1、附件三： 工程竣工匯總表一、綜合指標竣工表1. 主要經濟技術指標比較表（竣01表）2. 大橋（特大橋）技術指標表（竣02表）3. 工程造價、勞動力、主要材料、機械臺班匯總表（匯01表）4. 工程量清單造價匯總表（匯02表）5. 導線坐標一覽表（竣03表）6. 總里程及斷鏈樁號一覽表（竣04表）7. 水準點一覽表（竣05表）8. 征用土地一覽表（竣06表）9. 拆遷建筑物表（竣07表）10. 拆遷電力及電訊設備表（竣08表）11. 機電設備工程一覽表（竣09表）12. 監控及通訊設備一覽表（竣10表）13. 安全設備一覽表（竣11表）14. 環境保護工程（草皮、綠化）一覽表（竣12表）15. 原

2、材料試驗匯總表（匯12表）16. 工程變更匯總表（匯15表）17. 工程質量事故及其處理記錄表（竣28表）18. 隱蔽工程檢查記錄表（竣29表）二、路基工程竣工表1. 路基寬度一覽表（竣13表）2. 每公里土石方數量一覽表（竣14表）3. 路基加固工程一覽表（竣15表）4. 采空區處理及石方路基壓漿一覽表（竣16表）5. 特殊路基處理一覽表（竣17表）6. 擋土墻及防護工程一覽表（竣18表）7. 路基邊溝及截水溝加固一覽表（竣19表）8. 其它排水工程一覽表（竣20表）9. 涵洞工程一覽表（竣21表）10混凝土及砂漿抗壓強度試驗匯總表（涵洞部分）（匯03表）11路基壓實度檢驗匯總表（匯04表）

3、三、路面工程竣工表1. 路面工程數量一覽表（竣22表）2. 路面排水工程一覽表（竣23表）3. 路面平整度檢驗匯總表（匯05表）4. 路面基層（底基層）壓實度檢驗匯總表（匯06表）5. 水泥混凝土路面試驗匯總表（匯07表）6. 瀝青混凝土路面試驗匯總表（匯08表）四、橋梁工程竣工表（一）中、小橋梁工程竣工表1. 小橋橋梁（跨河）工程一覽表（竣24表）2. 小橋鉆孔樁無破損檢測匯總表（匯08表）3. 小橋預應力張拉記錄報告匯總表（匯09表）4. 小橋混凝土及砂漿抗壓強度試驗匯總表（匯03表）5. 中橋橋梁（跨河）工程一覽表（竣24表）6. 中橋鉆孔樁無破損檢測匯總表（匯08表）7. 中橋預應力張

4、拉記錄報告匯總表（匯09表）8. 中橋混凝土及砂漿抗壓強度試驗匯總表（匯03表）9. 鋼筋焊接接頭強度試驗匯總表（匯11表）（二）大橋、特大橋工程竣工表1. 大橋、特大橋橋梁（跨河）工程一覽表（竣24表）2. 大橋、特大橋橋梁鉆孔樁無破損檢測匯總表（匯8表）3. 大橋、特大橋預應力張拉記錄報告匯總表（匯9表）4. 大橋、特大橋混凝土及砂漿抗壓強度試驗匯總表（匯03表）5. 鋼筋焊接接頭強度試驗匯總表（匯11表）（五）交叉工程竣工表1. 交叉工程一覽表（竣25表）2. 混凝土及砂漿抗壓強度試驗匯總表（匯03表）3. 匝道、被交線路路基壓實度檢驗匯總表（匯04表）4. 匝道、被交線路路面基層（底基

5、層）壓實度檢驗匯總表（匯05表）5. 匝道橋、跨線橋鉆孔樁無破損檢測匯總表（匯8表）6. 匝道橋、跨線橋預應力張拉記錄報告匯總表（匯9表）7.匝道橋、跨線橋混凝土及砂漿抗壓強度試驗匯總表（匯03表）8鋼筋焊接接頭強度試驗匯總表（匯11表）六、房屋工程竣工表1. 房屋工程一覽表（竣27表）2. 基坑、基槽、管溝土方工程壓實度檢驗匯總表（匯04表）3. 地基工程壓實度檢驗匯總表（基層、墊層）（匯04表）4. 防水混凝土抗滲性試驗匯總表（匯10表）5. 鋼筋焊接接頭強度試驗匯總表（匯11表）6. 原材料試驗匯總表（匯12表）7. 電器產品材料檢查或試驗匯總表（匯13表） 8. 泵站工程一覽表（竣26

6、表）七、監理檢測匯總表1. 抽查試驗次數匯總表（匯14表）2. 路基壓實度檢驗匯總表（匯04表）3. 路面基層（底基層）壓實度檢驗匯總表（匯06表）4. 混凝土及砂漿抗壓強度試驗匯總表（構造物）（匯03表）5. 水泥混凝土路面試驗匯總表（匯07表）6. 瀝青混凝土路面試驗匯總表（匯08表）7. 防水混凝土抗滲性試驗匯總表（匯10表）8. 原材料試驗匯總表（匯12表）9. 鋼筋焊接接頭強度試驗匯總表（匯11表）主要技術經濟指標比較表 承包商： 合同號：竣01表 監理單位： 編 號：序號指標名稱單位數量與設計比較備注設計竣工增加減少1勞動力（合計工）工日2總造價萬元3平均每公里造價萬元4公路等級5

7、路線總長千米6設計交通量輛/晝夜7設計行車速度千米/小時8路基寬度米9路基平均填土高度米10征用土地市畝11路基土方Km312路基石方Km313路基平均每公里土方Km3/Km14路面寬度米15路面設計累計軸次次/車道負責人： 填表人： 年 月 日主要技術經濟指標比較表（續表一）承包商： 合同號：竣01表 監理單位： 編 號：序號指標名稱單位數量與設計比較備注設計竣工增加減少16最大縱坡%17最短坡長米18最高點標高米19最低點標高米20起點標高米21終點標高米22最小豎曲線半徑（凸）米/個23最小豎曲線半徑（凹）米/個24豎曲線占路線總長% 100%=豎曲線總長路線總長25平均每公里縱坡變更次

8、數次26平均每公里交點數個27最小平曲線半徑米/個28平曲線最小長度米29最短直線長米30最大直線長米負責人： 填表人： 年 月 日主要技術經濟指標比較表（續表二）承包商： 合同號：竣01表 監理單位： 編 號：序號指標名稱單位數量與設計比較備注設計竣工增加減少31平曲線占路線總長% 100%=平曲線總長路線總長32橋面寬度米33設計荷載34特大橋米/座35大橋米/座36中橋米/座37小橋米/座38涵洞米/道39通道米/道40分離式立交處41互通式立交處42434445負責人： 填表人： 年 月 日大橋（特大橋）技術指標表承包商： 合同號：竣02表 監理單位： 編 號：指標名稱說 明橋梁名稱中

9、心樁號孔數及跨徑總長全長（m）荷載標準橋面凈寬（m）橋下凈空（m）墩臺高度（m）結構類型基礎橋墩橋臺上部構造航道等級最大流量壓縮系數河床地質情況總造價平均每米造價注：一、獨立大（特大 ）橋竣工時填寫此表 二、墩、臺高度不等時逐個填寫負責人： 填表人： 年 月 日導線坐標一覽表承包商： 合同號：竣03表 監理單位： 編 號：序號樁號導線點號坐標距中心線距離備注XY左（m）右（m）注：樁號為導線點對應的路線里程樁號負責人： 填表人： 年 月 日總里程及斷鏈樁號一覽表承包商： 合同號：竣04表 監理單位： 編 號：總里程斷鏈樁號斷鏈樁號備注長短負責人： 填表人： 年 月 日水準點一覽表承包商： 合同

10、號：竣05表 監理單位： 編 號：序號樁號水準點號水準點高程（米）距離路中心線備注左（米）右（米）注：樁號為水準點對應的路線里程樁號負責人： 填表人： 年 月 日征用土地一覽表承包商： 合同號：竣06表 監理單位： 編 號：序號樁號占地單位用地名稱（市畝）備注水田旱地合計負責人： 填表人： 年 月 日拆遷建筑物表承包商： 合同號：竣07表 監理單位： 編 號：樁號距離路中心線何單位或何人所有磚瓦房平方米/間泥頂房平方米/間建筑物種類備注左（米）右（米）負責人： 填表人： 年 月 日拆遷電力及電訊設備表承包商： 合同號：竣08表 監理單位： 編 號：起訖樁號交叉角度（度）拆遷長度（米）所屬單位用

11、途電桿電線架電線備注種類編號根數種類編號座數種類編號總長負責人： 填表人： 年 月 日機電設備工程一覽表承包商： 合同號：竣09表 監理單位： 編 號：序號樁號機電或附件名稱機電型號數量配套附屬部件名稱數量設備所在單位制造廠家備注負責人： 填表人： 年 月 日監控及通訊設備一覽表承包商： 合同號：竣10表 監理單位： 編 號：序號樁號控制設備（主機）控制附屬設備顯示設備跟蹤設備其它附件通訊設備備注名稱數量名稱數量名稱數量名稱數量名稱數量名稱數量負責人： 填表人： 年 月 日安全設備一覽表承包商： 合同號：竣11表 監理單位： 編 號：序號施工樁號工程名稱及數量備注起迄波形護欄（m）邊界欄柵（m

12、）里程碑（塊）標志牌（塊）防撞護欄（m）負責人： 填表人： 年 月 日環境保護工程（草皮、綠化）一覽表承包商： 合同號：竣12表 監理單位： 編 號：序號樁號綠化部位綠化寬度（米）長度（米）用地面積（）類型備注左右負責人： 填表人： 年 月 日路基寬度一覽表承包商： 合同號：竣13表 監理單位： 編 號：序號施工樁號長度（m）寬度（m）備注序號施工樁號長度（m）寬度（m）備注起迄起迄注：施工路線，如采用幾種不同寬度時，可分段填列；困難特殊地段達不到規定寬度時應填上。負責人： 填表人： 年 月 日每公里土石方數量一覽表承包商： 合同號：竣14表 監理單位： 編 號：序號施工樁號長度（米）土石方數

13、量（）備注起迄合計土方石方塌方說明：1、數量指挖方加借方 2、可以以每公里或工區為地段填負責人： 填表人： 年 月 日路基加固工程一覽表承包商： 合同號：竣15表 監理單位： 編 號：序號施工樁號加固類型尺寸（米）長寬單位數量備注起迄注：指草皮或片石護坡加固類型及滑坡地段的防滑樁等。負責人： 填表人： 年 月 日采空區處理及石方路基壓漿一覽表承包商： 合同號：竣16表 監理單位： 編 號：序號施工樁號處理范圍（距中心線距離）灌漿深度（m）灌漿量（）漿砌片石（）備注起迄左（米）右（米）注：處理范圍填處理最大邊界距中心線距離。負責人： 填表人： 年 月 日特殊路基處理一覽表承包商： 合同號：竣17

14、表 監理單位： 編 號：序號起樁號迄樁號填土預壓砂礫墊層浸水路堤黃土陷穴處理說明：1、本表主要指、自重濕陷性黃土地區的黃土陷穴開挖回填夯實處理，河槽浸水路堤的處理及翻漿地段換填砂礫等；其它措施同時采用者在該項內填。 2、表內未列出的特殊路基處理措施，填列在空欄內。負責人： 填表人： 年 月 日擋土墻及防護工程一覽表承包商： 合同號：竣18表 監理單位： 編 號：序號樁號建筑類型長度（米）高度（米）數量（）基礎地質數量（）起迄最高最低干砌漿砌混凝土鋼筋混凝土負責人： 填表人： 年 月 日路基邊溝及截水溝加固一覽表承包商： 合同號：竣19表 監理單位： 編 號：序號起迄樁號邊溝（/m）截水溝（/m

15、）備注干砌漿砌混凝土干砌漿砌負責人： 填表人： 年 月 日其它排水工程一覽表承包商： 合同號：竣20表 監理單位： 編 號：序號樁號距路中心線距離（m）設置方向結構類型孔徑或管徑（孔-m）填置深度（m）長度（m）型式備注左右進口出口負責人： 填表人： 年 月 日涵洞工程一覽表承包商： 合同號：竣21表 監理單位： 編 號：序號中心樁號結構類型孔數-孔徑（孔-m）涵長（m）交角（度）底坡（%）涵頂填土高度（米）進口型式出口型式進口高度（m）出口高度（m）原溝渠改建長度（m）備注負責人： 填表人： 年 月 日路面工程數量一覽表承包商： 合同號：竣22表 監理單位： 編 號：起訖里程樁號長度（m）寬

16、度（m）結構類型厚度（cm）數量（1000）備注行車道及路緣帶硬路肩土路肩行車道及路緣帶硬路肩行車道及路緣帶硬路肩土路肩行車道及路緣帶硬路肩土路肩表面層中面層底面層基層底基層墊層表面層中面層底面層基層表面層中面層底面層基層底基層墊層表面層中面層底面層基層表面層中面層底面層基層底基層墊層表面層中面層底面層基層負責人： 填表人： 年 月 日路面排水工程一覽表承包商： 合同號：竣23表 監理單位： 編 號：序號施工樁號縱向排水 橫向排水管長度（m）急流槽長度（m）瀝青砼攔水帶長度（m）備注起迄流向長度左右左右左右負責人： 填表人： 年 月 日橋梁（跨河）工程一覽表承包商： 合同號：竣24表 監理單位

17、： 編 號：序號中心樁號河名交角（度）孔數-孔徑（孔-m）全橋長度（m）斜彎坡橋橋面凈寬（m）結構類型附屬工程河床地質備注上部下部基礎位置工程名稱長度（m）備注：大、中、小橋及特大橋應分表填寫。負責人： 填表人： 年 月 日交叉工程一覽表承包商： 合同號：竣25表 監理單位： 編 號：序號中心樁號地名被交叉設施名稱及等級交叉方式交角（度）結構類型孔數-孔徑（孔-m）凈寬（m）長度（m）進出口型式被交叉設施改建長度附屬工程上部下部基礎進口出口位置工程名稱長度注：通道孔徑一欄填上孔跨凈高負責人： 填表人： 年 月 日泵站工程一覽表承包商： 合同號：竣26表 監理單位： 編 號：序號樁號泵站位置水泵

18、型號數量泵房建筑面積電動機功率揚程功率管理單位制造廠家備注負責人： 填表人： 年 月 日房屋工程一覽表承包商： 合同號：竣27表 監理單位： 編 號：序號樁號地名建筑類型房屋名稱建筑面積（/座）占地面積（）備注注：1、建筑類型填明是磚混結構還是石木結構等。 2、房屋名稱：填占用單位名稱，如收費站等。負責人： 填表人： 年 月 日工程質量事故及其處理記錄表承包商： 合同號：竣28表 監理單位： 編 號：工程名稱：時間：樁號：原因：性質：造成損失：應急措施：處理意見：承包人：年 月 日 監理工程師：年 月 日負責人： 填表人： 年 月 日隱蔽工程檢查記錄表承包商： 合同號：竣29表 監理單位： 編

19、 號：工程名稱施工部位基底地質情況簡述基樁平面超偏差值的根數基礎平面位置偏差鋼筋有無檢查記錄基礎使用材料是否合格基底設計標高 m基底實際標高 m附件（照片）檢查意見檢查日期負責人： 填表人： 年 月 日工程造價、勞動力、主要材料、機械臺班匯總表承包商： 合同號：匯01表監理單位： 編 號：項目單位設計竣工與設計比較備注（占竣工總造價%）增加減少路線長度千米工程造價路線準備及用地萬元路基工程萬元路面工程萬元特大橋、大橋工程萬元中橋工程萬元小橋、涵洞及通道工程萬元分離式立交工程萬元互通式立交工程萬元其它工程及沿線設施萬元臨時工程萬元其它支出費用萬元合計萬元勞動力生產工日非生產工日合計工日負責人：

20、填表人： 年 月 日工程造價、勞動力、主要材料、機械臺班匯總表（續表一）承包商： 合同號：匯01表監理單位： 編 號：項目單位設計竣工與設計比較備注（占竣工總造價%）增加減少主要機械鏟運機臺班推土機臺班壓路機臺班灰土拌和機臺班整平機臺班拌和機臺班攤鋪機臺班裝載機臺班發電機臺班混凝土拌和機臺班汽車萬噸公里主要材料鋼材噸水泥噸木材立方米瀝青噸負責人： 填表人： 年 月 日工程造價、勞動力、主要材料、機械臺班匯總表（續表二）承包商： 合同號：匯01表監理單位： 編 號：項目單位設計竣工與設計比較備注（占竣工總造價%）增加減少主要材料碎石立方米砂立方米汽油噸柴油噸負責人： 填表人： 年 月 日工程量清

21、單造價匯總表承包商： 合同號：匯02表 監理單位： 編 號：清單號名稱金額（人民幣元）投標報價竣工價100總則200路基300路面400橋梁、涵洞500隧道600安全設施及預埋管線700綠化及環境保護 第100章至700章合計暫定金金額合計備注：承包商填寫此表負責人： 填表人： 年 月 日混凝土及砂漿抗壓強度試驗匯總表承包商： 合同號：匯03表監理單位： 編 號：序號地點及樁號工程項目結構名稱混凝土及砂漿設計標號混凝土及砂漿抗壓強度組數實測強度最小強度注：以每一構造物的分項工程為單位填制。負責人： 填表人： 年 月 日路基壓實度檢驗匯總表承包商： 合同號：匯04表監理單位： 編 號：序號樁號填

22、挖高度（米）路基壓實度檢驗位置備注左側右側0-80 cm(%)80-150 cm(%)150 cm(%)0-80 cm(%)80-150 cm(%)150 cm(%)注：按分項工程分93區、94區、96區代表值填制。負責人： 填表人： 年 月 日路面平整度檢驗匯總表承包商： 合同號：匯05表 監理單位： 編 號：序號樁號平整度檢查工具備注123456備注：檢查工具指平整度儀或三米直尺。負責人： 填表人： 年 月 日路面基層（底基層）壓實度檢驗匯總表承包商： 合同號：匯06表 監理單位： 編 號：序號樁號層次測點位置含水量（%）干密度（%）壓實度（%）備注左幅右幅最佳實測標準實測負責人： 填表人

23、： 年 月 日 -83-水泥混凝土路面試驗匯總表承包商： 合同號：匯07表監理單位： 編 號：序號地點及樁號工程項目混凝土設計標號混凝土設計抗折強度混凝土抗壓強度混凝土抗折強度備注組數強度組數強度負責人： 填表人： 年 月 日 鉆孔樁無破損檢測匯總表承包商： 合同號：匯08表監理單位： 編 號：序號橋名墩臺號樁編號測試方法幾類樁樁承載力設計承載測樁混凝土完整性備注負責人： 填表人： 年 月 日預應力張拉記錄報告匯總表承包商： 合同號：匯09表監理單位： 編 號：序號橋名斷面形式梁（板）編號超張拉力（T）控制張力（T）伸長量（）斷、滑絲量（絲）梁（板）上拱度（）備注斷絲滑絲負責人： 填表人： 年

24、 月 日防水混凝土抗壓強度及抗滲性試驗匯總表承包商： 合同號：匯10表監理單位： 編 號：序號地點及樁號工程項目結構名稱混凝土設計標號混凝土抗壓強度混凝土抗滲性備注混凝土標號抗滲標號組數平均強度最小強度組數平均標號負責人： 填表人： 年 月 日鋼筋焊接接頭強度試驗匯總表承包商： 合同號：匯11表監理單位： 編 號：選樣日期材料名稱焊接種類編號直徑（）面積（2）極限拉力（N）極限強度（MPa）拉斷情況附注負責人： 填表人： 年 月 日原材料試驗匯總表承包商： 合同號：匯12表監理單位： 編 號：試驗項目規范要求試驗結果備注注：1、各種原材料試驗分別填表，不可混填。 2、備注一欄注明原材料的來源，

25、試驗日期及材料用途。負責人： 填表人： 年 月 日電器產品材料檢查或試驗匯總表承包商： 合同號：匯13表 監理單位： 編 號：材料名稱規格數量進場時間備注注：備注一欄內填檢查或試驗結果。負責人： 填表人： 年 月 日大同至呼和浩特高速公路大同至右衛段監理抽查試驗次數匯總表承包商： 合同號：匯14表 監理單位： 編 號：樁號施工單位試驗類型累 計 次 數備注試驗總數不合格次數注：1、本表依路基、路面、橋涵構造物等大類試驗項目順序排列。 2、每大類中的抽檢試驗項目從原材料開始，依次排序。監理工程師： 填表人： 年 月 日工程變更匯總表承包商： 合同號：匯15表監理單位： 編 號：序號變更編號變更內容原合同變更后變更對比批準文號備注工程量金額工程量金額工程量金額單位數量單價數額單位數量單價數額增減增減負責人： 填表人： 年 月 日