道 路 施 工 審 批 表 編號：申請單位(蓋章)單位地址聯系人聯系電話施工地點路，自 至 止人行道長 米，溝槽寬 米，合計 平方米車行道長 米，溝槽寬 米，合計 平方米施工日期年 月 日 時至 年 月 日 時施工單位現場負責人渣土處理單位道路修復單位施工范圍示意圖交警支隊審批意見承辦人初審意見: 年 月 日科、支隊審批意見 年 月 日
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