1、附件二 表.1 施工業績簡歷、證明和近三年安全施工記錄情況表單位名稱（蓋章）附件：相關證明文件隨本表后附。表.2 承包商負責人和安全管理人員簡歷表（承包商主要負責人和安全管理人員）姓 名職 務（貼本人一寸彩色近照）專業技術職務發證單位安全資格名稱發證單位從 事施工管理的主要業績附件：本人身份證、相關資格證復印件。表.3 承包商現場管理及專業技術人員上崗資格登記證項目經理（現場負責人）、技術人員和特種作業人員單位(蓋章):序號姓名身份證號碼技術職稱、安全資格證名稱證書編號發證部門表.4 安全管理制度目錄單位（蓋章）：序號安全管理制度名稱備注表.5 現場施工常用安全防護用具統計表單位（蓋章）： 本
2、單位進入現場施工人員數為：_ _ 安全防護用具名稱型號廠家最低應配置數量實際配置數量安全帽現場施工人員每人一頂，并有10備用雙保險安全帶30人及以下單位最少有十條，30人以上單位不少于現場施工人員50數量配置。工作服按現場施工人員每人一套。工作鞋工作手套護目眼鏡2個安全繩（網）按不少于2個工作面所需的數量配置臨時遮（圍）欄警示牌標示牌警示燈路障用具其他其他其他檢查標準序號檢查標準1安全帶外觀檢查標準：組件完整、無短缺、無傷殘；繩索、編織袋無脆裂、斷股或扭結；皮革配件完好、無傷殘；金屬配件無裂紋、無焊接缺陷、無嚴重銹蝕；掛鉤的鉤舌平整不錯位，保險裝置完整可靠；活梁夾子的活梁靈活，表面滾花良好，與
3、框邊間距符合要求；鉚釘無明顯錯位，表面平整；定期檢查合格并有記錄，未超期使用；屬合格產品，功能正常。2安全帽外觀檢查標準：帽殼完整無裂紋或損傷，無明顯變形；帽襯組建（包括：帽箍、頂襯、后箍，下顎帶等）齊全、牢固；帽舌伸出長度為1050mm，傾斜度在300600之間；永久性標識清楚：A、制造廠名稱及商標、型號 B、制造年、月 C、許可證編號。3臨時遮（圍）欄、警示牌、標示牌、警示燈、路障用具：配置及設置應按南方電網公司變電站安健杯設施標準和架空線路及電纜安健杯設施標準規定。表.6 現場施工常用安全工具器具統計表單位（蓋章）：絕緣工具名稱型號廠家最低應配置數量實際配置數量絕緣棒每個電壓等級不少于2
4、只驗電器每個電壓等級不少于2只接地線每個電壓等級不少于4組絕緣手套8雙絕緣靴8雙絕緣繩4條其他其他其他檢查標準序號檢查標準1屬于經國家檢測中心試驗鑒定合格的產品。2有清楚的編號。3有試驗合格的標簽，未超過有效期使用。4結構設計的符合規定。5絕緣部分的表面無裂紋、破損活污漬。6絕緣手套卷曲不漏氣。7構件組合、連接部分可靠牢固，符合標準要求。8常用電氣絕緣工具應存放在有防潮措施的專用房間或清潔、干燥的柜（箱）內。存放、保管符合要求，對應標志、編號入座。外出使用時應裝在護套或工具箱內，以防受潮或臟污。9屬合格產品，使用功能正常。10攜帶型短路接地線：接地線形式符合要求，是經國家檢測中心鑒定合格的產品
5、；接地線絕緣護套完好，軟導線 無裸露、無斷股；接地操作棒部分表面無裂痕、破損或污漬，無受潮等缺陷。握手部分和工作部分有護環或明顯標志；接地線線夾緊固可靠，轉動靈活，各電氣連接部位接觸良好；接地操作棒各端接頭封固、結合連接完好；存放在有去潮設施專用房間或清潔干燥的柜（箱）內；接地線編號清楚，對號放置；有試驗合格證標簽，使用功能正常，未超期使用。表.7 現場施工常用登高、起重工具統計表單位（蓋章）：工具名稱型 號廠 家最低應配置數量實際配置數量腳 扣4套升 降 板12套梯 子2把白 棕 繩4條葫蘆及滑車2套絞 磨1套緊 線 器4個外觀檢查標準工具名稱外觀檢查標準腳 扣金屬母材及焊縫無任何裂紋及可目
6、測到的變形；橡膠防滑條（套）完好，無裂紋；皮帶完好，無霉變、裂縫或嚴重變形；定期檢查并有記錄；屬合格產品，功能正常。升 降 板腳踏板木質無腐朽、劈裂及其他機械或化學損傷；繩索無腐朽、斷股和松散；繩索同腳踏根固定牢固；金屬鉤無損傷及變形；定期檢查并有記錄，未超期使用。梯 子有清楚的編號；定期檢驗合格并有記錄，未超期使用；木、竹制構件無折裂、腐蝕；金屬構件無裂紋、無嚴重腐蝕或變形，連接部件完好；梯腳有防滑裝置；人字梯有限制開度的拉鏈。白 棕 繩屬合格產品，功能正常；定期試驗合格并有記錄，未超期使用；無霉變、裂縫或嚴重變形。葫蘆及滑車屬合格產品，功能正常；定期試驗合格并有記錄，未超期使用；機械固定牢
7、固無損傷、無變形。絞 磨屬合格產品，功能正常；定期試驗合格并有記錄，未超期使用；金屬構件無裂紋、無嚴重腐蝕或變形。緊 線 器屬合格產品，功能正常；定期試驗合格并有記錄，未超期使用。 表.8 承包商施工機械統計表單位（蓋章）：施工機械名稱型 號廠 家數 量備 注單位全稱單位地址聯系人基地地址聯系電話營業執照證號發證單位有效期至：_年_月_日法人代表法人授權人公證單位單位人數_ 人正式工人數_ 人施工人員_ 人安全機構名稱安全管理負責人安全管理人員_ 人注冊安全主任_ 人技術管理負責人_ 人特種作業人員_ 人工程承建、安全許可資格證書發證單位發證單位發證單位發證單位施工資質范圍本單位進入 供電局施
8、工時間及安全施工記錄情況：申報施工范圍局工程項目管理部門（單位）初審意見負責人簽名：_ _ 年_月_日（蓋章）安全監察部審查意見負責人簽名： _ _ 年_月_日（蓋章）主管安全局領導審批意見簽名：_ _ _ 年_月_日表.9地區供電局承包商安全施工資質審查審批表單位（蓋章）： 注：以上申報資料以審查審批表為首頁與表.1表.8及其他復印件加蓋單位公章（不限于營業執照、稅務登記證、安全許可證、承裝許可證、企業資質證、質量、健康體系認證、安全評價手冊等）使用A4紙張規格一并裝訂成冊，提交審查。 法定代表人授權書（格式）致： 本人系（投標人名稱）的法定代表人，法定地址： 。現委托（姓名）為我方唯一代理人。代理人根據授權，以我方名義簽署、澄清、說明、補正、遞交、撤回、修改（工程名稱）施工投標文件、簽訂合同和處理有關事宜，其法律后果由我方承擔。被授權人簽署的所有文件、協議和合同（在本授權書有效期內簽署的）不因授權的撤銷而失效。委托期限： 年 月 日 年 月 日。被授權人不得轉授權。授權人（法定代表人）簽名：_ 授權人（法定代表人）身份證號碼：被授權人（委托代理人）簽名：_被授權人（委托代理人）身份證號碼： 公 章 年 月 日注：本授權書須由法定代表人本人親筆簽署（只蓋法人印章無效），不接受法定代表人的委托人（比如公司總經理、商務經理）的轉授權。
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