建筑施工安全文明工地申報表申報單位 (蓋章)工程名稱3#、4#樓工程地址建設(shè)單位監(jiān)理單位項目經(jīng)理結(jié)構(gòu)形式磚混建筑面積12067.92開工日期擬竣工日期安全報監(jiān)日期施工許可證編號資質(zhì)證書編號安全資格證書編號起重機械安裝隊伍情況隊伍名稱負責(zé)人許可證編號等 級項目名稱及分值企業(yè)自評縣市區(qū)評分市安監(jiān)站驗評安全管理(10分)8文明施工(20分)16腳 手 架(10分)9基坑支護與模板工程(10分)8“三寶”“四口”防護(10分)8施工用電(10分)8物料提升機與外用電梯(10分)塔 吊 (10分)9起重吊裝(5分)施工機具(5分)4 總計得分(100分)82.3項目經(jīng)理(簽字)縣市區(qū)安監(jiān)站意見:年 月 日年月日市安監(jiān)站審批意見: 年 月 日年月日注:此表一式三份,施工單位、縣市區(qū)安監(jiān)站、市安監(jiān)站各存一份。
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