1、 工程重大危險源施工作業報批表 危險源編碼：重大危險源名稱i.施工部位ii.施工作業申報時段iii.作業班組iv.作業人數v.分包單位專職安全員vi.電話vii.重大危險源作業施工準備情況（施工項目部）準 備 內 容確認結論安全工程師簽字viii. 時間是否對重大危險源進行識別、分析，已辯識出危險因子ix.x.xi.xii.專項施工方案編制、審批程序是否正確xiii.xiv.xv.xvi.按規定經過專家認證xvii.xviii.xix.xx.專業分包單位資質、資格、人員是否符合要求xxi.xxii.xxiii.xxiv.進行安全技術交底（編制人員參加交底）xxv.xxvi.xxvii.xxvi
2、ii.已針對重大危險源編制應急處置預案xxix.xxx.xxxi.xxxii.重大危險源信息已通過公示牌公示xxxiii.xxxiv.xxxv.xxxvi.防護措施已到位xxxvii.xxxviii.xxxix.xl.監控措施、人員已到位xli.xlii.xliii.xliv.xlv.xlvi.xlvii.xlviii.xlix.l.li.lii.liii.liv.lv.lvi.監控人員：（本人簽字）分包單位負責人lvii.項目經理施工單位結 論主管部門負責人簽字： （公章） 日 期：監理單位結 論lviii.總監理工程師簽字： （公章） 日 期： 填表說明：1、 本表針對單位工程某一項重大危險源施工作業填寫并組卷。2、 重大危險源指施工項目部技術負責人依據有關規定對施工現場施工作業的危險源根據危害程度進行辯識確認。3、 表中監理人員指施工項目部、分包單位、作業班組指定，對重大危險源施工過程中對施工安全實施監控的人員。4、 施工、監理單位結論欄只能填寫合格、不合格建議。
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