1、安全施工措施資料審核表 NO：建設單位工程名稱聯系人聯系電話施工單位工程土址聯系人聯系電話序號審核內容資料情況單項評價1施工單位資質等級證書等級： 發證時間： 范圍：年審時間： 2中標通知書中標時間： 結構層次： 項目經理：總造價（萬元）： 面積：3施工合同監理合同施：甲方代表： 乙方代表： 見證方印： 簽訂時間：監：甲方代表： 乙方代表：見證方印： 簽訂時間：4意外保險單費用： 等級： 培訓證書號：保期： 年 月 日- 年 月 日5項目經理、安全員證書項目經理： 等級： 培訓證書號：安全員： 培訓證書號：6甲、 乙雙方各級管理人員安全生產責任制甲方責任：條例第3、4、6-11條乙方責任：條例
2、第3、4、5及第四章7甲、 乙雙方安全管理協議書明確各自管理的范圍，要求：安全無事故、安全達標和文明工地等級、獎與罰的情況序號審核內容資料情況單項評價8雙方安全機構及人員名單甲方機構、人員監理方機構人員乙方機構、人員9施工現場相關資料地下、地上各種管線、氣象水文、地下工程等資料及有關圖紙，如缺項應附說明。10現場平面布置圖按比例將圖墻外10m之內及現場內生活、辦公區域施工區隔離措施繪制成圖，建筑工程五牌一圖及安全標志牌。11安全施工措施費用協議按省定額測算或按總造價：框架5%以上，磚混：3%以上。12安全作業環境條件協議書圍墻外10m情況、圍墻、大門及大門內外道路硬化情況，清洗設施及排水溝、沉淀池等狀況，現場內生活、辦公區與施工區分開，道路及施工場地狀況等。13組織設計、安技措施依據：安全標準、范圍等，應全面、具體、有針對性、編制人、審批人簽字，深基坑、腳手架、模板支撐、大型設備、防護設施等應有專項方案，另外還需有事故應急求援預案。14臨時用電組織設計依據：JGJ46-88布置圖及具體計算內容，編制人、審批人。15六防安技措施現場防火、防汛、防毒、防塵、防爆、防雷等措施。綜合評價： 審核人： 年 月 日
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