1、鐵路先期開工段 施工監理用表匯編（施工階段）年十一月 目 錄序號表 格 名 稱表格編號備注一、施工階段監理工作的基本表式1、TA類表（承包單位用表）1施工組織設計（方案）報審表TA1 2工程開工/復工報審表TA23分包單位資格報審表TA3 4進場施工機械、設備報驗單TA45主要進場人員報審表TA56進場材料、構配件、設備檢驗結果報驗單TA67施工測量放樣報驗單TA78工程報驗申請表TA8 9工程質量事故報告單TA9 10xxxx年x季度（月）已完工程數量報審表TA1011xxxx年x季度（月）驗工計價表TA1112索賠申請表TA1213工程延期報審表TA1314工程竣工初驗報審表TA1415混

2、凝土、砂漿配合比報審表TA152、TB類表（監理單位用表）16監理工程師通知單TB117監理工程師通知反饋單TB1-118旁站監理記錄表TB219工程質量問題通知單TB320工程質量問題整改反饋單TB3-121工程暫停令TB422工程復工令TB523索賠審批表 TB624總監理工程師巡視記錄TB73、TB類表（各方通用表）25監理工作聯系單TC126工地會議紀要TC227會議簽到表TC328現場指示TC4二、鐵路工程施工質量驗收表格 29施工現場質量管理檢查記錄表表30檢驗批質量驗收記錄表表3.4.131分項工程質量驗收記錄表表32分部工程質量驗收記錄表表33單位工程質量驗收記錄表表134單位

3、工程質量控制資料核查表表235單位工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄表表336單位工程觀感質量檢查記錄表表4三、工程變更設計表格37變更設計通知單 38工程數量及費用增減表附表一39工程量變更計算單附表二40現場辦公紀要附表三四、工程質量統計表格41進場鋼材情況明細表質統-0142進場材料檢驗表質統-0243水泥質量月報表質統-0344混凝土施工檢查表質統-0445鉆/挖孔樁造孔記錄表質統-0546鉆/挖孔樁成孔檢查表質統-0647混凝土、砂漿施工配料單質統-0748混凝土/漿砌圬工灌注日志質統-0849路基分層檢查壓實情況匯總質統-0950路基高程及寬度實測與設計對照表質統-105

4、1過渡段分層填筑壓實檢測記錄匯總表質統-1152懸臂灌注連續梁各向預應力筋張拉情況記錄匯總表質統-1253隧道開挖工作面地質調查記錄表質統-13五、工程日志54工程日志簿封面式樣55工程日志填寫表六、驗工計價（見南鐵工管計發（2005）11號文件）56驗工計價表57單位工程驗工計價表58清算單59（）年（）季度（）標段工程數量簽認單60工程進度請款表61代建設單位支付費用清單62鐵路工程招標設備、材料供應及付款情況表七、監理工作臺帳62 平行檢驗臺帳J1臺帳163見證取樣臺帳J1臺帳264變更設計匯總臺帳J1臺帳365隧道隱蔽工程檢查臺帳J1臺帳466路基隱蔽工程檢查臺帳J1臺帳567涵洞隱蔽

5、工程檢查臺帳J1臺帳668橋隱蔽工程檢查臺帳J1臺帳769橋水下混凝土灌筑臺帳J1臺帳870x年x月單位工程開工報告臺帳J1臺帳9一、施工階段監理工作的基本表式填 表 說 明 1、頁面設置 所有表他格均采用A4紙，左邊距3cm，上、下、右邊距2.5cm。所有表格的尺寸、外邊線位置均為統一樣式，填寫時不得改動。表內各欄尺寸可在保證總表尺寸不變的情況下，根據填寫的內容進行適當調整。2、文字標題部分文字為宋體小二號字加粗,表頭部分已有文字為宋體5號字,表內已有文字為宋體小四號字。表內需填文字采用仿宋_GB2312小四號字，如頁面不夠可適當變小一號；表頭需填文字采用仿宋_GB2312五號字,表內參建單

6、位名稱文字加粗。3、名稱及簽字 工程項目名稱：新建銅陵至九江鐵路（江西段）；施工標段：Z1或Z2；監理標段：J1；編號：從001開始，流水號。收文方參建單位名稱打印，發送方單位名稱（后面加（章）字）只蓋公章不必填寫單位名稱。所有責任人及日期均須相關責任人簽字。TA1 施工組織設計（方案）報審表工程項目名稱： 施工合同段： 編號：致：-我單位根據承包合同的約定已編制完成 工程的施工組織設計（方案），并經我單位技術負責人審查批準，請予以審查。附：施工組織設計（方案） 承包單位（章） 項目經理 日 期 專業監理工程師意見： 專業監理工程師 日 期 總監理工程師意見： 項目監理機構（章） 總監理工程師

7、 日 期 注：本表一式4份，承包單位2份，監理單位、建設單位各1份。TA2 工程開工/復工報審表工程項目名稱： 施工合同段： 編號：工程名稱（單位、分部）里程/部位申請開工/復工日期計劃工期致：我方承擔的 工程，已完成各項準備工作，具備了開工/復工條件，特此申請施工，請核查并簽發開工/復工指令。附件：1、開工/復工報告2、證明文件 承包單位（章） 項目經理 日 期 審查意見：項目監理機構（章） 總監理工程師 日 期 建設單位意見：公 章 負 責 人 日 期 注：本表一式4份，承包單位2份，監理單位、建設單位各1份。TA3 分包單位資格報審表工程項目名稱： 施工合同段： 編號：致：經考察，我方認

8、為選擇的 （分包單位）具有承擔下列工程的施工資質和施工能力，可以保證本工程項目按合同的規定進行施工。分包后，我方仍承擔總包單位的全部責任。請予以審查和批準。附：1、分包單位資質材料；2、分包單位業績材料；分包工程名稱（部位）工程數量（單位）擬分包工程合同額（萬元）分包工程占總包工程（%）合 計 承包單位（章） 項目經理 日 期 專業監理工程師意見： 專業監理工程師 日 期 總監理工程師意見： 項目監理機構（章） 總監理工程師 日 期 注：本表一式4份，承包單位2份，監理單位、建設單位各1份。TA4 進場施工機械、設備報驗單工程項目名稱： 施工合同段： 編號：致：下列施工機械、設備能滿足工程施工

9、需要，請審查簽證并準予使用。承包單位（章） 技術負責人 日 期 序號機械設備名 稱規格及型號數量技術狀況進場日期使用工點備 注項目監理機構（章） 專業監理工程師 日 期 注：1、對性能、數量不符合要求需更換或補充的原因另附說明；2、本表一式4份，承包單位2份，監理單位、建設單位各1份。TA5 主要進場人員報審表工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：致監理站：茲證明這些管理（技術）人員滿足招標文件要求，請予以審查。附：報審人員資格證明復印件。 承包單位（章） 項目經理 日 期 序號姓 名性別出生年月職 務學歷專業職稱專業年限備 注審查意見：項目監理機構（章） 總/專業監

10、理工程師 日 期 注：本表一式4份，承包單位2份，監理單位、建設單位各1份。TA6 進場材料/構配件/設備檢驗結果報驗單工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：致監理站：下列原材料/構件/設備經自檢符合技術規范要求，報請驗證并準予在指定的部位使用。附件：1、出廠質量保證書（產品合格證）；2、出廠檢驗報告；3、自檢試驗報告。 承包單位（章） 項目經理 日 期 名 稱規格及型號本批數量供貨單位到達時間合 格 證來源或產地使用工點及部位自驗情況取樣地點及日期檢驗人及檢驗日期檢驗結果使 用 日 期監理審查意見項目監理機構（章） 專業監理工程師 日 期 注：本表一式4份，承包單位

11、2份，監理單位、建設單位各1份。TA7 施工測量放樣報驗單工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：致監理站：根據合同要求，我單位已完成 DK165+586-DK200+150全線 的施工測量復測工作，清單如下，請予以核驗。 附件：測量及放樣資料。測量復測資料。工 程 地 點放 樣 內 容備 注Z1標十二局聯測見附頁二十四局聯測本標段聯測 測 量 人 審 核 人 技術負責人 日 期 專業監理工程師的結論：檢驗合格 糾正偏差后合格 糾正偏差后再報 專業監理工程師 日 期 注：本表一式3份，承包單位2份，監理單位1份。TA8 工程報驗申請表工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：

12、Z1 監理標段：J1 編號：致監理站：根據施工承包合同和設計文件的要求，我單位已完成 工程并自驗合格，報請檢查。附件：自檢資料。 承包單位（章） 質量檢查工程師（簽字） 日 期 監理工程師意見： 項目監理機構 總/專業監理工程師（簽字） 日 期 注：本表一式3份，承包單位2份，監理單位1份。TA9 工程質量事故報告單工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：致監理站： 年 月 日 時，在 發生工程質量事故，報告如下：1、事故經過及原因簡要說明（詳見附件）2、事故性質：3、預計造成損失：4、應急措施：5、初步處理意見：待進行現場調查后，另作詳細報告。承包單位（章） 項目經理

13、 年 月 日 時 收件人 年 月 日 時注：本表一式4份，承包單位2份，監理單位、建設單位各1份。TA10 年 季度（月）已完工程數量報審表承包單位（章）： 工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：序號項目名稱工 程 數 量區間土方(萬m3)區間石方(萬m3)站場土方(萬m3)站場石方(萬m3)路基圬工(萬m3)特大橋(延長米)大中橋(延長米)小橋(延長米)涵渠(橫延米)隧道(延長米)橋梁架設(孔)正線鋪軌(km)站線鋪軌(km)鋪碴(m3)房屋建筑(m2)信號(站/km)通信(km)電力(km)電氣化（km）填表人： 復核人： 專業監理工程師： 年 月 日 承包單位負

14、責人： 年 月 日注:本表一式4份,承包單位2份,建設單位、監理單位各1份。TA11 年 季度（月）驗工計價表工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 單位：萬元 編號：序號項目名稱合同價值本季驗工計價本年驗工計價開工累計計價剩 余合同內部分合同外部分合計合同內部分合同外部分合計合同內部分合同外部分合計合同內部分合同外部分合計合同內部分合同外部分合計編制人 承包單位（章） 項目監理機構（章） 復核人 負責人 專業監理工程師 日 期 日 期 總監理工程師 日 期 注:本表一式4份,承包單位2份,建設單位、監理單位各1份。TA12 索賠申請表工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1

15、 監理標段：J1 編號：致監理站：根據 合同第 條規定，由于 原因，我方要求索賠金額（大寫） ，請予以審查批準。索賠的詳細理由及經過：索賠金額計算：附：證明材料： 索賠單位（章） 項目經理 日 期 注：本表一式4份，索賠單位2份，監理單位、建設單位各1份。TA13 工程延期報審表工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：致監理站：根據合同條款 條的規定，由于 原因，我方申請工程延期，請予以審查批準。附件：1、工程延期的依據及工期計算合同竣工日期：申請延長竣工日期：2、證明材料承包單位（章） 項目經理 日 期 總監理工程師意見：項目監理機構（章） 總監理工程師 日 期 注：

16、本表一式4份，承包單位2份，監理單位、建設單位各1份。TA14 工程竣工初驗報審表工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：致監理站：我方已按合同要求完成 工程，經自檢合格，請予以檢查。附件： 承包單位（章） 項目經理 日 期 審查意見：經檢查驗收，該工程1、 符合/不符合設計文件要求；2、 符合/不符合我國現行工程建設驗收標準；3、 符合/不符合合同文件要求。綜上所述，該工程初步驗收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收。項目監理機構（章） 總監理工程師 日 期 注：本表一式4份，承包單位2份，監理單位、建設單位各1份。 TA15 混凝土、砂漿配合比報審表工程項目名稱：

17、新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：申報單位申報文號申報日期設計7天無側限抗壓強度 mpa試驗工程師簽字原材料及其審批報表編號配比實用料(Kg)擬用工程名稱里程1234擬用部位56試驗項目試驗方法試驗表編 號試驗值試模尺寸(cm)修正值實際值施工單位試驗中心試驗室核查中心試驗室意見： 試驗室主任 年 月 日質檢工程師 年 月 日 專業監理工程師意見：專業監理工程師 年 月 日 注：本表一式3份，承包單位2份，監理單位1份。 TB1 監理工程師通知單工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：001致xxx鐵路x標項目部：事由（說明、關鍵詞）： 通知內容：總/專

18、業監理工程師 年 月 日 時收 件 人 年 月 日 時注：本表一式4份，承包單位2份，監理單位、建設單位各1份。TB1-1 監理工程師通知反饋單工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：001致監理站：貴站 年 月 日所發的 號監理工程師通知，我部已按通知內容全部實施，具體實施情況反饋如下：承包單位（章） 項目經理 日 期 反饋內容落實情況：總/專業監理工程師 日 期 收 件 人 日 期：注：本表一式4份，承包單位2份，監理單位、建設單位各1份。TB2 旁站監理記錄表工程項目名稱：新建鐵路先期開工段 施工標段：DK58+000 DK60+500 編號： 日 期氣 候工程地

19、點旁站監理部位或工序旁站監理開始時間旁站監理結束時間施工情況：監理情況：發現問題：處理意見：備 注：承包單位 質檢員（簽字） 日 期 項目監理機構（章） 旁站監理人員（簽字） 日 期 注：本表一式3份，承包單位2份，監理單位1份。TB3 工程質量問題通知單工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：001工程名稱檢查時間工程地點存在問題整改意見：項目監理機構（章） 專業監理工程師 日 期 總監理工程師 日 期 收件人： 日 期 時 間 注：本表一式4份，承包單位2份，監理單位、建設單位各1份。TB3-1 工程質量問題整改反饋單工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標

20、段：J1 編號：001致監理站：貴站 年 月 日所發的 號工程質量問題通知單，我部已按整改意見進行了整改，具體整改情況反饋如下：承包單位（章） 項目經理 日 期 整改內容落實情況：（總）監理工程師 日 期 收 件 人 日 期：注：本表一式4份，承包單位2份，監理單位、建設單位各1份。TB4 工程暫停令工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：001致xxx鐵路x標項目部：由于 的原因，現通知你方必須于 年 月 日 時起對 （工程項目名稱及里程）工程暫停施工。停工主要內容：停工原因：整改要求：總監理工程師 項目監理機構（章） 年 月 日 時注：本表一式4份，承包單位2份，監

21、理單位、建設單位各1份。TB5 工程復工令工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：001致xxx鐵路x標項目部：鑒于 工程暫停通知所述工程暫停的原因已經消除，現通知你方于 年 月 日 時起可對 工程恢復施工。 項目監理機構（章） 總監理工程師 日 期 注：本表一式4份，承包單位2份，監理單位、建設單位各1份。TB6 索賠審批表工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：001致xxx鐵路x標項目部：根據施工合同條款 的規定，你方提出的 費用索賠申請（編號 ），索賠（大寫） ，經我方審核： 不同意索賠。 同意索賠，金額為（大寫） 。同意/不同意索賠的理

22、由：項目監理機構（章） 總監理工程師 日 期 建設單位意見：建設單位（章） 負 責 人 日 期 注：本表一式4份，承包單位2份，監理單位、建設單位各1份。TB7 總監理工程師巡視記錄工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：001巡視時間巡視工點名稱存在問題分析原因處理意見承包人簽 收總監理工程師： 年 月 日TC1 監理工作聯系單工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：001致十九局第二項管部 事由： 關于西湖、百圩有關事宜內容：一、第二項管部的工程將進入冬季施工和大體積承臺施工，要求項管部把以上兩項冬季施工方案下發到各施工隊組，并上報監理。 二

23、、西湖和百圩的樁基勘探報告沒有的盡快聯系勘探設計院出圖紙，以便施工進度按期完成。單位（章） 負責人 日 期 注：本表一式2份，聯系單位各1份。 TC2 工地會議紀要工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號： 時間：地點：參加人員：（見會議簽到表）主持人：記錄人：紀要內容：注：本表一式5份，建設單位、設計單位、監理單位各1份，承包單位2份。TC3 會議簽到表工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：時 間地點Z1標會議室主持人議 題單位姓 名單 位 名 稱職 務聯系電話建設單位項目監理機構設計單位承包單位注：本表一式5份，承包單位2份，建設單位、監理單

24、位、設計單位各1份。TC4 現 場 指 示工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：致 ：請你方按下述指示內容立即執行：指示單位：指 示 人： 年 月 日第 號現場指示于 年 月 日 時收到，我將根據指示內容執行。 受指示單位： 接 收 人： 年 月 日 二、鐵路工程施工質量驗收表格填 表 說 明 1、頁面設置 所有表格均采用A4紙，左邊距3cm，上、下、右邊距2.5cm。所有表格的尺寸、外邊線位置均為統一樣式，填寫時不得改動。表內各欄尺寸可在保證總表尺寸不變的情況下，根據填寫的內容進行適當調整。2、文字 標題部分文字為宋體小二號字加粗,表頭部分已有文字為宋體5號字,表內

25、已有文字為宋體小四號字。表內需填文字采用仿宋_GB2312小四號字，如頁面不夠可適當變小一號；表頭需填文字采用仿宋_GB2312五號字。 3、名稱及簽字 建設單位：南昌鐵路局鐵路工程建設指揮部；設計單位：鐵道第三勘察設計院；監理單位：監理站；施工單位：xxx鐵路x標項目經理部。編號為：三位數即從001開始。所有責任人均須經資格檢查認定，其簽字必須是責任人本身，不得代簽。施工單位的專職質量檢查員、分項工程技術負責人、分項工程負責人是指該單位工程現場相關負責人；施工單位的項目負責人、技術負責人、質量負責人是指施工標段項目的相關責任人。表 施工現場質量管理檢查記錄 編號：單位工程名稱開 工 日 期建

26、 設 單 位項目負責人設 計 單 位項目負責人監 理 單 位總監理工程師施 工 單 位 項目負責人項目技術負責人序號項 目內 容1開工報告2現場質量管理制度3質量責任制4工程質量檢驗制度5施工技術標準6施工圖現場核對情況7地質勘察資料8交接樁、施工復測及測量控制網資料9施工組織設計、施工方案、環境保護方案及審批10分包方資質及對分包方單位管理制度11主要專業工種操作上崗證書12施工檢測設備及計量器具設置13材料、設備管理制度檢查結論： 總監理工程師 年 月 日表 檢驗批質量驗收記錄 編號：單位工程名稱分部工程名稱分項工程名稱驗 收 部 位施 工 單 位項目負責人施工質量驗收標準名稱及編號施工質

27、量驗收標準的規定施工單位檢查評定記錄監理單位驗收記錄主控項目123456一般項目12345施工單位檢查評定結果專職質量檢查員 年 月 日分項工程技術負責人 年 月 日分項工程負責人 年 月 日監理單位驗收結論監理工程師 年 月 日表 分項工程質量驗收記錄 編號：單位工程名稱 分部工程名稱檢驗批數施 工 單 位項目負責人序號檢驗批部位施工單位檢查評定結果監理單位驗收結論1234567891011說明：施工單位檢查評定結果分項工程技術負責人 年 月 日監理單位驗收結論監理工程師 年 月 日表 分部工程質量驗收記錄 編號：單位工程名稱施工單位項目負責人項目技術負責人項目質量負責人序號分項工程名稱檢驗

28、批數施工單位檢查評定結果監理單位驗收結論12345678質量控制資料安全和功能檢驗（檢測）報告驗收單位施工單位項目負責人 年 月 日勘察設計單位項目負責人 年 月 日監理單位總監理工程師 年 月 日注：1. 勘察設計單位應參加xxx等分部工程的驗收。2. 質量控制資料核查、安全和功能抽查項目按-2、3.4.5-3確定。表-1 單位工程質量驗收記錄 編號：單位工程名稱開工日期竣工日期施工單位項目負責人項目技術負責人項目質量負責人序號項目驗 收 記 錄驗收結論1分部工程共 分部經查，符合標準規定及設計要求 分部2質量控制資料核查共 項經查，符合要求 項不符合要求 項3安全和主要使用功能核查及抽查結

29、果共核查、抽查 項符合要求 項不符合要求 項4觀感質量驗收共檢查 項評定為合格的 項評定為差的 項5綜合驗收結論驗收單位施工單位監理單位勘察設計單位建設單位（公章）單位負責人年 月 日（公章）總監理工程師年 月 日（公章）項目負責人年 月 日（公章）項目負責人年 月 日 表-2 單位工程質量控制資料核查記錄 編號：單位工程名稱施 工 單 位序號資 料 名 稱份數核 查 意 見核 查人1234567891011121314結論：施工單位項目負責人 總監理工程師年 月 日 年 月 日注：核查人為驗收組的監理單位人員。表-3 單位工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄編號：單位工程名稱施 工

30、單 位序號核查、抽查記錄份數核查、抽查意見核查、抽查人123456789101112結論：施工單位項目負責人： 總監理工程師： 建設單位項目負責人：年 月 日 年 月 日 年 月 日注：1. 核查、抽查項目由驗收組協商確定。 2. 核查、抽查人為驗收組的監理單位人員。表-4 單位工程觀感質量檢查記錄 編號：工程名稱施工單位序號項 目 名 稱質 量 狀 況質量評定合格差1 2 3 4 5 6 7 檢查結論：施工單位項目負責人： 總監理工程師： 建設單位項目負責人：年 月 日 年 月 日 年 月 日注：觀感質量評定為“差”的項目應返修。三、變更設計用表填 表 說 明 1、編制依據為了規范變更設計，

31、依據鐵路建設工程監理規范及鐵路基本建設變更設計管理辦法，編制本套表格，供參考使用。2、頁面設置 所有表格均采用A4紙，左邊距3cm，上、下、右邊距2.5cm。所有表格的尺寸、外邊線位置均為統一樣式，填寫時不得改動。表內各欄尺寸可在保證總表尺寸不變的情況下，根據填寫的內容進行適當調整。 3、文字 標題部分文字為宋體小二號字加粗,表頭部分已有文字為宋體5號字,表內已有文字為宋體小四號字。表內需填文字采用仿宋_GB2312小四號字，如頁面不夠可適當變小一號；表頭需填文字采用仿宋_GB2312五號字。 變 更 設 計 通 知 單工程項目名稱：新建鐵路( 編號：橋涵變（標段號）第 號總第 號 工點名稱及

32、里程變更類別原設計情況變更設計原因變更設計內容增減工程數量工程費（萬元）增減變更設計圖紙目錄作 廢圖紙目錄提議單位（章）責 任人 年 月 日監理單位（章）責 任 人 年 月 日設計單位（章）責 任 人 年 月 日建設單位（章）責 任 人 年 月 日注：本表一式5份，承包單位2份，建設單位、監理單位、設計單位各1份。附表一 工程數量及費用增減表 工程項目名稱：新建鐵路( 編號：橋涵變（標段號）第 號總第 號 序號工程細目單位工程數量工程費（萬元）備注增減增減合計計算： 復核： 監理： 設計： 附表二 TC2-2工程量變更計算單工程項目名稱：新建鐵路( 編號：橋涵變（標段號）第 號總第 號 計算：

33、 復核： 監理： 設計： 附表三 現場辦公紀要工程項目名稱：新建鐵路( 編號：橋涵變（標段號）第 號總第 號 時間：地點：參加人員：（見會議簽到表）主持人：紀要內容：注：本表一式5份，承包單位2份，建設單位、監理單位、設計單位各1份。四、工程質量統計表格填 表 說 明 1、頁面設置 所有表格均采用A4紙，左邊距3cm，上、下、右邊距2.5cm。所有表格的尺寸、外邊線位置均為統一樣式，填寫時不得改動。表內各欄尺寸可在保證總表尺寸不變的情況下，根據填寫的內容進行適當調整。2、文字 標題部分文字為宋體小二號字加粗,表頭部分已有文字為宋體5號字,表內已有文字為宋體小四號字。表內需填文字采用仿宋_GB2

34、312小四號字，如頁面不夠可適當變小一號；表頭需填文字采用仿宋_GB2312五號字。 3、名稱及簽字 工程項目名稱：新建銅陵至九江鐵路（江西段）；施工標段：Z1或Z2；監理標段：J1；編號：從001開始，流水號。所有責任人及日期均須相關責任人簽字。4、本套表格供參考選用。質統01 月份進場鋼材情況明細表工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：序號名 稱規格型號單位數量存放地點表面情況質量證件備注試驗工程師： 質檢工程師：監理工程師： 日 期： 年 月 日質統02 進 場 材 料 檢 驗 表工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：合 同 段材料名稱

35、編 號第 頁共 頁施工單位規 格數 量擬用何處產地及廠(場)家進場日期檢查日期裝運卸情 況堆放貯存情 況抽樣數抽樣方法主要質量指 標試驗項目規定指標試驗值自檢意見及簽名監理檢查意 見附 件1、 材料出廠合格證 2、 材料抽樣試驗報告單3、 質統03 月份水泥質量檢查報表工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：序號生產廠品種及標號單位數量抗壓強度(MPa)抗折強度(MPa)備注3d7d28d3d7d28d試驗工程師： 質檢工程師：監理工程師： 日 期： 年 月 日質統04 混 凝 土 施 工 檢 查 表工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：單位工

36、程名稱施工部位施 工 時 間開始結 束施 工 氣 溫最高最 低拌 和 方 式運輸方式水 泥 品 種及 標 號水泥用量(Kg/m3)施工配合比水 灰 比外 加 劑名稱摻 入 量%實測坍落度(cm)123平均試 件組數編號施工間斷情況記錄冬季防寒保溫措施及入模 溫 度自檢意見主管工程師： 年 月 日質統05 鉆/挖 孔 樁 造 孔 記 錄 表工程名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號:單位工程名稱墩號樁號樁徑(m)地面標高(m)設計樁尖標高護筒長度m護筒頂標高m護筒埋置深度m鉆頭型式和直徑鉆頭質量(kg)上班交班時進尺 %本班進尺(m)累計進尺(m)自 月 日 時 分至 月 日 時

37、 分時間共計(h)工作項目沖程(m)沖擊次數(次/分)鉆(挖)進深度檢孔深度(m)孔底標高(m)孔內水位(m)備注起止本次(m)累計(m)hminhmin時間統計純鉆(挖)時間輔助生產時間(h)合計取渣檢孔檢查鉆頭接鋼絲換繩投石投土小計孔內事故機械事故待料停電小計記錄員: 工班長: 主管工程師： 年 月 日 質統06 鉆/挖孔樁成孔檢查表工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：單位工程名稱墩臺號鉆孔編號鉆挖孔時間開 始結 束樁尖標高(m)設 計成 孔成孔深度(m)設 計實鉆(挖)樁徑(cm)檢驗方法測點數最大值最小值平均值換漿測試開 始日 時 分結 束日 時 分泥漿測試

38、稠 度含砂率傾斜度 %鉆(挖)孔中出現的問題及處理方法 成孔缺陷情況備 注自檢意見 主 管 工 程 師： 年 月 日質統07 混凝土/砂漿施工配料單工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：施工班組配料單編號工程名稱及部位理論配合比卡片號強度等級要求稠度陷度(cm)勃(s)拌和、搗實方法施工日期使用材料水泥廠名品種標 號細骨料產地規格細度模數粗骨料產地最大粒徑(mm)水外加劑名稱固體含量%骨 料濕料質量(Kg)干料重量(Kg)含水率(%)粗骨料細骨料水泥細骨料粗骨料水外加劑理論配合比每立方米混凝土用料理論配合比施工配合比每次用料(Kg)第一次拌和用料試驗意見：中心試驗室（

39、章）：試 驗： 日 期試驗室主任： 日 期質統08 混凝土/漿砌圬工灌注日志工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：工程名稱水泥廠名卡片號里 程品種理論水灰比部 位標號配合比等 級編號要求坍落度(cm)開盤時間 年 月 日時 分施工數量施工坍落度(cm)終盤時間時 分水泥總用量(kg)試件編號砂含水率%施工配合比石水灰比每立方米用料kg水泥每次拌合用料kg水泥砂砂石石水水外加劑外加劑外滲料外滲料工 作 負 責 人領工員稱重水泥試驗員砂工班長石組 長水灑 水外加劑拌 合外滲料搗 固每班水泥用量(kg)主管工程師： 試驗工程師： 質檢工程師： 質統09分層檢查壓實情況記錄匯

40、總表 路堤基底 基床底層基床以下 基床表層工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：工程自 至 高程自 至 第 層檢測斷面里程測點數填料K30max（Mpa/m）K30min（Mpa/m）K30允許值最小值點數Drmax或Kmax或nminDrmax或Kmin或nmaxDr或K或n允許值點數結論試驗工程師： 質檢工程師： 日 期： 年 月 日質統10 路基高程及寬度實測與設計對照表工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：施工里程 自 至 檢測斷面里程路基設計寬度（mm）路基實測寬度（mm）誤差（mm）路肩設計高程（mm）路肩實測高程（mm）誤差（m

41、m）左右左右左右左右左右左右主管工程師： 質檢工程師： 日 期： 年 月 日質統11 過渡段分層填筑壓實檢測記錄匯總表工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：層次測點數填料K30max（MPa/m）K30min（MPa/m）K30允許值最小值點 數nmin（%）nmax（%）n允許值最小值點數結 論主管工程師： 質檢工程師： 日 期： 年 月 日質統12 懸臂灌注連續梁各向預應力筋張拉情況記錄匯總表工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：工程名稱工程地點本梁段編號墩 號縱向孔徑張拉順序：縱向索張施力程序：孔方向孔編號控制拉力（kN）超張拉力（kN

42、）最大拉力持續時間（min）實際伸長（mm）計算伸長（mm）斷絲滑絲情況錨固情況主管工程師： 質檢工程師： 日 期： 年 月 日注：“孔方向”按一、縱向；二、橫向；三、豎向順序填寫。縱向按孔編號填寫完畢，即將橫格線延至左邊框，在“孔方向”欄填寫“二、橫向”，并按編號填寫各橫向孔，由此類推。質統13 隧道開挖工作面地質調查記錄 工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號： 隧道名稱隧道長度調查里程調查日期斷面尺寸埋 深開挖地點及圍巖巖層的巖性及狀態結構特征及完整狀況開挖后的穩定狀況地下水量和水質不良地質及特殊地質設計圍巖級別施工建議圍巖級別工程措施施工單位（簽字）： 年 月

43、日注：本表每10米及地質有特殊變化時填報。五、工程日志填 表 說 明 1、本樣式僅供參考，施工單位可根據實際情況制定格式、確定填寫內容。2、頁面設置 表格均采用A4紙，左邊距3cm，上、下、右邊距2.5cm。所有表格的尺寸、外邊線位置均為統一樣式，填寫時不得改動。3、文字標題部分文字為宋體小二號字加粗,表頭部分已有文字為宋體5號字,表內已有文字為宋體小四號字。表內需填文字由記錄人填寫，竣工時整理。檔案號： 新建鐵路管段 X標段工 程 日 志 薄 工 程 名 稱： 里 程： 形 成 單 位： 形 成 日 期： 保 管 期 限： 密 級： 第 冊 共 冊工 程 日 志年 月 日填寫人：天氣：晴 陰

44、 雨 施工技術、質量、安全、環保等有關工程事宜：工程進度或完成的工程量：勞動力、機械設備及材料情況：存在問題：各級管理人員指示： 月 日存在問題的處理結果：說明：結構物按一個獨立的完整工程分別填寫；路基、軌道、站場等可按一個工點技術干部負責的范圍分別填寫。連續停工期間可不填寫；采用黑色碳素墨水填寫。六、驗工計價具體填寫要求見南鐵工管計發（2005）11號文件。七、監理工作臺帳填 表 說 明 1、為便于匯總施工監理資料，特編制本套表格。2、頁面設置 表格均采用A4紙，左邊距3cm，上、下、右邊距2.5cm。所有表格的尺寸、外邊線位置均為統一樣式，填寫時不得改動。3、文字標題部分文字為宋體小二號字加粗,表頭部分已有文字為宋體5號字,表內已有文字為宋體小四號字。表內需填文字由記錄人填寫。 年 月單位工程開工報告臺帳工程項目名稱：新建鐵路( 施工標段：Z1 監理標段：J1 編號：J1臺帳-9單位工程名稱單位工程地點開工日期審 批日期審批人填報人： 總監理工程師： 年 月 日