1、汽車加油(氣)站工程管理及施工記錄表式編制與使用說明1、編制依據：汽車加油站加起站設計與施工規范GB50156-石油天然氣建設工程施工質量驗收規范SYT4203-2007石油儲罐的安全進入和清洗SYT6820-2011建筑工程施工質量驗收統一標準GB50300-2001施工現場臨時用電安全技術規范JGJ46-2005汽車加油(氣)站建設工程竣工檔案管理辦法2、根據汽車加油站加起站設計與施工規范GB50156-第13.8條、建筑工程施工質量驗收統一標準GB50300-2001交工技術文件的規定，結合汽車加油（氣）站工程特點，適當調整了部分表式。3、本表式適用汽車加油（氣）站工程項目，每個工程項目

2、可根據工程特點，選用其中的表式。表式編號分兩部分填寫： （單位代號）（流水號） 單位編號(按建設管理單位確定的順序號) 拼音字母（SG SJ SY JL）拼音字母為單位性質的縮寫，如：SG：施工單位；SJ：設計單位；SY：試驗單位；JL：監理單位。單位編號：根據合同的標段來區分多個同性質的單位。流水號用來區分同一種表式，統一用三位數字填寫，按形成的先后順序編號，第一份為001，第二份為002，。4、表式內容填寫總說明：1) 工程名稱：以施工圖設計文件名為準(或建設單位行文確定名稱)。2) 項目部名稱以項目部公章為準。按填寫、使用說明要求蓋公司章外，所有需要蓋公章的，一律蓋項目部的章。3) 承包

3、單位填寫內容部分采用打印方式，項目監理部審查意見、建設管理單位審查意見采用手寫方式。4) 所有姓名、日期的簽署采用手寫方式。5) 項目監理部審查意見如果在欄內寫不下，可附頁，但在正頁應簽署肯定性意見，并說明“具體意見附后”字樣。附頁內容采用打印方式，并手寫簽署姓名、日期，加蓋項目監理部章。5、一式多份文件應全部為原件歸檔。文件的份數根據各參建單位留存和各工程檔案歸檔要求確定。移交歸檔的文件在移交前由組卷單位負責保管。6、本表式由xxx統稿編輯。主要審查人員： xxx xxx,xxx xxx。 編者 年12月. 目 錄 一、交工技術文件（一）綜合部分1交工技術文件說明（見附表1）；2開工報告（見

4、監理表式 附表2）； 3工程交工證書（見附表3）；4單位工程質量綜合評定表（見附表4）；5質量保證材料核查表（見附表5）；6施工圖會審記錄（見附表6、附表7）；7設計變更通知單（見監理表式 附表8）；8材料、設備質量證明文件（如出廠合格證、材質證明、使用說明書，見附表9、附表10）及材料復驗報告。（二）建筑工程1工程定位測量記錄（見附表11）；2地基驗槽記錄（見附表12）； 3鋼筋檢驗記錄（見附表13）；4地基處理記錄（見附表14）；5樁位竣工圖（見附表15）；6混凝土工程施工記錄（見附表15）；7混凝土/砂漿試件試驗報告（見附表16）；8設備基礎檢驗交接記錄（見附表17）；9沉降觀測記錄（見

5、附表18）；10鋼結構安裝記錄（見附表19）；11鋼結構防火層施工記錄（見附表20）；12防水工程試水記錄（見附表21）；13填方土料及填土壓實實驗記錄（見附表22）；14合格焊工登記表（見附表23）；15隱蔽工程記錄及驗收資料（見附表24）；16防腐工程施工檢查記錄（見附表25）。（三）安裝工程1合格焊工登記表（見附表23）；2隱蔽工程記錄（見附表24）；3防腐工程施工檢查記錄（見附表26）；4防腐絕緣層電火花檢測記錄（見附表27）；5設備開箱檢查記錄（見附表28）；6靜設備安裝記錄（見附表29）；7儲罐總體試驗記錄（見附表30）；8儲罐基礎沉降觀測記錄（見附表31）；9儲罐基礎檢查驗收記錄

6、（見附表32）；10設備清理、檢查、封孔記錄（見附表33）；11機器安裝記錄（見附表34）；12機器單機試運記錄（見附表35）；13閥門試壓記錄（見附表36）；14安全閥調整實驗記錄（見附表37）；15管道系統安裝檢查記錄（見附表38）；16管道系統壓力試驗和嚴密性試驗記錄（見附表39）；17管道系統吹掃/沖洗記錄（見附表40）；18管道系統靜電接地記錄（見附表41）；19電纜敷設和絕緣檢查記錄（見附表42）；20報警系統安裝檢查記錄（見附表43）；21接地極、接地電阻、防雷接地安裝測定記錄（見附表44）；22電氣照明安裝檢查記錄（見附表45）；23防爆電氣設備安裝檢查記錄（見附表46）；24

7、儀表調試與回路試驗記錄（見附表47）；25焊縫射線探傷綜合報告（見附表48）。土建施工質量檢查驗收記錄 1、施工現場質量管理檢查記錄2、單位工程、分部工程、子分部工程、分項工程和檢驗批劃分單位（子分部）工程質量驗收記錄3、砌體結構（子分部）工程質量驗收記錄4、混凝土結構（子分部）工程質量驗收記錄5、磚砌體分項工程質量驗收記錄6、模板分項工程質量驗收記錄7、鋼筋分項工程質量驗收記錄8、混凝土分項工程質量驗收記錄（混凝土施工）9、混凝土現澆結構分頂工程質量驗收記錄（尺寸與外觀）10、磚砌體（混水）工程檢驗批質量驗收記錄表11、現澆結構模板安裝檢驗批質量驗收記錄12、現澆結構模板拆除檢驗批質量驗收記

8、錄13、鋼筋原材料檢驗批質量驗收記錄14、鋼筋加工檢驗批質量驗收記錄15、鋼筋連接檢驗批質量驗收記錄16、鋼筋安裝檢驗批質量驗收記錄17、混凝土原材料檢驗批質量驗收記錄18、混凝土配合比設計檢驗批質量驗收記錄19、混凝土施工檢驗批質量驗收記錄20、現澆結構外觀檢驗批質量驗收記錄21、現澆結構尺寸允許偏差檢驗批驗收記錄22、單位（子單位）工程外觀感質量檢查記錄附表1交工技術文件說明 編號;工程名稱工程代號工程說明 ：交工技術文件說明：工程開工報審表工程名稱： 編號：致 項目監理部: 我方承擔的 工程，已完成了開工前的各項準備工作，特申請于 年 月 日開工，請審查。 項目管理實施規劃（施工組織設計

9、）已審批； 施工圖會檢已進行； 各項施工管理制度和相應的作業指導書已制定并審查合格； 安全文明施工二次策劃滿足要求； 施工技術交底已進行； 施工人力和機械已進場，施工組織已落實到位； 物資、材料準備能滿足連續施工的需要； 計量器具、儀表經法定單位檢驗合格； 特殊工種作業人員能滿足施工需要。承包單位（章）：項目經理： 日 期： 項目監理部審查意見：項目監理部（章）：總監理工程師 日 期 建設管理單位審批意見：建設管理單位（章）：項目經理： 日 期： 本表一式 份，由承包單位填報，建設管理單位、項目監理部各一份，承包單位存 份。工 程 交 工 證 書工程名稱工程代號開工日期完工日期主要交工內容：一

10、、二油氣回收管線改造，灌區標準化改造，場地出入口改造，站房改造，廚房改造，新建廁所。工程質量評定： 合格 交工意見： 無任何遺留問題 建設單位設計單位施工單位質監單位監理單位項目負責人：（公章）年 月 日代表：（公章）年 月 日項目負責人：（公章）年 月 日代表：（公章）年 月 日總監：（公章）年 月 日設計變更一覽表工程名稱： 編號：序號設計變更通知單編號變更單日期專業及主要變更內容收到變跟單時間變更提出單位本表由項目監理部填寫。附表8設計變更通知單工程名稱通知單編號 變更原因及內容：發、抄單位：項目負責人： 年 月 日核準人： 年 月 日變更人： 年 月 日技術負責人：年 月 日單位工程質

11、量綜合評定表工程名稱加油站改造工程工程代號開、竣工日期施工單位項次項目評定情況核定情況1分部工程質量評定匯總共 個分部，其中優良 個，優良率 %；2質量保證資料核查共核查 12 項，其中符合要求的 12項，經鑒定符合要求的 12 項；3抽查結果共抽查 12 個分項，其中符合原評定質量等級的 12 個。4施工單位評定等級：質量監督部門負責人：技術負責人： （公章）年 月 日工程質量監督站核定等級：負責人：（公章）年 月 日附表5質量保證資料核查表序號項目名稱份數自查情況核查情況工藝管線合格1合格灌區標準化1合格電氣改造1合格新建廁所1合格加油站場地出入口2合格站房改造1合格罩棚改造1合格新建水封

12、井2合格新建化糞池1合格廚房改造1合格核查結果：工程質量監督站施工單位核查人：年 月 日核查人：年 月 日附表6施工圖會審記錄表（之一）工程名稱工程代號單項（位）工程名稱圖紙名稱總圖或單元圖號會審日期會審記錄內容序號與初步設計的差異及說明審查處理意見 會審參加單位建設單位施工單位監理單位設計單位單位代表（簽字）日期附表7施工圖會審記錄表（之二）工程名稱工程代號單項（位）工程名稱圖紙名稱總圖或單元圖號會審日期會審記錄內容圖號會審問題說明審查處理意見處理意見重大一般會審參加單位建設單位施工單位監理單位設計單位單位代表（簽字）日 期 合格證匯總表工程名稱通知單編號 序號材料或設備名稱型號規格數量生產

13、廠名出廠日期及批號合格證檢驗記錄人進場日期備注審核人： 年 月 日制表人： 年 月 日合格證粘貼表工程名稱加油站改造工程通知單編號 審核人： 年 月 日粘貼人： 年 月 日附表11 工程定位測量記錄工程名稱工程代號 測量依據測量日期測量單位使用儀器水準儀型號及精度：經緯儀型號及精度：水準點標高 （）相對設計00.0相對絕對標高(m)絕對定位(放線)示意圖:建設單位測量單位監理單位現場代表: 年月日測量人: 復測人: 技術負責人: 年月日監理工程師: 年月日附表12地基驗槽記錄工程名稱加油站改造工程通知單編號 地基壁土層分布情況及走向（附示意圖）： 基槽土質為黏土，分部均勻，無明顯走向，滿足圖紙

14、設計和規范要求。地基底土質情況 基槽基底的黏土非常硬朗，表面沒有松散狀況，也很平整，沒有積水，符合設計土層。結論：建設單位設計單位質監單位施工單位監理單位項目負責人：（公章）年 月 日代表：（公章）年 月 日項目負責人：（公章）年 月 日代表：（公章）年 月 日監理工程師：（公章）年 月 日附表13鋼筋檢驗記錄工程名稱通知單編號 材料名稱材質規格標準生產廠委托單位委托編號試驗目的試驗編號試驗日期試樣編號抗拉拉至 時 屈服強度s(MPa)抗拉強度b(MPa)延伸率(%)延伸率(%)回縮率(%)備注試驗單位（公章）年 月 日單位負責人：年 月 日審核人： 年 月 日試驗人：了年 月 日附表14地基

15、處理記錄工程名稱通知單編號地基處理位置示意圖處理方法及試驗結果建設單位施工單位設計單位監理單位現場代表：年 月 日施工人：質檢員：技術負責人： 年 月 日現場代表： 年 月 日監理工程師： 年 月 日附表15樁位竣工圖工程名稱通知單編號 示意圖：技術負責人：年 月 日 質檢員：年 月 日班組長：年 月 日附表16混凝土施工檢查記錄工程名稱通知單編號 砼強度等級混凝土數量澆筑部位或構件名稱1施工日期年月日年月日年月日年月日2混凝土配比下料單號3水泥標號和證件號4坍落度或干硬度（平均）5添加劑種類數量6混和材料種類數量7具體灌注部位或構件號8本日澆灌混凝土數量9搗固方法10天氣（溫度、風雨等）11

16、施工班組12砂子試驗單號13石子試驗單號14試塊制作數量、編號15承重模塊拆模日期技術負責人：年 月 日年 月 日質檢員：年 月 日班(組)長:年 月 日設 備 基 礎 檢 查 交 接 記 錄工程名稱通知單編號施工圖號基礎強度設備（基礎）名稱加油島設備位號1#-6#土建施工單位淮安市鵬騰建筑工程有限公司安裝施工單位項次檢測項目允許偏差（mm）檢驗結果備注1坐標位置20合格縱橫軸線2不同平面的標高20合格3平面外形尺寸20合格4凹穴尺寸+20合格5凸臺上平臺外形尺寸-20符合要求6平面的水平度每米 5合格地坪上需要全長10安裝設備部分7垂直度每米5全長108預埋地腳螺栓標高+20合格螺栓頂部中心

17、距2合格根部及頂部9預留地腳螺栓孔深度+20合格垂直度10孔壁中心位置1010預埋活動地腳螺栓錨板標高+20中心位置5水平度2帶螺紋孔的錨板建設單位土建施工單位安裝施工單位監理單位現場代表： 年 月 日班組長：質檢員：技術負責人：年 月 日班組長：質檢員：技術負責人：年 月 日監理工程師：年 月 日附表18沉降觀測記錄工程名稱通知單編號 工程名稱工程代號基準標高（m）允許沉降量（m）測量儀器型號經緯儀：水準儀：觀測日期觀測點觀測點觀測點何重情況高程（m）沉降量（mm）高程（m）沉降量（mm）高程（m）沉降量（mm）本次累計本次累計本次累計觀測點、水準基點平面布置示意圖：技術負責人：年 月 日質

18、檢員：年 月 日測量人：復測人：年 月 日附表19鋼結構安裝記錄工程名稱通知單編號 結構編號部位偏差值（mm）主體結構整體垂直度主體結構平面彎曲總高度技術負責人：年 月 日質檢員：年 月 日測量人：復測人：年 月 日附表20鋼結構防火層施工記錄工程名稱通知單編號 施工單位防火部位產品型號耐火時間施工方法遍數 包裝形式工程量（m3）基材處理：涂層厚度：備注：建設單位施工單位監理單位現場代表： 年月日班組長：質檢員：技術負責人：年月日監理工程師： 年月日附表21防水工程施工記錄工程名稱通知單編號施工單位防水等級防水層材料設防要求粘結劑種類卷材規格檢驗結論粘結劑性能及檢測基層準備干燥程度坡度情況平整

19、度檐口細部構造局部坡度附加層天溝、漏斗構造坡度情況附加層泛水構造附加層變形縫構造附加層施工情況敷貼方向搭接長度保護層種類粘貼情況施工方法說明：技術負責人：年 月 日質檢員：年 月 日班組長：年 月 日附表22填方土料及填土壓實試驗記錄工程名稱通知單編號委托單位委托編號試驗日期試驗編號報告日期標準擊實干容量（kg/m3）回填材料回填部位干容量（kg/m3）壓實系數備注試驗單位（公章）年 月 日單位負責人：年 月 日審核人：年 月 日試驗人：年 月 日附表23合格焊工登記表工程名稱通知單編號序號姓名鋼印號合格證號合格項目（代號）有效期1年 月 日2年 月 日3年 月 日4年 月 日5年 月 日6年

20、 月 日7年 月 日8年 月 日9年 月 日10年 月 日11年 月 日12年 月 日13年 月 日14年 月 日15年 月 日16年 月 日17年 月 日考核標準：焊接責任工程師：年 月 日制表人：年 月 日隱 蔽 工 程 檢 查 紀 錄工程名稱加油站改造工程通知單編號工程地點宿遷任碼加油站改造工程部位或構建名稱工藝管線及電氣隱蔽工程示意圖或附圖示：檢查意見：同意隱蔽原材料質量文件：見材料合格證建設單位：施工單位：監理單位：現場代表：年 月 日紀錄人：質檢員：技術負責人：年 月 日監理工程師：年 月 日防腐工程施工紀錄工程名稱加油站改造工程通知單編號施工部位油氣回收管線圖號施工日期施工單位淮

21、安市鵬騰建筑工程有限公司粘結劑養護方法配合比施工環境溫度（）防腐構造和施工說明：按照規范和要求進行：管道防腐前除銹處理等級是為St3級，然后刷防銹漆一道再做環氧煤瀝青三油二布，總厚在6mm左右。技術負責人：年 月 日質檢員：年 月 日班組長：年 月 日附表27防腐絕緣層電火花檢測報告工程名稱通知單編號 委托單位委托編號檢測日期報告日期檢測結果：試驗單位（公章）負責人：年 月 日審核人：年 月 日試驗人：年 月 日附表28設備開箱檢查紀錄工程名稱通知單編號制造單位設備名稱型號規格裝箱單號檢驗箱數設備檢查情況1包裝情況2設備外觀3設備零部件4其他技術文件檢查情況1裝箱單 份張2合格證 份張3說明書

22、 份張4設備圖 份張5其他存在問題的處理意見建設單位施工單位監理單位代表：年 月 日代表：年 月 日監理工程師：年 月 日附表29靜設備安裝紀錄工程名稱通知單編號施工圖號基礎強度設備名稱設備位號安裝施工單位項次檢測項目允許偏差（mm）檢驗結果備注1中心線位置52標高53儲罐水平度軸向L/1000徑向2D/10004塔器垂直度H/10005塔器方位（沿底座環圓周測量）10建設單位：施工單位：監理單位：現場代表：年 月 日紀錄人：質檢員：技術負責人：年 月 日監理工程師：年 月 日注：D為靜設備外徑；L為臥式儲罐長度；H為立式塔器高度。附表30儲罐總體試驗紀錄工程名稱通知單編號設備名稱設備位號規格

23、型號項目試驗方法結論1罐底嚴密性試驗2罐壁嚴密性試驗和強度試驗3固定頂嚴密性試驗和強度試穩定性試驗4浮頂或內浮頂單盤板、內浮盤板嚴密性試驗焊縫試漏檢查船艙嚴密性試驗升降試驗結論：建設單位施工單位監理單位現場代表：年 月 日班組長：質量檢查員：技術負責人：年 月 日監理工程師：年 月 日附表31儲罐基礎沉降觀測紀錄工程名稱通知單編號設備名稱設備位號規格型號安裝地點觀測時間荷載階段觀測點及標高（m）安裝前充水前充水至 /h充水至 /h充水至 /h充水至 /h48小時后最后穩定時放水后最終沉降量任意直徑方向沉降差允許值（mm）最大實測值（mm）沉降預測點編號示意圖觀測日期自 年 月 日至 年 月 日

24、建設單位施工單位監理單位現場代表：年 月 日側量員：技術負責人：年 月 日監理工程師：年 月 日附表32儲罐基礎驗收記錄工程名稱通知單編號 設備名稱設備位號規格型號基礎圖號檢查項目允許值實測值檢查項目允許值實測值基礎中心標高偏差環墻周向高差10米內任意兩點基礎中心軸線偏差全圓周任兩點基礎直徑偏差瀝青砂表面平整度周向基礎環墻寬度偏差徑向同心圓編號計算標高（mm）實測點標高（mm）同心圓及測點編號示意圖：建設單位安裝施工單位土建施工單位監理單位現場代表：年 月 日班組長：質檢員：技術負責人：年 月 日班組長：質檢員：技術負責人：年 月 日監理工程師： 年 月 日附表33設備清理、檢查、封孔紀錄工程

25、名稱通知單編號設備名稱設備位號規格型號安裝地點材質工作介質內件裝配充填情況清理結果封閉前檢查封閉方法結論備注建設單位：施工單位：監理單位：現場代表：年 月 日紀錄人：質檢員：技術負責人：年 月 日監理工程師：年 月 日附表34機器安裝紀錄工程名稱通知單編號機器名稱位 號項目允許偏差（mm）實際偏差（mm）備注標高中心線縱向橫向垂直度水平度縱向橫向附簡圖：技術負責人：年 月 日質量檢查員：年 月 日班組長：年 月 日附表35機器單機運行紀錄工程名稱試車日期 年 月 日啟動時間 時 分啟動電流（A）連續運轉時間 時 分環境溫度介質部位運行時間負荷情況潤滑油軸承溫度（）電機溫度（）轉速（r/min）

26、介質壓力（MPa）介質溫度（）電壓（V）電流（A）軸振動（mm）軸位移（mm）壓力（MPa）溫度（）進出進出1234進出進出12試車后檢查情況及質量評定：建設單位施工單位監理單位現場代表： 年 月 日班組長：質量檢查員：技術負責人：年 月 日 監理工程師：年 月 日附表36閥門試壓紀錄工程名稱工程代號制造廠家閥門編號規格、型號壓力試驗密封試驗結果日期介質壓力（MPa）時間（min）介質壓力（MPa）時間（min）技術負責人：年 月 日質檢員：年 月 日試驗人：年 月 日附表37安全閥調整試驗紀錄工程名稱工程代號位號安全閥規格型號設計介質壓力（MPa）開啟壓力（MPa）介質開啟壓力（MPa）試驗

27、次數回座壓力（MPa）調試人鉛封人建設單位調試單位監理單位現場代表： 年 月 日調試人：負責人:年 月 日監理工程師：年 月 日附表38管道焊接工作紀錄工程名稱加油站改造工程工程代號管線號焊縫編號焊工號材質焊接材料焊接方法主裁預熱溫度（）熱處理報告單號無損探傷報告單號一次油氣回收3#20#108T443.2手工電弧焊二次油氣回收3#20#108T443.2手工電弧焊技術負責人：年 月 日質檢員：年 月 日班組長: 年 月 日附表39管道系統壓力試驗和嚴密性試驗紀錄工程名稱加油站改造工程通知單編號系統名稱工藝管線管線號材質設計參數壓力試驗泄漏性/真空試驗壓力（MPa）介質壓力（MPa）介質鑒定壓

28、力（MPa）介質鑒定一次油氣回收鋼管0.6油0.9水合格0.72氣合格二次油氣回收鋼管0.6油0.9水合格0.72氣合格 建 設 單 位施 工 單 位監 理 單 位現場代表： 年 月 日試壓負責人：質檢員：技術負責人： 年 月 日監理工程師： 年 月 日附表40管道系統吹掃/沖洗紀錄工程名稱通知單編號系統名稱管線號材質吹掃化學清洗管線復位（含墊片、盲板檢查）壓力（MPa）介質流速（m/s）鑒定介質方法鑒定建設單位施工單位監理單位代表：年 月 日技術負責人：質檢員：班組長： 年 月 日監理工程師： 年 月 日附表41管道系統靜電接地紀錄工程名稱加油站改造工程通知單編號管線號法蘭或螺紋接頭系統接地

29、接頭型式跨接導線電阻值（）接地線對地電阻（）結論規格材質規格材質建設單位施工單位監理單位代表：年 月 日技術負責人：質檢員：班組長： 年 月 日監理工程師： 年 月 日附表42電纜敷設及絕緣檢查紀錄工程名稱工程代號序號電纜編號電纜型號及規格起點終點設計長度（m）實際長度（m）中間接頭數絕緣電阻值（M）芯線對地芯線對芯線結果AP2VV-1KV-3*25+3*16APAL1無設計圖紙30無3132合格AP7VV-1KV-3*2.5APUPS無設計圖紙70無3431合格AP9VV-1KV-3*6APJD無設計圖紙45無3233合格發電機VV-1KV-3*6+2*10SSRAP無設計圖紙8無3133合

30、格卡機聯動加油機辦公室建設單位施工單位監理單位代表：年 月 日技術負責人：質檢員：班組長： 年 月 日監理工程師： 年 月 日附表43報警系統安裝檢查紀錄工程名稱通知單編號位號名稱項目報警元件設定值報警燈玲笛緊急事故閥開/閉燈開/閉燈運轉設備轉/停燈轉/停燈轉/停燈外部接點通/斷通/斷確認復位試驗結果建設單位施工單位監理單位代表：年 月 日技術負責人：記錄人：班組長：年 月 日監理工程師：年 月 日附表44接地極、接地電阻、防雷接地安裝測定紀錄工程名稱通知單編號 接地種類安裝地點施工圖號測試儀表型號測試結果接地電阻測量紀錄序號測試位置設計值（）實測值（）測試日期當天及前三天天氣情況簡繪接地布置

31、圖或簡述接地情況建設單位施工單位監理單位代表：年 月 日技術負責人：測試人：班組長： 年 月 日監理工程師： 年 月 日附表45照明線路絕緣檢查及試照紀錄工程名稱通知單編號照明盤編號照明盤型號回路數絕緣電阻檢查記錄回路號線數截面積（mm）絕緣電阻（M）照明試照記錄回路號（或房間名稱）控制方式燈具數插座數開關數試照結果技術負責人：年 月 日班組長： 年 月 日記錄人： 年 月 日附表46儀表調試與回路試驗紀錄工程名稱通知單編號回路名稱回路精度回路誤差儀表種類名稱型號量程精度標準值（單位）測量值（單位）最大誤差最大變差一次儀表上行下行二次儀表上行下行執行儀上行下行報警開關高值報警上行下行低值報警上行下行報警單位燈光音響備注建設單位施工單位監理單位代表：年 月 日技術負責人：測試人：班組長： 年 月 日監理工程師： 年 月 日附表47焊縫射線探傷綜合報告工程名稱通知單編號管線（設備）編號執行標準委托單位焊口總數探傷焊口抽查比例%其中轉動焊口其中轉動焊口其中轉動焊口固定焊口固定焊口固定焊口探傷情況編號拍片（張）拍片比例%評片級別備注焊口焊縫試驗單位（公章）年 月 日負責人：年 月 日審核人：年 月 日制表人：年 月 日