印。3、內容較多時，可另附頁。XX線改建工程監表3 索 賠 申 請 單承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：索賠項目：申請依據：證明文件：索賠金額和工期：承包人遞交日期：簽字：監理收到日期：簽字：XX線改建工程監表4 索賠時間

4、/金額審批表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：索賠項目：上報日期：收到日期：申報延期天數：申請索賠金額：批準延期天數：批準索賠金額： 截止目前索賠累計金額天數 所有索賠累計金額天數 此項索賠金額天數索賠金額和延期累計（人民幣） + =駐地監理工程師（簽字）：總監理工程師（簽字）：業主（簽字）：附件：XX線改建工程監表5 工程暫時停工指令承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：停工依據：停工范圍：停工原因：停工日期：停工后應作如下處理：駐地監理工程師： 年 月 日承包人： 年 月 日XX線改建工程監表6 復 工 指 令承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：復工依據：復工范圍：復工原因：復

5、工日期：復工后應做如下工作：監理工程師： 年 月 日承包人（項目經理）： 年 月 日XX線改建工程監表7 分包申請報告單承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：分包理由： 承包人：分包單位名稱： 分包負責人：項目號分包工程名稱單 位數 量單 價分包金額合同總金額 %合 計分包工程開工日期分包工程竣工日期附件：分包人資質、經驗、能力、質量、信譽、設備、主要人員經歷等資料駐地工程師意見業主審批意見XX線改建工程監表8 工程質量事故報告單承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：事故項目名稱時 間地 點事故情況：事故原因：應急措施：承包單位處理意見：審批意見：承包人：年 月 日現場監理：年 月 日審批

6、單位：年 月 日駐地工程師：年 月 日附：事故調查詳細資料XX線改建工程監表9 工 程 交 接 證 書承包單位： 合同號：監理單位： 樁號： 編 號：本證書包括的工程：本證書未包括的工程：檢查人（單位）：合同交接日期 年 月 日實際交接日期 年 月 日我們保證在缺陷期內按經批準的計劃完成本證書附件所列全部工作。承包人（簽字） 年 月 日駐地監理工程師（簽字） 年 月 日設計單位代表（簽字） 年 月 日業主（簽字） 年 月 日XX線改建工程監表10 工程缺陷責任期終止證書承包單位： 合同號：監理單位： 樁號： 編 號：本證書包括的工程：檢查人（單位）：合同缺陷責任證書簽發日期 年 月 日實際缺陷

7、責任證書簽發日期 年 月 日承包人（簽字） 年 月 日駐地監理工程師（簽字） 年 月 日業主（簽字） 年 月 日XX線改建工程監表11 中間交工證書編號： 施工單位合同號監理單位監理機構 中間交工內容（樁號、項目劃分、工程項目、工程數量）施工單位簽字申請日期監理接收人接收日期 監理機構對施工單位中間交工申請的評述意見及其結論監理機構簽字日期施工單位簽字日期 二、測量類XX線改建工程檢表CL-1 測 量 報 告承包單位： 合同號：監理單位： 編號：工程名稱工程部位結構形式里程樁號檢查范圍檢查時間檢查內容檢查結果：檢查意見： 承包人： 日期：檢查意見： 測量項目工程師： 日期：檢查意見： 駐地監理

8、工程師： 日期：XX線改建工程檢表CL-2 現場交接樁志清單承包單位： 合同號：監理單位： 編號：樁志編號樁志類型說明樁志記XY高程建設單位代表駐地監理處代表設計單位代表施工單位代表交接日期XX線改建工程檢表CL-3 附合、閉合導線測量檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 天氣： 溫度： 大氣壓： 編號：測站測回數豎盤位置目標水平度盤讀數（）半測回（）一測回（）平均值（）2C（）水平距離（m）備注后視方向前視方向觀測人： 測量負責人： 監理： 日期：XX線改建工程檢表CL-4 附合、閉合導線計算表承包單位： 合同號：監理單位： 編號：點號觀測角（ 角）（）改正數（）改正后角值（）坐標方位角（）

9、邊長（m）橫坐標增量x（m）縱坐標增量y（m）橫坐標x（m）縱坐標y（m）備 注計算值改正值改正后的值計算值改正值改正后的值略圖：輔助計算f=f容=fx=fy=f=K=測量： 計算： 測量工程師： 日期：XX線改建工程檢表CL-5 控制點測量成果檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 編號：控制點編號設計值（m）實測值（m）偏差（mm）備注XY高程HXY高程HXYH檢驗人： 日期： 監理： 日期：XX線改建工程檢表CL-6 橋涵放樣檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 編號：橋涵名稱及樁號結構形式墩臺號或點名放樣值(m)設計值(m)偏差(mm)XYXYXY放樣草圖：自檢說明：監理評語：放樣人員：

10、 測量工程師：日期： 日期：XX線改建工程檢表CL-7 結構物平面位置檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 編號：結構物名稱及樁號墩臺號或點位方位角S（）橫坐標X(m)縱坐標Y(m)偏差備注（圖示）設計值實測值設計實測設計實測SXY檢驗人： 日期： 監理： 日期：XX線改建工程檢表CL-8 施工放樣檢驗表承包單位: 合同號：監理單位： 編 號：樁號及工程名稱放樣內容原始基點放樣點放樣草圖：自檢說明：監理評語：檢驗人： 監理： 年 月 日三、路基類XX線改建工程檢表LJ-1 清理場地與表土清除檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：樁 號清 理 項 目說明：備注回填井、洞穴、墳坑情況附表自

11、檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表LJ-2 挖 除 記 錄 表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：迄止樁號挖除寬度(m)棄方地點棄方運距（km）挖除材料分類（舊路面、淤泥等）挖前標高(m)挖后標高(m)挖除厚度(cm)挖除方量計算：檢驗人： 技術負責人： 年 月 日監理員： 駐地監理工程師： 年 月 日XX線改建工程檢表LJ-3 橫斷面高程測量檢驗及路基土石方量核算表承包單位： 合同號：監理單位： 編號：樁號路基左坡角處路基左1/2處路基中心線處路基右1/2處路基右坡角處原設計橫斷面面積(m2)實測橫斷面面積(m2)路基橫斷面積增減(m2)設計高程

12、(m)實測高程(m)設計高程(m)實測高程(m)設計高程(m)實測高程(m)設計高程(m)實測高程(m)設計高程(m)實測高程(m)路基土石方量核算(m3)測量人： 復核人： 測量項目工程師： 駐地監理工程師： 日期： 日期： 日期： 日期：XX線改建工程檢表LJ-4 施工放樣報驗單承包單位： 合同號：監理單位： 編號：致（測量專業監理工程師）：根據合同要求，業已完成 施工放樣工作，清單如下，請予查驗。 承包人： 日期：樁號工程部位名稱放樣內容備注附件：測量及放樣資料放樣草圖：測量工程師意見：簽字： 日期：駐地工程師結論：簽字： 日期：XX線改建工程檢表LJ-5 路基中樁放樣檢驗表承包單位：

13、合同號：二監理單位： 編 號：樁號放樣值(m)設計值(m)偏差(mm)XYXYXY自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表LJ-6 填石路堤壓實度檢驗記錄表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： 項目樁號層次距路床頂深度（cm）松鋪厚度（cm）壓路機噸位（t）實 測外 觀檢查前標高（m）檢查碾壓后標高（m）沉降量(mm)輪跡深度（mm）最大石塊尺寸（cm）細料填充情況表面平整情況邊部填料情況自檢說明：監理評語:注:每一樁號斷面至少測三點。檢驗人: 年 月 日 監理: 年 月 日XX線改建工程檢表LJ-7 路基壓實厚度檢驗表承包單位: 合同號:監理單位:

14、編 號: 項 目 樁 號層 次下層縱斷高程(m)本層縱斷高程(m)壓實厚度(cm)左中右左中右左中右左中右左中右左中右自檢說明: 監理評語:檢驗人: 年 月 日 監理: 年 月 日XX線改建工程檢表LJ-8 路基縱斷面高程、寬度、橫坡度檢驗表承包單位: 合同號:監理單位: 層次： 編 號:樁 號 實測縱斷面高程(m)設計縱斷面高程(m)偏差(mm)寬度(cm)橫坡度（）左半幅右半幅左中右左中右左中右設計實測設計實測左右 自檢說明：監理評語：檢驗人: 年 月 日 監理: 年 月 日XX線改建工程檢表LJ-9 路基（路堤）邊坡檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：樁 號邊坡坡度(%)目測坡

15、面平順情況設計實測左幅右幅左幅右幅左幅右幅左幅右幅左幅右幅左幅右幅左幅右幅左幅右幅左幅右幅自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表LJ-10 路基（路槽）回彈彎沉值測定記錄表承包單位： 檢測使用汽車型號： 牌照號碼 輪胎氣壓： （MPa） 合同號：監理單位： 荷載時后軸總重： （噸） 天氣： 氣溫: 編 號：樁 號左輪彎沉檢測值（0.01mm）右輪彎沉檢測值（0.01mm）百分表讀數卸荷后百分表讀數二倍讀數差 百分表讀數卸荷后百分表讀數二倍讀數差備注彎沉代表值計算：自檢說明：監理評語： 檢驗人： 年 月 日 監理 ： 年 月 日XX線改建工程檢表LJ-11

16、 平整度檢驗表（3米直尺）承包單位: 合同號:監理單位: 編 號:樁號測 值（mm）12345678910Max自檢說明：監理評語：檢驗人: 年 月 日 監理: 年 月 日XX線改建工程檢表LJ-12 粉噴樁施工檢驗表承包單位: 合同號:監理單位: 編 號:里程地面標高（m）設計樁長（m）機號設計樁徑（cm）樁頭直徑（cm）固化料名稱、規格樁號鉆深（m）樁長（m）噴粉量（kg/m）起止時間鉆速（m/min）提速（m/min）風壓（MPa）備注檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日 XX線改建工程檢表LJ-15 原地表沖擊壓實檢測表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：樁號位置沖擊前高程(m

17、)沖擊壓實n 次沖擊壓實n+1次總沉降量沖擊后高程(m)沉降量(cm)沖擊后高程(m)沉降量(cm)地表下20cm壓實度(%)平均值(cm)左中右左中右左中右左中右左中右左中右左中右左中右左中右自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日 XX線改建工程檢表LJ-17 強夯施工前、后地面標高對比表承包單位： 合同號：監理單位： 表1 編 號： 樁 號項目左2左1中樁右1右2平均值（cm）強夯前標高（m）強夯后標高（m）沉量(cm)強夯前標高（m）強夯后標高（m）沉量(cm)強夯前標高（m）強夯后標高（m）沉量(cm)強夯前標高（m）強夯后標高（m）沉量(cm)強夯前標高（m）強

18、夯后標高（m）沉量(cm)強夯前標高（m）強夯后標高（m）沉量(cm)強夯前標高（m）強夯后標高（m）沉量(cm)強夯前標高（m）強夯后標高（m）沉量(cm)強夯前標高（m）強夯后標高（m）沉量(cm)強夯前標高（m）強夯后標高（m）沉量(cm)強夯前標高（m）強夯后標高（m）沉量(cm)檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表LJ-18 強夯夯點定位布置記錄表承包單位： 合同號：監理單位： 表2 編 號： 樁號夯點編號相鄰夯點間距實測值（m）偏差值（m）允許偏差(m)橫向（m）縱向（m）橫向縱向d/10 說明：橫向距離為夯點間距。夯點間距設計值為：檢驗人： 年 月 日 監理

19、： 年 月 日XX線改建工程檢表LJ-19 強 夯 沉 降 觀 測 表承包單位： 合同號：監理單位： 表3 編 號：機械編號： 設計夯點布置形式： 夯錘直徑：設計夯點落距： 設計夯擊能： 夯錘重量：夯錘落距： 計算夯擊能： 夯點間距：樁號夯點編號 夯前標高(m)夯后標高（m）及夯沉量（cm）夯坑深度（cm）隆起高度（cm）123456789101112說明：隆起高度為兩坑間最高點檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日 XX線改建工程檢表LJ-20 砂（碎石）墊層檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：樁號墊層厚度（cm）墊層壓實度（）墊層寬度（米）反濾層設置側端護砌情況設計值實測值設計

20、值實測值設計值實測值自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表LJ-21 管節預制檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：管節編號混凝土強度（MPa）內徑（mm）壁厚（mm）順直度長度（mm）備 注設 計實 測設 計實 測設 計實 測設 計實 測設 計實 測自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表LJ-22 管道基礎及管節安裝檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：樁號砼或砂漿強度（Mpa）管軸線偏位（mm）基礎頂面高程(m)基礎厚度（cm）管座寬度(cm)抹帶寬度(mm)抹帶厚度(mm)設計實際允許偏差實測

21、設 計實 測設計實測設計實測設計實測設計實測自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表LJ-23 檢查井砌筑檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：樁 號位置名稱斷面尺寸（cm）井底高程（m）軸線偏位（mm）井蓋與相鄰路面高差（mm）砂漿強度（Mpa）長（直徑）寬設計實測設計實測設計實測允許值實測允許值實測設計實測自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表LJ-24 排水土 邊 溝 檢 驗 表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：樁 號左或右邊棱直順度（mm）邊坡坡度（）溝底高程（m）邊溝斷面尺寸（cm）上口下口高

22、內邊坡外邊坡設計實測設計實測設計實測設計實測設計實測 自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日 XX線改建工程檢表LJ-25 漿砌排水溝檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：樁號軸線偏位（mm）溝底高程（m）墻面直順度或坡度斷面尺寸(mm)鋪砌厚度(mm)墊層厚度(cm)墊層寬度(cm)砂漿強度（MPa）規定值實測設計實測允許偏差實測設計實測設計實測設計實測設計實測設計實測自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日 XX線改建工程檢表LJ-26 盲 溝 檢 驗 表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：樁號位置溝底高程（mm）斷面尺寸（mm)外觀描

23、述備注設計實測設計實測自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表LJ-27 排水泵站（沉井）檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：位置（樁號）混凝土強度（MPa）軸線平面偏位（mm）垂直度（Mm）底板高程（mm）備注設計實測1井深實測1井深實測設計實測自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表LJ-28 急 流 槽 檢 驗 表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：位置（樁號）左側或右側砼或砂漿強度（MPa）邊棱直順度或坡度鋪砌厚度（mm）斷面尺寸（mm）基礎墊層寬、厚（mm）槽底槽幫設 計實 測設 計實 測設 計

24、實 測設 計實 測設 計實 測實 測設 計實 測自檢說明：監理評語： 檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表LJ-29 砌石工程（擋土墻、錐坡、砌石邊坡等）檢 驗 表承包單位: 合同號:監理單位: 結構物名稱: 編 號:樁 號斷面尺寸(cm)高程(m)豎直度或坡度（%）砂漿強度(MPa)表面平整度(mm)砌縫寬度(mm)長寬高（厚）底面頂面設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際12 3錯縫砌縫自檢說明:監理評語:檢驗人: 年 月 日 監理: 年 月 日XX線改建工程檢表LJ-30 沉降觀測記錄表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：沉降板編號： 沉降板埋

25、設日期： 地基處理方法：埋設樁號： 沉降板埋設位置： 原地面標高：觀測日期填土頂面標高（m）累計填土厚度（m）接管前接管頂面標高（m）接管后接管頂面標高（m）本次沉降量（mm）累計沉降量（mm）荷載名稱備注000零荷載路堤底檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日四、路面類XX線改建工程檢表LM-1 路面縱斷面高程、橫坡度檢驗表承包單位: 結構層名稱： 合同號:監理單位: 左或右幅： 編 號:樁 號 實測縱斷面高程(m)設計縱斷面高程(m)偏差(mm)橫坡度（）內 緣外側內緣外側內緣外側設計實測 自檢說明：監理評語：檢驗人: 年 月 日 監理: 年 月 日XX線改建工程檢表LM-2 路面寬度及

26、中心線檢驗表承包單位： 結構層名稱： 合同號：監理單位： 左或右幅： 編 號：樁 號寬 度（m）中心線縱橫坐標偏差（mm）設 計實 測偏差（mm）縱坐標橫坐標 自檢說明：監理評語： 檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表LM-3 路面平整度檢驗表（3米直尺）承包單位： 合同號：監理單位： 結構層名稱： 編 號：樁號測 點12345678910Max自檢說明：監理評語： 檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表LM-4 路面平整度（均方差）檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 結構層名稱： 編 號： 幅 幅樁號行車道超車道樁號行車道超車道L（m）（mm）L（

27、m）（mm）L（m）（mm）L（m）（mm）自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表LM-5 路面厚度檢驗表承包單位： 結構層名稱： 合同號：二監理單位： 左或右幅： 編 號：樁 號距邊部距離（m）厚度（cm）樁 號距邊部距離（m）厚度（cm）左左右右左左右右左左右右左左右右左左右右左左右右左左右右左左右右左左右右備注：檢驗方法系指挖驗、鉆芯取樣或其它方法。自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程 檢表LM-6 瀝青路面下封層檢驗表 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號：樁 號左側或右側平整度（mm）寬度（mm）瀝青用

28、量（kg/m2）礦料用量（m3/km2）123Max設計實測設計實測設計實測自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表LM-7 水泥砼面層檢驗表 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號：樁 號構造深度（mm）相鄰板高差（mm）縱縫順直度（mm）橫縫順直度（mm）路面寬度（m）設計實際縱縫橫縫設計實際偏差左右左右左右左右左右自檢說明：監理評語： 檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表LM-8 中央分隔帶砼板鋪砌檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：樁 號橫坡度（%）平整度（mm）相鄰板高差(mm)直順度偏差（mm）相鄰板縫寬（mm

29、）抗壓強度（MPa）設計實測123Max縱縫橫縫設計實測設計實測自檢說明：監理評語：檢驗人: 年 月 日 監理: 年 月 日XX線改建工程檢表LM-9 路緣石鋪設檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 路緣石材質： 編 號：樁 號直順度（mm）相鄰兩塊縫寬（cm）頂面高程（m）相鄰兩塊高差（mm）設計實際設計實際設計實際左右左右左右左右左右左右左右左右左右外觀要求：線形平順，曲線圓滑，無折角現象，勾縫密實平整，無瀝青或臟物污染自檢說明：監理評語： 檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表LM-10 土路肩檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：樁號壓實度（%）平整度（mm

30、）橫坡（%）寬度（mm）設計實測規定值實測允許偏差實測設計實測質量要求：對漫流排水土路肩，其標高應略低于路面高程，且路肩應平整密實邊線圓滑、植草生長良好；對集中排水段土路肩，其標高應低于路緣石高程，植草防護生長良好。自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表LM-11 硬化路肩檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：樁號砂漿強度(Mpa)平整度（mm）橫坡（%）寬度（cm）設計實測規定值實測允許偏差實測設計實測質量要求：下承層應平整密實，壓實度滿足設計要求；砌筑硬化路肩的片石、預制混凝土花磚等材料滿足規范要求；對漫流段其高程應低于路面高程；對集中排水路

31、段在路緣石內側應設置排出路面水滲溝，同時設置橫向排水管；漿砌片石路肩勾縫應飽滿、密實。自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表LM-12 人行道檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 部位： 編 號：樁號縱向平整度（mm）橫向平整度（mm）橫坡度縱縫直順度（mm）相鄰塊高差（mm）盲道縫寬（mm）花磚縫寬（mm）規定值實際規定值實際規定值實際規定值實際規定值實際規定值實際規定值實際外觀要求：鋪面平順、清潔、美觀，與緣石順接，縫間灌砂飽滿。自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日五、橋涵類XX線改建工程檢表QH-1 橋涵基坑檢驗表承包單位：

32、 合同號：二監理單位： 編 號：橋涵樁號：橋涵名稱：墩臺編號：基底平面尺寸（m）基底標高（m）基底土質基底承載能力基底表面情況設計實際設計實際設計實際基底平面位置：地基處理方法：自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-2 地基承載力檢驗表（靜力觸探法）承包單位： 合同號：監理單位： 樁號： 結構物名稱： 編 號：探頭型號 ： 探頭編號： 探頭錐底直徑d： 探頭錐底面積A： 雙橋探頭摩擦筒表面積F:探孔編號： 地基土分類： 持力層頂面標高： 設計地基承載力： 日期： 觸探深度（m）比貫入阻力ps(單橋)探頭阻力qc(雙橋)摩擦阻力fs(雙橋)雙橋探頭q

33、c、fs換算成單橋探頭ps：psqc+6.4fs或qc（0.80.85）ps地基容許承載力（kPa）備注儀表讀數貫入阻力（kPa）儀表讀數貫入阻力（kPa）儀表讀數貫入阻力（kPa）自檢說明：監理評語：檢驗人: 年 月 日 監理: 年 月 日XX線改建工程檢表QH-3 地基承載力檢驗表（輕型動力觸探法）承包單位： 結構物名稱： 合同號：監理單位： 樁號： 編 號：探頭型號： 探頭編號： 探桿直徑： 探桿質量： 地基土分類：探孔編號： 孔口標高： 持力層頂面標高： 設計地基承載力： 日期：觸探深度（cm）觸探擊數N10(擊/30cm)輕型觸探容許承載力（kPa）觸探位置平面圖自檢說明監理評語0-

34、30 30-6060-9090-120120-150150-180180-210210-240240-270270-300300-330330-360360-390操作要點：1、先用輕便鉆頭鉆至試驗土層標高，然后對土層連續觸探；2、試驗時穿心錘自由落距50cm，將觸探桿打入土層，記下每打入30 cm的錘擊數，即為N10；3、適于貫入深度小于4m的土層。檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-4 地基承載力檢驗表（中型動力觸探法）承包單位： 合同號：監理單位： 樁號： 結構物名稱： 編 號：探頭型號： 探頭編號： 探桿直徑： 探桿質量： 地基土分類：探孔編號： 孔口標高：

35、 持力層頂面標高： 設計地基承載力： 日期：觸探深度S/cm一陣擊錘擊數K一陣擊貫入量H/cmN28=10K/H(擊/10cm)探桿長度/m探桿長度修正系數N28=N28擊/10cm中型觸探容許承載力/kPa觸探位置平面圖自檢說明監理評語 操作要點：1、每一觸探應連續貫入，不中斷直至預定深度；2、試驗時穿心錘自由落距80cm，對一般粘性土可貫入20-30cm為一陣擊，對軟土每3-5cm為一陣擊；3、如連續貫入深度大于4m時，可分段進行，每段不超過4m（起始0.3-0.5m數值不計）。4、當探桿長度大于1m時，錘擊數應進行修正。檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-5

36、地基承載力檢驗表（重型和超重型動力觸探法）承包單位： 合同號：監理單位： 樁號： 結構物名稱： 編 號：探頭型號： 探頭編號： 探桿直徑： 探桿質量： 地基土分類：探孔編號： 孔口標高： 持力層頂面標高： 設計地基承載力： 日期：觸探深度S/cm一陣擊錘擊數K一陣擊貫入量H/cmN63.5（或N120）10K/H(擊/10cm)N63.53N120-0.5(擊/10cm)探桿長度/m探桿長度修正系數N63.5=N63.5(擊/10cm)重型觸探容許承載力/kPa自檢說明監理評語 操作要點：1、每一觸探應連續貫入，不中斷直至預定深度；2、試驗時重型貫入穿心錘自由落距76cm，超重型貫入自由落距為

37、100cm，一般5擊為一陣擊，對軟土每3-5cm為一陣擊；3、當探桿長度大于2m時，錘擊數應進行修正。檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-6 地基承載力檢驗表（標準貫入試驗法）承包單位： 合同號：監理單位： 樁號： 結構物名稱： 編 號：觸探深度S/cm觸探擊數NSPT(擊/30cm)探桿長度/m探桿長度修正系數NSPT NSPT標準貫入試驗地基容許承載力/kPa自檢說明監理評語 0-30 30-60 60-90 90-120 120-150 150-180 180-210 210-240 240-270 270-300300-330330-360操作要點：1、標準

38、貫入試驗應先采用鉆具鉆至試驗土層標高以上15cm處，以避免下層土受到擾動，清除孔底虛土、殘土，清孔后丈量其深度；2、試驗時貫入穿心錘自由落距76cm，先將貫入器徑直打入土層15cm，不計錘擊數，以后每貫入土層30cm，記錄其錘擊數，即為實測標準貫入擊數NSPT；3、當探桿長度大于3m時，錘擊數應進行修正。4、當土層比較密實時，貫入30cm的錘擊數超過50擊時，可選擇小于30cm時的錘擊數按式NSPT30n/s換算成貫入30cm時的貫入量。檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-7 基礎墊層回填檢驗表承包單位： 合同號：二監理單位： 結構物名稱及樁號： 編 號：墊層材料墊

39、層長度(m) 墊層寬度(m)墊層底面高程(m)墊層頂面高程(m)標 準干密度實 測密 實 度外觀質量設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-8 砌體基礎、墩、臺身、側墻檢驗表承包單位: 砌筑材料： 合同號:監理單位: 結構物名及樁號: 編 號:構件名稱及樁號斷面尺寸(cm)表面平整度(mm)高程(m)垂直度或坡度（%）砂漿強度(MPa)軸線偏位(mm)砌縫寬度(mm)長寬頂面 底面設計實際設計實際123設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際錯縫砌縫自檢說明:監理評語:檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日X

40、X線改建工程檢表QH-9 涵管預制檢驗表承包單位： 合同號：二監理單位： 編 號：管節編號混凝土強度（MPa）內徑（mm）壁厚（mm）長度（mm）備 注設 計實 測設 計實 測設 計實 測設 計實 測自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-10 圓管涵管座及涵管安裝檢驗表承包單位： 合同號：二監理單位： 樁號： 編 號：管座砼或砌筑砂漿強度（MPa）管軸線偏位（mm）基礎底面高程(m)基礎寬度（cm）基礎厚度（cm）管座肩寬(cm)管座肩高（cm）抹帶寬度(mm)抹帶厚度(mm)設計實際允許偏差實際設計實測設計實測設計實測設計實測設計實測設計實測設計

41、實測自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-11 箱 涵 檢 驗 表承包單位： 合同號：監理單位： 樁號： 編 號：混凝土強度（MPa）箱涵高度（m）箱涵寬度（m）底板厚度（cm）頂板厚度（cm）側墻厚度（cm）沉降縫寬度（mm）平整度（mm）設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-12 拱 涵 檢 驗 表承包單位： 材料名稱： 合同號：監理單位： 樁號： 編 號：混凝土或砂漿強度（MPa）涵臺頂面高程（m）拱圈厚度（cm）內弧線偏離設計弧線（mm）沉

42、降縫寬度（mm）砌縫寬度（mm）拱腳處拱頂左右1/4處拱頂設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-13 模板檢驗表承包單位： 合同號：二監理單位： 構件名稱： 編 號：構件編號相鄰兩板表面高差（mm）表面平整度（mm）軸線偏位（mm）垂直度或坡度（%）模 內 尺 寸側向彎曲（mm）預埋件位置偏差（mm）預留孔位置偏差（mm）長（m）寬或直徑（cm）高（cm）設計實際設計實際設計實際自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-14 鋼筋工程檢驗表承包單位：

43、樁號： 合同號：監理單位： 構件名稱： 編 號：構件編號兩排以上受力筋的排距（mm）同一排受力鋼筋間距（mm）箍筋、橫向水平鋼筋、螺旋筋間距（mm）主筋或骨架長度（m）骨架寬度、或直徑（mm）骨架高度（mm）保護層厚度（mm）焊接預埋件(mm)鋼筋彎起點位置偏差（mm）設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際中心位置偏差水平高差自檢說明:監理評語:檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-15 砼 檢 驗 表承包單位： 樁號： 合同號：二監理單位： 結構物名稱： 編 號：構件名稱及編 號檢測時間 材料含水率（）坍落度（cm）拌和站每立方米砼中各項材料用量（

44、kg）砂碎石1 碎石2碎石3設計拌和站澆筑前水泥摻和料砂碎石1碎石2碎石3水外加劑砼設計配合比（材料用量）水：水泥：摻和料：砂：碎石1：碎石2：碎石3：外加劑水灰（膠）比外加劑種類及其用量砼運輸設備砼輸送泵送吊斗吊裝自檢說明：監理評語： 檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-16 砼及鋼筋砼預制件檢驗表承包單位： 樁號： 合同號：監理單位： 結構物名： 編 號：構件名稱及編號砼強度（MPa）長（m）底寬（cm）頂寬（cm）高（cm）梁肋厚度（cm）頂（底）板厚/cm預埋件位置偏差（mm）平整度（mm）設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際自檢說明：監

45、理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-17 蓋板涵安裝檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 樁號： 編 號：蓋板編號支承面高程（m）支承面平整度（mm）支承面中心偏位（mm）相鄰板最大高差（mm）板縫填充情況設計實際允許偏差實際允許偏差實際自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日 XX線改建工程檢表QH-18 鉆（挖）孔樁鋼筋工程檢驗表承包單位: 結構物名稱： 合同號:監理單位: 樁號: 編 號:基樁編號主筋數量(根)主筋直徑(mm)主筋間距(mm)箍筋間距(mm)骨架長度(mm)骨架外徑(mm)主筋焊接長度(mm)保護層厚度(mm)設計實

46、際設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際自檢說明：監理評語檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-19 鉆孔樁鉆孔記錄表承包單位： 合同號：監理單位： 結構物名稱： 編 號：樁號樁基編號鉆機型號鉆頭直徑（cm）鉆孔起始時間原地面標高（m）護筒直徑（cm）護筒頂標高（m）護筒長度（cm）鉆孔終止時間設計樁徑（cm）設計樁底標高（m）設計樁頂標高（m）鉆孔底標高（m）泥漿配比交接班時間本班進尺（m）總進尺（m）地質情況描述鉆頭型式泥漿指標事故情況及處理方法現場負責人 日 時 分粘度：日 時 分比重：含砂率：日 時 分日 時 分日 時 分日 時 分日 時 分

47、日 時 分日 時 分日 時 分日 時 分自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-20 鉆孔樁灌注砼前檢驗表承包單位： 樁號： 合同號：監理單位： 橋名： 編 號：墩臺編號：鉆孔編號：孔徑（mm）設計：孔的中心位置：設計：X Y實際：X Y地質情況：實際：鉆孔傾斜度（mm）孔深（m）設計：實際：沉淀厚度（mm）鋼筋骨架底面高程（m）設計：實際：鋼筋骨架頂面高程（m）設計：實際：清孔后泥漿指標自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-21 鉆孔樁砼灌注記錄表承包單位： 樁號： 合同號：監理單位： 橋名： 編 號：

48、墩臺編號樁設計直徑（m）設計樁底標高（m）設計樁頂標高（m）樁編號護筒頂標高（m）鋼筋骨架底標高（m） 計算砼澆筑方量（m3）砼等級灌注前孔底標高（m）設計坍落度（cm）實灌砼方數（m3）時間砼頂面到護筒頂高度（m）導管長度（m）埋管深度（m）導管拆除數量實際砼數量備 注節數長度（m）數量（m3）累計數量（m3）沉淀厚（mm）實測坍落度（cm）鋼筋骨架固定方式自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-22 人工挖孔樁挖孔記錄表承包單位： 樁號： 合同號：監理單位： 橋號： 編 號：墩臺編號孔號設計樁徑（m）設計樁頂標高（m）柱底標高（m）設計樁長（m）

49、設計孔口標高（m）實際實際孔深（m）時間挖孔深度（m）總深度（m）地質情況護壁情況（高程、長度、厚度）挖掘方法孔徑（m）備注日 時 日 時開挖巖性描述：日 時 日 時日 時 日 時日 時 日 時日 時 日 時日 時 日 時護壁形式：日 時 日 時日 時 日 時日 時 日 時自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-23 挖孔樁灌注砼前檢驗表承包單位： 樁號： 合同號：監理單位： 橋名： 編 號：墩臺編號樁基編號孔徑（mm）設計設計孔中心位置X Y實際孔中心位置X Y地質情況：成孔形狀圖：實際傾斜度（mm）孔深（m）設計實際鋼筋骨架底面高程（m）設計實際

50、鋼筋骨架頂面高程（m）設計實際孔底情況自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-24 挖孔樁砼灌注記錄表承包單位： 合同號：監理單位： 樁號： 橋名： 編 號： 墩臺編號樁設計直徑（m）設計樁底標高（m）設計樁頂標高（m）樁編號孔口標高（m）鋼筋骨架底標高（m）計算砼澆筑方量（m3）砼等級灌注前孔底標高（m）設計坍落度（cm）實灌砼方量（m3）時間灌前孔深（m）導管長度（m）埋管深度（m）導管拆除數量盤數數量（m3）累計數量（m3）備注節數長度（m）實測坍落度（cm）鋼筋骨架固定方式自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建

51、工程檢表QH-25 基樁成樁檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 橋名： 編 號：基樁編號坐 標樁頂標高（m）樁頭砼外觀質量X（m）Y（m）設計實測偏差（mm）設計實測偏差（mm）設計實測偏差（mm）自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-26 鉆（挖）孔樁無破損檢驗結果匯總表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：橋涵名稱（樁號）基樁編號檢測方法檢測日期檢測結果檢測報告編號檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-27 鋼筋網檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 結構物名稱： 編 號：網片編號鋼筋直徑（mm）鋼筋網長度（m）鋼

52、筋網寬度（m）對角線差（mm）網眼尺寸（mm）應用結構部位設計實際設計實際設計實際自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-28 預應力鋼筋冷拉記錄表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：冷拉日期鋼筋編號鋼筋規格鋼筋長度（m）（不包括螺絲桿長）冷拉控制拉力（t）冷拉時溫度（）時 效冷拉前冷拉后彈性回縮后方法溫度（）時間（h）檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-29 砼及鋼筋砼結構部件檢驗表承包單位： 樁號： 合同號：二監理單位： 結構物名稱： 編 號：名稱及編號砼強度（MPa）斷面尺寸（m）頂面高程（m）預埋件或墊石預留位

53、置（m）大面積平整度（mm）相鄰柱間距或節段間錯臺（m）軸線偏位（mm）豎直度或斜度（%）長（直徑）寬（高）設計實際設 計實 際設 計實 際設 計實 際設 計實 際豎橫設 計實 際自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-30 預應力鋼絞線預留孔道間距檢驗表承包單位： 結構物名： 合同號：監理單位： 構件名： 編 號： 檢測點號預留孔道號管道起點（0點）管道1/4處管道1/2處管道3/4處管道終點理論值（mm）實測值（mm）理論值（mm）實測值（mm）理論值（mm） 實測值（mm）理論值（mm）實測值（mm）理論值（mm）實測值（mm） 同排上下排自檢

54、說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-31 預應力管道坐標檢驗表承包單位： 結構物名稱： 合同號：監理單位： 構件名稱及編號： 編 號：管道編號 彎曲段編號管道起彎點（0點）管道1/2處管道終彎點X（mm）Y（mm）Z（mm）X（mm）Y（mm）Z（mm）X（mm）Y（mm）Z（mm）設計實測設計實測設計實測設計實測設計實測設計實測設計實測設計實測設計實測自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-32 千斤頂施加預應力記錄表承包單位： 結構物名稱: 合同號：監理單位： 樁號： 編 號：構件名稱及編號砼澆注和張拉

55、日期張拉時溫度（）預應力鋼束編號示意圖設計砼強度（MPa）鋼材規格和每束根數張拉千斤頂編號張拉時砼強度（MPa）理論伸長值（mm）張拉油壓表編號束號每束鋼材長度（m）初張 %K %K%K%K %K實際總伸長值（mm）實際伸長值與理論伸長值的差值（mm）油表讀數（MPa）伸長值（mm）油表讀數（MPa）伸長值（mm）油表讀數（MPa）伸長值（mm）油表讀數（MPa）伸長值（mm）油表讀數（MPa）伸長值（mm）自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-33 預應力鋼筋、鋼絲、鋼絞線張拉檢驗表承包單位： 結構物名： 合同號：監理單位： 構件名稱及編號： 編

56、 號：張拉筋編號應力值伸長值（mm）(L1-L2)/L1（%）先 張 法后 張 法同一構件內斷絲率（）鐓頭鋼絲同束長度相對差（mm）預應力筋中心偏差（mm）每束斷絲滑絲數（根）每斷面斷絲滑絲率（）每束滑移總量（mm）每斷滑移總量（mm）設計實際理論L1實際L2自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-34 預應力砼構件壓漿(或真空吸漿)記錄表承包單位： 結構物名稱： 合同號：監理單位： 構件名稱及編號： 編 號：孔道編號孔道清洗方式壓漿方式真空度(MPa)壓漿壓力(MPa)壓漿方向通過情況冒漿情況穩壓時間(min)起止時間水泥品種及等級水灰比壓漿順序圖

57、摻塑化劑量氣溫水泥漿稠度 水溫全梁水泥（壓漿）用量壓漿溫度泌水率（）膨脹率（）自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-35 預應力砼構件檢驗表承包單位： 結構物名稱： 合同號：二監理單位：山東省圣地監理公路工程咨詢中心 構件名稱： 編 號：構件編號預埋件位置偏差（mm）長（m）寬（m）高（m）梁肋厚度（m）梁體砼標號（MPa）孔道壓漿標號（MPa）外觀質量設計實際設計實際設計實際設計實際自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-36 支座墊石檢驗表承包單位： 構造物名稱： 合同號：監理單位： 編 號：墊石編號

58、砼強度（MPa）軸線偏位（mm）墊石長度 （mm）墊石寬度 （mm）墊石中心及四角高程（m）預埋件位置偏差（mm）設計實際設計實際設計實際設計實際墊石中心墊石中心角1 角2角3角4自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-37 支座安裝質量檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 橋梁名稱： 編 號：支座編號支座高程(m)支座四角高差（mm）支座中心與主梁中線偏位（mm）支座順橋向偏位（mm）承壓力5000kn承壓力5000kn設計實測規定值實測規定值實測允許偏差實測規定值實測質量要求：支座安裝前應對產品質量進行檢驗，如不合要求，不得安裝使用；板式支座下設

59、置的支座墊石砼強度應符合設計要求，其表面要平整密實；安裝支座前蓋梁、墊石等應清掃干凈；盆式支座預埋的鋼墊板必須埋置密實，墊板與支座間應平整密貼。自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-38 梁、板安裝檢驗表承包單位： 結構物名稱： 合同號：監理單位： 樁號： 編 號：梁板編號支座中心偏 位（mm）支座中心高 程 （m）相鄰板縫 寬（mm）相鄰板高 差（mm）傾斜度（）頂面縱向高程（m）123自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-39 現場澆筑梁（板）檢驗表承包單位： 構造物名稱： 合同號：監理單位： 梁板

60、編號： 編 號：檢驗位置斷面尺寸（m）厚度（mm）橫坡度（）頂面高程（m）平整度（mm）軸線偏位（mm）梁長（m）砼強度（MPa）高度底寬頂寬底板頂板腹（肋）板設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際設計設計實際實際自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-40 鋼筋混凝土護欄檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 構造物名稱： 編 號：樁 號砼強度（MPa）平面偏位（mm）豎直度（mm）護欄高度（mm）護欄底寬（mm）預埋件位置偏差（mm）設計實測設 計實 測設 計實 測縱向橫向左右左右左右左右左右自檢說明：監理評語：檢驗人：

61、年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-41 橋面防水層檢驗表承包單位： 構造物名稱： 合同號：監理單位： 防水層名稱： 編 號：樁號防水涂膜厚度（mm）粘結強度（MPa）抗剪強度（MPa）剝離強度（MPa）防水材料用量（kg）（按施工段落計算）下承層外觀防水層外觀設計實際設計實際設計實際設計實際設計用量實際用量自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-42 橋面鋪裝檢驗表承包單位： 構造物名稱： 合同號：監理單位： 鋪裝類型： 編 號：樁號砼強度（MPa）壓實度（）鋪裝厚度（mm）平整度（mm）橫坡度（）抗滑構造深度（mm）泄水孔與相鄰

62、路面高差（mm）設計實際設計實際設計實際設計實際設計實際左右左右左右左右左右左右自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-43 橋梁伸縮縫砼澆筑前檢驗表承包單位： 結構物名稱： 合同號：監理單位： 伸縮縫編號及樁號： 編 號： 序 號 項 目設計值或允許偏差檢測值外觀鑒定123451開槽寬度（cm） 開槽后砼表面鑿毛情況2開槽深度（cm） 鋼筋焊接有無焊渣3錨固筋間距（cm）25砼澆筑前間隙填塞隔離情況4異型鋼與橋面高差（mm）-1，05預留縫隙寬度（mm）伸縮縫型號自檢說明： 監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-

63、44 橋梁伸縮縫安裝檢驗表承包單位： 結構物名稱： 氣 溫： 合同號：監理單位： 伸縮縫編號及樁號： 伸縮縫型號： 編 號： 序 號檢 驗 項 目設計值或允許偏差檢測值 12345671伸縮縫長度（cm） 2縫隙寬度（mm） 3與橋面高差（mm）24橫向平整度（mm）用3m直尺，不大于3mm5縱坡（）0.3%自檢說明：監理評語檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-45 橋面人行道鋪設質量檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 橋梁名稱： 編 號：樁號人行道邊緣平面偏位(mm)縱向高程(m)接縫兩側高差(mm)橫坡（%）平整度(mm)允許偏差實際設計實際設計實際設計實際設

64、計實際自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-46 橋梁總體檢驗表承包單位： 橋梁名稱： 幅 合同號：監理單位： 樁號： 編 號：序號檢查項目設計值或允許偏差檢測值123456781橋面中線偏位（mm）202車行道寬度（m）103人行道寬度（m）104橋梁長度（m）+300，-1005引道中心線與橋梁中心線銜接偏差（mm）206橋頭高程銜接（m）3自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-47 懸臂澆筑梁段檢驗表承包單位： 橋梁名稱： 合同號：監理單位： 梁段編號： 編號：砼強度(MPa)軸線偏位（mm）頂面

65、高程（m）高度（m）頂板尺寸（mm）底板尺寸（mm）腹（肋）板厚度（mm）橫坡度（）腹板平整度（mm）寬度厚度寬度厚度設計實際設計實測設計實測設計實際設計實測設計實測設計實測設計實測自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-48 懸臂拼裝砼梁檢驗表承包單位： 橋梁名稱： 合同號：監理單位： 梁段編號： 編 號： 濕接頭砼強度（MPa）軸線偏位（mm）頂面高程（m）相鄰節段高差（mm）合攏后同跨對稱點高程（m）高程差（mm）外觀評價設計實際設計實測設計實測自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表QH-49 欄桿安裝質

66、量檢驗表承包單位: 合同號:監理單位: 結構物名: 編 號:樁號欄桿平面偏位(mm)扶手高度(mm)柱頂高差(mm)接縫兩側扶手高差(mm)豎桿或柱豎直度(mm)設計實際自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日六、 安全設施、環保類XX線改建工程檢表AH-1 標志制作檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：標志編號標志板外形尺寸（mm）標志底板厚度（mm）標志漢字、數字、拉丁字的字體標志漢字、數字、拉丁字的尺寸（mm）反光膜等級反光膜逆反射系數金屬構件鍍鋅層厚度（m）設計實測設計實 測設 計實際設 計實 測設 計實際設 計實測設計實 測自檢說明：監理評語：檢驗人： 年

67、 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表AH-2 標志安裝檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：位置（樁號）左側或右側立柱豎直度（mm/m）標志板下沿至路面凈空高度（mm）標志板內緣距路肩邊線距離（mm）基礎尺寸（mm）基礎砼強度（MPa）允許偏差實 測 設 計實 測設 計實 測設 計實 測設 計實 測自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表AH-3 路面標線檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：樁 號位置標線線段長度（mm）標線厚度（mm）標線寬度（mm）標線縱向間距（mm）橫向偏位（mm）標線剝落面積百分率（）反光標線逆反射系數設

68、計實測設 計實 測設 計實 測設計實測設計實 測規定值實 測自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表AH-4 突起路標檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：樁 號安裝角度（）縱向間距（mm）損壞及脫落個數百分數（）橫向偏位（mm）承受壓力（kN）光度性能規定值實測設計實測規定值實測規定值實測自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表AH-5 波形梁鋼護欄安裝檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：樁 號位 置波形板金屬厚度（mm）立柱壁厚（mm）鍍層厚度（mm）立柱中距(mm)立柱豎直度(mm/m)立柱埋入

69、深度（mm）護欄順直度(mm/m)橫梁中心高度（mm）立柱外緣距路肩線距離（mm）設計實測設計實測設計實際設計實測允許偏差實測設計實測允許偏差實測設計實測設計實測自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表AH-6 鋼筋混凝土護欄檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：樁 號砼強度（MPa）基礎厚度（mm）基礎平整度（mm）軸線偏位（mm）直順度偏差（mm）斷面尺寸（mm）設 計實 測設計實測設計實測底寬頂寬高度底寬頂寬高度左右左右左右左右右自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表AH-7 輪廓標檢驗表承包單位： 合

70、同號：監理單位： 編 號：樁 號位 置柱式輪廓標尺寸（mm）反射器中心高度（mm）反射器外形尺寸（mm）安裝角度（）光度性能 設計實測設 計實 測設計實 測設 計實 測自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表AH-8 防眩設施檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：樁 號安裝高度（mm）鍍層厚度（m）防眩板寬度（mm）順直度（mm/m）豎直度（mm/m）板條設置間距（mm）設計實測設計實測設計實測允許偏差實測允許偏差實測設計實測自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表AH-9 隔離柵檢驗表承包單位： 合同號：監理

71、單位： 編 號： 樁 號左側或右側高度（mm）鍍層厚度（m）網面平整度（mm）立柱中距（mm）立柱埋深（mm）砼強度（MPa）立柱豎直度（mm/m）設計實測設計實測設 計實 測設計實 測設 計實 測設 計實 測自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表AH-10 砌塊體聲屏障檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：樁 號降噪效果與路肩邊線位置偏移（mm）墻體高程（m）墻體豎直度（mmm）墻體厚度（mm）順直度（mm10m）水平灰縫平直度（mm）表面平整度（mm）設計實測設計實測設計實測自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改

72、建工程檢表AH-11 金屬結構聲屏障檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：樁 號降噪效果與路肩邊線位置偏移（mm）頂面高程（m）金屬立柱中距（mm）金屬立柱豎直度（mmm）鍍（涂）層厚度（m）屏體厚度（mm）屏體寬度、高度（mm）設計實測設計實際設計實測設計實測設計實測設計實測自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表AH-12 中央分隔帶綠化檢驗表承包單位： 樁號： 合同號：監理單位： 品種： 編 號：樁 號苗木規格（cm）(地經*冠幅*高度)數量（棵）種植穴規格（cm*cm*cm）土層厚度（mm）苗木間距（mm）苗木成活率（）設計實測設計實測規定

73、值實測規定值實測設計實測自檢說明監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表AH-13 路側綠化檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：樁 號苗木規格數量（棵）種植穴規格（cm*cm*cm）土層厚度（mm）苗木間距（mm）苗木成活率（）草坪覆蓋率（）其他地被植物發芽率（）設計實測設計實測規定值實測規定值實測設計實測自檢說明監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表AH-14 互通立交區綠化檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 互通立交名稱： 編 號：樁 號苗木規格數量（棵）種植穴規格（cm*cm*cm）土層厚度（mm）苗木間距（mm）地形

74、標高（mm）苗木成活率（）草坪覆蓋率（） 設計實測設計實測規定值實測規定值實測設計實測自檢說明監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表AH-15 養護管理區、服務區綠化檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 管理區或服務區名稱： 編 號：苗木規格數量（棵）苗木間距（mm）種植穴規格（cm*cm*cm）土層厚度（mm）綠化附屬設施地形標高（mm）苗木成活率（）草坪覆蓋率（） 設計實測設計實測設計實測規定值實測規定值實測設計實測自檢說明監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表AH-16 取、棄土場綠化檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 取、棄

75、土場名稱： 編 號：苗木規格數量（棵）苗木成活率（）草坪覆蓋率（）設計實測設計實測自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日XX線改建工程檢表AH-17 綠化樹坑規格及土壤改良劑用量檢驗表承包單位： 施工位置： 合同號：監理單位： 編 號： 項目取樣號樹種名樹坑規格（cm）有機肥（kg）化肥（g）保水劑（g）酸度改良劑（g）直徑深自檢說明：監理評語：檢驗人： 年 月 日 監理： 年 月 日七、評表類XX線改建工程評表PB-1 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱：土方路基（上路床） 所屬分部工程名稱：路基土石方工程 所屬建設項目： 工程部位： 施工單位： 監

76、理單位：基本要求實測項目項次檢 查 項 目規 定 值 或 允 許 偏 差實測值或實測偏差值質 量 評 定12345678910平均、代表值合格率（%）權值得分1壓 實 度（%）32彎 沉（0.01mm）不大于設計計算值33縱斷高程（mm）24中線偏位（mm）25寬 度（m）不小于設計值26平 整 度（mm）27橫 坡（%）18邊 坡不陡于設計值1分項工程得分16外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 分項工程評分： 質量等級：檢驗負責人： 檢測： 記錄： 復核： 年 月 日XX線改建工程評表PB-2 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱：石方路基（上路床） 所屬

77、分部工程名稱：路基土石方工程 所屬建設項目： 工程部位： 施工單位： 監理單位：（樁號、墩臺號、孔號）基本要求實測項目項次檢 查 項 目規 定 值 或 允 許 偏 差實測值或實測偏差值質 量 評 定12345678910平均、代表值合格率（%）權值得分1壓 實 32縱斷高程（mm）23中線偏位（mm）24寬 度（m）不小于設計值25平 整 度（mm）26橫 坡（%）17邊 坡不陡于設計值1分項工程得分13外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 分項工程評分： 質量等級：檢驗負責人： 檢測： 記錄： 復核： 年 月 日XX線改建工程評表PB-3 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評

78、定 表分項工程名稱：管道預制 所屬分部工程名稱：排水工程 所屬建設項目： 工程部位： 施工單位： 監理單位：（樁號、墩臺號、孔號）基本要求實測項目項次檢 查 項 目規 定 值 或 允 許 偏 差實測值或實測偏差值質 量 評 定12345678910平均、代表值合格率（%）權值得分1混凝土強度（Mpa）在合格范圍內32內徑（mm）不小于設計23壁厚（mm）不小于壁厚-324順直度矢度不大于0.2管節長15長度（mm）+5，-01分項工程得分9外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 分項工程評分： 質量等級：檢驗負責人： 檢測： 記錄： 復核： 年 月 日XX線改建工程評表PB-4 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱：管道基礎及管節安裝 所屬分部工程名稱：排水工程 所屬建設項目： 工程部位： 施工單位： 監理單位：（樁號、墩臺號、孔號）基本要