安全文明施工措施評價及費率測定表工程項目名稱工程規模發包人承包人工程合同價工程地點開工日期 計劃竣工日期現場評價情況評價單位及人員評價單位及人員總分等級安全監督管理機構意見 (蓋章)年 月 日施工期間承包人是否發生四級以上（含四級）質量安全事故是/否安全監督管理機構意見蓋(蓋 章) 年 月 日工地地面是否做硬化處理是/否安全文明施工措施費費率基本費費率（%）以定額人工費為取費基礎以定額直接費為取費基礎現場評價費費率（%）以定額人工費為取費基礎以定額直接費為取費基礎總費率（%）以定額人工費為取費基礎以定額直接費為取費基礎安全文明施工措施費費率測定機構測定意見 (蓋章) 年 月 日
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