表 施工升降機定期墜落試驗記錄表工程名稱XXX工程施工升降機型號試驗地點試驗時間使用單位使用登記號產權單位產權備案號施工升降機生產廠施工升降機生產日期安裝單位監理單位防墜器型號防墜器合格證編號防墜器制造廠防墜器產品編號防墜器標定單位防墜器出廠日期防墜器標定日期防墜器標定有效期限試驗內容吊籠提升高度（m）吊籠制動高度（m）試驗載荷（KN）防墜器制動后安全開關動作情況試 驗 類 別1.安裝完成2.更換新防墜安全器3.安全器裝機之日起每滿三個月時墜落試驗結果： 試驗人XXX特殊工種證號XXX試驗人XXX特殊工種證號XXX試驗人XXX特殊工種證號XXX安裝單位負責人：XXX年 X 月 X 日 產權單位負責人：XXX年 X 月 X 日項目機械管理員:XXX 年 X 月 X 日項目安全員(簽章):XXX年 X 月 X 日監理工程師(簽章)：XXX年 X 月 X 日備注:1施工升降機防墜安全器定期墜落試驗參照施工升降機齒輪錐鼓形漸進式防墜安全器（JG121-2000）標準。 2墜落試驗結果應簡述試驗過程及主要內容。
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