1、高大模板工程施工自查自糾表工 程 名 稱車間工程層數(shù)/面積5層/20149施 工 單 位形象進度主 體序 號項 目檢 查 內 容自 檢 自 糾 情 況工地自檢企業(yè)復檢監(jiān)理檢查1專項施工方案編制與審查是否編制專項施工方案。已編制方案已編制方案2是否包括支護、支撐系統(tǒng)的結構設計（包括結構選型及其計算依據：結構變形、位移和沉降觀測的允許值以及臨界狀態(tài)報警值；結構設計的安全有效使用期）。已包括支護、支撐系統(tǒng)的結構設計已包括支護、支撐系統(tǒng)的結構設計3是否包括施工工藝要求，施工程序和施工進度安排。已包括已包括4是否包括對設計要求及施工現(xiàn)場情況的監(jiān)測控制措施。已包括已包括5是否包括各階段施工安全措施及安全生
2、產事幫應急救援預案措施。已包括已包括6施工單位技術負責人、總監(jiān)理工程師是否審核簽字。已審核并簽字已審核并簽字7專項施工方案專家論證審查是否已組織專家對方案進行論證審查。已進行論證審查已進行論證審查8施工單位技術負責人、總監(jiān)理工程師是否簽字批準。已簽字批準已簽字批準9施工單位是否嚴格依照經批準的專項施工方案和國家（省）有關規(guī)定進行組織施工。方案方案及有關規(guī)定進行組織施工方案方案及有關規(guī)定進行組織施工10施工單位技術負責人及安全負責人或其委托人、項目經現(xiàn)是否參加驗收，并在驗收記錄上簽字。參加驗收并在驗收記錄上簽字參加驗收并在驗收記錄上簽字11混凝土澆灌前，是否將驗收記錄送達質量和安全監(jiān)督站的項目監(jiān)
3、督負責人，并告知澆灌時間。已通知并告知澆灌時間已通知并告知澆灌時間12高大模板工程在澆灌混凝土時，是否委派專人全過程在現(xiàn)場監(jiān)控支撐體系的安全。已委派專人全過程監(jiān)控已委派專人全過程監(jiān)控13項目經理是否在正澆灌混凝土的樓面上帶班檢查，并形成檢查記錄。有帶班檢查，并形成檢查記錄有帶班檢查，并形成檢查記錄14是否就有關的安全施工技術向施工工作業(yè)班組、作業(yè)人員作詳細的安全技術交底，并雙方簽字確認。已作安全技術交底，并雙方簽字確認已作安全技術交底，并雙方簽字確認15是否及時有效地對工程進行監(jiān)測，并作詳細記錄。進行監(jiān)測并作詳細記錄進行監(jiān)測并作詳細記錄16是否根據安全生產事故應急求援預案措施組織針對性的演練。已做針對性的演練已做針對性的演練17是否把高大模板工程作為本工程的重大危險源在工地明顯位置進行公示。已公示已公示施工項目部自檢：檢查人簽名：時間：施工單位復檢：檢查人簽名：時間： （蓋章）項目監(jiān)理部門檢查及監(jiān)督整改：檢查人簽名：時間：注：自查自糾情況需詳細填寫存在問題內容和整改落實情況。
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