回填和表面防護工序施工質量驗收評定表合同工程名稱: 合同編碼:單位工程名稱工序名稱分部工程名稱工序編碼JXSLDY-TSF17-4單元工程名稱施工單位單元工程部位施工日期 年 月 日 年 月 日 項次檢測項目質量標準檢查(測)記錄合格數合格率主控項目1回填材料質量回填材料性能指標應符合設計要求,且不應含有損壞織物的物質2回填時間及時,回填覆蓋時間超過了48h應采取臨時遮陽措施一般項目1回填保護層厚度及壓實度符合設計要不,厚度允許誤差05cm,壓實度符合設計要求施工單位自評意見主控項目檢驗點100%合格,一般項目逐項檢驗點的合格率_%,且不合格點不集中分部。 工序質量等級評定為: (專職質檢員簽字,加蓋公章) 年 月 日 監理單位復核意見經抽查并檢驗相關檢驗報告和檢驗資料,主控項目檢驗點100%合格,一般項目逐項檢驗點的合格率_%,且不合格點不集中分部。 工序質量等級評定為: (現場監理簽字,加蓋公章) 年 月 日
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