1、附表 電力建設施工企業職工傷亡事故月（年）報表 年 月 表號：填報單位（章）平均人數 制表：XX傷亡事故件數（件）傷 亡 人 數（人）直接經濟損失（元）受傷害人損失工作日總數（元）死亡率（）重傷率（）累計死亡率（）累計重傷 率（）總計重大傷亡事故死亡事故重傷事故輕傷事故總計死亡重傷輕傷其中：分包單位人員其中：非本企業人員死亡重傷死亡重傷輕傷1234567891011121314151617181920 事故原因分析 事故 類別分析事故件數傷亡合計（人）技術和設計上有缺陷設備、設施工具、附件有缺陷安全設施缺少或缺陷生產場地環境不良個人防護用品缺少或有缺陷沒有安全操作規程或不健全違反操作規程或勞動
2、紀律勞動組織不合理對現場工作缺乏檢查或指揮錯誤教育培訓不夠、缺乏安全操作知識其他死亡重傷死亡重傷死亡重傷死亡重傷死亡重傷死亡重傷死亡重傷死亡重傷死亡重傷死亡重傷死亡重傷死亡重傷事故類別序號總計1物體打擊2提升、車輛傷害3機械傷害4起重傷害5觸電6淹溺7灼燙8火災9高處墜落10坍塌11放炮12火藥爆炸13其它爆炸14中毒和窒息15其他傷害16單位負責人簽章： 處（科）負責人簽章 制表人簽章： 報出日期： 年 月 日注：本表（）為施工企業的主管上級匯總上報各企業事故情況使用。附表2 電力建設工程職工傷亡事故月（年）報表年 月 表號：表填報單位（章） 制表：XX 傷亡人數（人）施工企業名稱總計死亡重
3、傷輕傷其中：分包單位人員 其中：非本企業人員直接經濟損失（元）受傷害人損失工作日總數（工日）死亡率（）重傷率（）累計死亡率（）累計重傷率（）死亡重傷死亡重傷輕傷單位負責人簽章： 處（科）負責人簽章 制表人簽章： 報出日期： 年 月 日注：本表（）為施工企業的主管上級匯總上報各企業事故情況使用。附表 電力建設工程職工傷亡事故月（年）報表年 月填報單位（章）： 工程名稱及規模 累計工程死亡人，重傷人 表號：表工程施工平均總人數 工程死亡率 累計工程死亡率 制表：XX每件傷亡事故情況事故發生時間事故發生地點事故嚴重級別（重大傷亡、死亡、重傷）總計傷亡人數事故類別主要原因分析直接經濟損失（元）死亡重傷
4、施工單位名稱123456789單位負責人簽章： 處（科）負責人簽章 制表人簽章： 報出日期： 年 月 日注：本表（）為工程項目法人單位使用。附表 電力建設工程職工傷亡事故月（年）報表年 月 表號：表填報單位（章） 制表：XX傷亡事故 情況工程名稱及其規模傷亡事故件數（件）傷 亡 人 數 （人）直接經濟損失（元）工程死亡率（）累計工程死亡率（）總計重大傷亡事故死亡事故重傷事故總計死亡重傷其中；電力施工企業人員其中：電務施工企業分包位其中：非電力施工企業死亡重傷死亡重傷死亡重傷12345678910111213141516單位負責人簽章： 處（科）負責人簽章 制表人簽章： 報出日期： 年 月 日注
5、：本表（）為工程項目法人單位主管上級匯總上報各工程事故情況使用。附表 電力建設施工企業大型起重機械事故（年）報表年 月 表號：表填報單位（章）： 制表：XX序號機械名稱型 號最大起重量（t）事故中機械所處狀態事故等級分類傷亡人數事故現場名稱空駛運行安裝拆卸轉運修理一般重大特大輕傷重傷死亡12345678910111213141516171234事故簡況單位負責人簽章： 處（科）負責人簽章 制表人簽章： 報出日期： 年 月 日注：、大型起重機根據大型起重機安全管理規定系指t及以上的各類起重機； 、此表（）為電力公司上報XX使用。 、無事故上報空白表。附表 電力建設施工企業機械事故月（年）報表年
6、月 表號：表填報單位（章）： 制表：XX序號機械名稱型 號事故中機械所處狀態事故等級分類傷亡人數事故發生時間、地點空駛運行安裝拆卸轉運修理一般重大特大輕傷重傷死亡123456789101112131415161234事故簡況:單位負責人簽章： 處（科）負責人簽章 制表人簽章： 報出日期： 年 月 日 注：、本表（）為施工企業上報隸屬電力公司使用。 、當月（年）無事故應上報空白表。附表 電力建設施工企業車輛交通事故月（年）報表年 月 表號：表填報單位（章）： 制表：XX事故件數（件）傷 亡 人 數（人）直接經濟損失（元）所負責任（全部、主要、同等、次要總計特大事故重大事故一般事故輕微事故總計死亡
7、重傷輕傷總計車輛損失人員傷亡賠償特大事故重大事故一般事故輕微事故12345678910111213141516事故簡況：單位負責人簽章： 科室負責人簽章 制表人簽章： 報出日期： 年 月 日 注：、本表（）為企業上報隸屬電力公司使用。 、不論有無事故本表都應在次月按時報出。附表 電力建設工程項目（工企業）火災事故報表 表號：表填報單位（蓋章）： 制表：XX起火時間：年月日時分 起火地點：責任單位名稱： 責任人姓名、職務：起火原因分析：是否投保 是 否 承保公司總計損失：萬元 人員傷亡：死亡重傷輕傷房屋構筑物序號構筑物名稱燒損面積（）建造面積（元）已使用時間（年）重置或修復費（元）折舊年限（年）
8、燒損率（）公安消防機構核定損失（元）備 注12345公安消防機構核定損失小計 萬元設備等其它財產序號名 稱數 量購進時價格（元）已使用時間（年）折舊年限（元）燒損率（年）重置價值（元）公安消防機構核定損失（元）備 注12345公安消防機構核定損失小計 萬元文物建筑序號名稱燒損面積（）重置或修復費（元）值值燒損率（）公安消防機構核定損失（元）備 注12公安消防機構核定損失小計 萬元單位負責人： 處（科）負責人: 填報人： 填報： 年 月 日注；、本表（）為施工企業或項目法人上報隸屬電力以司使用。 、本表為發生火災事故時上報，無火災事故不報。 、照公安部火災直接財產損失統計方法填報。 、文字表述另加附頁。
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