1、建設工程項目安全施工措施備案審查自查表備案審查單位： 備案審查時間：工程概況工程名稱 工程地址工程造價建筑面積5628.88工程（結構）類型框架剪力墻層次十五計劃開工日期年10月15日計劃竣工日期年9月30日建設單位法定代表人電話項目負責人電話經辦人電話監理單位法定代表人電話項目總監項目安全負責人資質等級施工單位法定代表人項目經理資質等級類別措施審查資料內容審查情況建設單位應提供如下資料工程管理人員名冊工程項目施工過程中的安全分析報告設計單位對安全施工提出的要求和建議施工合同中約定的安全防護、文明施工措施費用支付計劃向施工單位提供施工現場及毗鄰區域內供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視

2、等地下、地上管線資料，經施工單位簽收確認的證明建設單位應提供的監理單位資 料資質證書專業安全監理人員配備情況及相應資質證書安全生產監理規劃或實施細則建設單位應提供的施工單位資料安全生產責任制度和安全生產保證體系安全生產許可證各部門及人員安全生產責任制安全生產資金保障和安全防護、文明施工措施費用使用登記制度安全生產教育培訓制度安全生產檢查及隱患整改制度安全生產事故報告、調查及處理制度安全技術交底制度施工組織設計和專項安全技術方案審批制度安全獎罰制度結合現場特點制定的重大危險源監控措施和安全事故應急救援預案特種設備安全管理規定設置安全警示標志的管理規定消防安全管理規定安全管理組織機構項目經理、安全

3、員執業資格、上崗證項目負責人、安全管理人員配備情況及安全生產考核合格證書特種作業人員名單及證件建設單位應提供的施工單位資料危險性較大工程安全專項施工方案腳手架工程起重吊裝工程塔式起重機、外用電梯、物料提升機等大型起重機械設備的安裝、使用、拆除懸挑式卸料平臺模板工程臨時施工用電“三寶”、“四口”防護建筑幕墻的安裝施工預應力結構張拉施工隧道工程施工橋梁工程施工（含架橋）特種設備施工網架和索膜結構施工6m以上的邊坡施工大江、大河的導流、截流施工港口工程、航道工程采用新技術、新工藝、新材料，可能影響建設工程質量安全，已經行政許可，尚無技術標準的施工（電梯井操作平臺及周邊防護）須論證的危險性較大分部分項

4、工程安全專項施工方案論證審查報告深基坑工程地下暗挖工程高大模板工程30m及以上高空作業的工程大江、大河中深水作業的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附著式升降腳手架工程及滑模建筑起重機械多臺塔式起重機交叉作業的鄰近的構筑物在工作半徑內的外輸電線路達不到安全距離的城市主要通道在工作半徑范圍內通過的現場抽查安全防護施工現場各項安全施工措施與項目施工特點結合情況施工現場安全防護情況建設單位意見：（蓋章） 項目負責人：年 月 日總監理工程師意見：（蓋章）總 監：年 月 日施工單位意見：（蓋章）項目經理：年 月 日注：1、該表由建設單位將審查情況據實填寫，沒有的內容作缺項處理。參建各方對審查結果審

5、核簽字。2、安全監督機構審查人填寫備案審查意見。3、備案審查完成后該表存入該項目監督檢查檔案，原資料退還。4、該表一式四份，安全監督機構、建設、監理、施工單位各留存一份。建設工程項目安全施工措施備案審查自查表備案審查單位： 備案審查時間：工程概況工程名稱A區A1-2項目 工程地址工程造價建筑面積5628.88工程（結構）類型框架剪力墻層次十七計劃開工日期年10月15日計劃竣工日期年9月30日建設單位法定代表人電話項目負責人電話經辦人電話監理單位法定代表人電話項目總監項目安全負責人資質等級施工單位法定代表人項目經理資質等級類別措施審查資料內容審查情況建設單位應提供如下資料工程管理人員名冊工程項目

6、施工過程中的安全分析報告設計單位對安全施工提出的要求和建議施工合同中約定的安全防護、文明施工措施費用支付計劃向施工單位提供施工現場及毗鄰區域內供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下、地上管線資料，經施工單位簽收確認的證明建設單位應提供的監理單位資 料資質證書專業安全監理人員配備情況及相應資質證書安全生產監理規劃或實施細則建設單位應提供的施工單位資料安全生產責任制度和安全生產保證體系安全生產許可證各部門及人員安全生產責任制安全生產資金保障和安全防護、文明施工措施費用使用登記制度安全生產教育培訓制度安全生產檢查及隱患整改制度安全生產事故報告、調查及處理制度安全技術交底制度施工組織設計和

7、專項安全技術方案審批制度安全獎罰制度結合現場特點制定的重大危險源監控措施和安全事故應急救援預案特種設備安全管理規定設置安全警示標志的管理規定消防安全管理規定安全管理組織機構項目經理、安全員執業資格、上崗證項目負責人、安全管理人員配備情況及安全生產考核合格證書特種作業人員名單及證件建設單位應提供的施工單位資料危險性較大工程安全專項施工方案腳手架工程起重吊裝工程塔式起重機、外用電梯、物料提升機等大型起重機械設備的安裝、使用、拆除懸挑式卸料平臺模板工程臨時施工用電“三寶”、“四口”防護建筑幕墻的安裝施工預應力結構張拉施工隧道工程施工橋梁工程施工（含架橋）特種設備施工網架和索膜結構施工6m以上的邊坡施

8、工大江、大河的導流、截流施工港口工程、航道工程采用新技術、新工藝、新材料，可能影響建設工程質量安全，已經行政許可，尚無技術標準的施工（電梯井操作平臺及周邊防護）須論證的危險性較大分部分項工程安全專項施工方案論證審查報告深基坑工程地下暗挖工程高大模板工程30m及以上高空作業的工程大江、大河中深水作業的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附著式升降腳手架工程及滑模建筑起重機械多臺塔式起重機交叉作業的鄰近的構筑物在工作半徑內的外輸電線路達不到安全距離的城市主要通道在工作半徑范圍內通過的現場抽查安全防護施工現場各項安全施工措施與項目施工特點結合情況施工現場安全防護情況建設單位意見：（蓋章） 項目負

9、責人：年 月 日總監理工程師意見：（蓋章）總 監：年 月 日施工單位意見：（蓋章）項目經理：年 月 日注：1、該表由建設單位將審查情況據實填寫，沒有的內容作缺項處理。參建各方對審查結果審核簽字。2、安全監督機構審查人填寫備案審查意見。3、備案審查完成后該表存入該項目監督檢查檔案，原資料退還。4、該表一式四份，安全監督機構、建設、監理、施工單位各留存一份。建設工程項目安全施工措施備案審查自查表備案審查單位： 備案審查時間：工程概況工程名稱A區A1-3項目 工程地址工程造價建筑面積5628.88工程（結構）類型框架剪力墻層次十五計劃開工日期年10月15日計劃竣工日期年9月30日建設單位法定代表人電

10、話項目負責人電話經辦人電話監理單位法定代表人電話項目總監項目安全負責人資質等級施工單位法定代表人項目經理資質等級類別措施審查資料內容審查情況建設單位應提供如下資料工程管理人員名冊工程項目施工過程中的安全分析報告設計單位對安全施工提出的要求和建議施工合同中約定的安全防護、文明施工措施費用支付計劃向施工單位提供施工現場及毗鄰區域內供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下、地上管線資料，經施工單位簽收確認的證明建設單位應提供的監理單位資 料資質證書專業安全監理人員配備情況及相應資質證書安全生產監理規劃或實施細則建設單位應提供的施工單位資料安全生產責任制度和安全生產保證體系安全生產許可證各部

11、門及人員安全生產責任制安全生產資金保障和安全防護、文明施工措施費用使用登記制度安全生產教育培訓制度安全生產檢查及隱患整改制度安全生產事故報告、調查及處理制度安全技術交底制度施工組織設計和專項安全技術方案審批制度安全獎罰制度結合現場特點制定的重大危險源監控措施和安全事故應急救援預案特種設備安全管理規定設置安全警示標志的管理規定消防安全管理規定安全管理組織機構項目經理、安全員執業資格、上崗證項目負責人、安全管理人員配備情況及安全生產考核合格證書特種作業人員名單及證件建設單位應提供的施工單位資料危險性較大工程安全專項施工方案腳手架工程起重吊裝工程塔式起重機、外用電梯、物料提升機等大型起重機械設備的安

12、裝、使用、拆除懸挑式卸料平臺模板工程臨時施工用電“三寶”、“四口”防護建筑幕墻的安裝施工預應力結構張拉施工隧道工程施工橋梁工程施工（含架橋）特種設備施工網架和索膜結構施工6m以上的邊坡施工大江、大河的導流、截流施工港口工程、航道工程采用新技術、新工藝、新材料，可能影響建設工程質量安全，已經行政許可，尚無技術標準的施工（電梯井操作平臺及周邊防護）須論證的危險性較大分部分項工程安全專項施工方案論證審查報告深基坑工程地下暗挖工程高大模板工程30m及以上高空作業的工程大江、大河中深水作業的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附著式升降腳手架工程及滑模建筑起重機械多臺塔式起重機交叉作業的鄰近的構筑物

13、在工作半徑內的外輸電線路達不到安全距離的城市主要通道在工作半徑范圍內通過的現場抽查安全防護施工現場各項安全施工措施與項目施工特點結合情況施工現場安全防護情況建設單位意見：（蓋章） 項目負責人：年 月 日總監理工程師意見：（蓋章）總 監：年 月 日施工單位意見：（蓋章）項目經理：年 月 日注：1、該表由建設單位將審查情況據實填寫，沒有的內容作缺項處理。參建各方對審查結果審核簽字。2、安全監督機構審查人填寫備案審查意見。3、備案審查完成后該表存入該項目監督檢查檔案，原資料退還。4、該表一式四份，安全監督機構、建設、監理、施工單位各留存一份。建設工程項目安全施工措施備案審查自查表備案審查單位： 備案

14、審查時間：工程概況工程名稱A區A1-4項目 工程地址工程造價建筑面積5628.88工程（結構）類型框架剪力墻層次十五計劃開工日期年10月15日計劃竣工日期年9月30日建設單位法定代表人項目負責人經辦人監理單位法定代表人項目總監項目安全負責人資質等級施工單位法定代表人項目經理資質等級類別措施審查資料內容審查情況建設單位應提供如下資料工程管理人員名冊工程項目施工過程中的安全分析報告設計單位對安全施工提出的要求和建議施工合同中約定的安全防護、文明施工措施費用支付計劃向施工單位提供施工現場及毗鄰區域內供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下、地上管線資料，經施工單位簽收確認的證明建設單位應提

15、供的監理單位資 料資質證書專業安全監理人員配備情況及相應資質證書安全生產監理規劃或實施細則建設單位應提供的施工單位資料安全生產責任制度和安全生產保證體系安全生產許可證各部門及人員安全生產責任制安全生產資金保障和安全防護、文明施工措施費用使用登記制度安全生產教育培訓制度安全生產檢查及隱患整改制度安全生產事故報告、調查及處理制度安全技術交底制度施工組織設計和專項安全技術方案審批制度安全獎罰制度結合現場特點制定的重大危險源監控措施和安全事故應急救援預案特種設備安全管理規定設置安全警示標志的管理規定消防安全管理規定安全管理組織機構項目經理、安全員執業資格、上崗證項目負責人、安全管理人員配備情況及安全生

16、產考核合格證書特種作業人員名單及證件建設單位應提供的施工單位資料危險性較大工程安全專項施工方案腳手架工程起重吊裝工程塔式起重機、外用電梯、物料提升機等大型起重機械設備的安裝、使用、拆除懸挑式卸料平臺模板工程臨時施工用電“三寶”、“四口”防護建筑幕墻的安裝施工預應力結構張拉施工隧道工程施工橋梁工程施工（含架橋）特種設備施工網架和索膜結構施工6m以上的邊坡施工大江、大河的導流、截流施工港口工程、航道工程采用新技術、新工藝、新材料，可能影響建設工程質量安全，已經行政許可，尚無技術標準的施工（電梯井操作平臺及周邊防護）須論證的危險性較大分部分項工程安全專項施工方案論證審查報告深基坑工程地下暗挖工程高大

17、模板工程30m及以上高空作業的工程大江、大河中深水作業的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附著式升降腳手架工程及滑模建筑起重機械多臺塔式起重機交叉作業的鄰近的構筑物在工作半徑內的外輸電線路達不到安全距離的城市主要通道在工作半徑范圍內通過的現場抽查安全防護施工現場各項安全施工措施與項目施工特點結合情況施工現場安全防護情況建設單位意見：（蓋章） 項目負責人：年 月 日總監理工程師意見：（蓋章）總 監：年 月 日施工單位意見：（蓋章）項目經理：年 月 日注：1、該表由建設單位將審查情況據實填寫，沒有的內容作缺項處理。參建各方對審查結果審核簽字。2、安全監督機構審查人填寫備案審查意見。3、備案審

18、查完成后該表存入該項目監督檢查檔案，原資料退還。4、該表一式四份，安全監督機構、建設、監理、施工單位各留存一份。建設工程項目安全施工措施備案審查自查表備案審查單位： 備案審查時間：工程概況工程名稱A區A1-5項目 工程地址工程造價建筑面積5628.88工程（結構）類型框架剪力墻層次十二計劃開工日期年10月15日計劃竣工日期年9月30日建設單位法定代表人項目負責人經辦人監理單位法定代表人項目總監項目安全負責人資質等級施工單位法定代表人項目經理資質等級類別措施審查資料內容審查情況建設單位應提供如下資料工程管理人員名冊工程項目施工過程中的安全分析報告設計單位對安全施工提出的要求和建議施工合同中約定的

19、安全防護、文明施工措施費用支付計劃向施工單位提供施工現場及毗鄰區域內供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下、地上管線資料，經施工單位簽收確認的證明建設單位應提供的監理單位資 料資質證書專業安全監理人員配備情況及相應資質證書安全生產監理規劃或實施細則建設單位應提供的施工單位資料安全生產責任制度和安全生產保證體系安全生產許可證各部門及人員安全生產責任制安全生產資金保障和安全防護、文明施工措施費用使用登記制度安全生產教育培訓制度安全生產檢查及隱患整改制度安全生產事故報告、調查及處理制度安全技術交底制度施工組織設計和專項安全技術方案審批制度安全獎罰制度結合現場特點制定的重大危險源監控措施和

20、安全事故應急救援預案特種設備安全管理規定設置安全警示標志的管理規定消防安全管理規定安全管理組織機構項目經理、安全員執業資格、上崗證項目負責人、安全管理人員配備情況及安全生產考核合格證書特種作業人員名單及證件建設單位應提供的施工單位資料危險性較大工程安全專項施工方案腳手架工程起重吊裝工程塔式起重機、外用電梯、物料提升機等大型起重機械設備的安裝、使用、拆除懸挑式卸料平臺模板工程臨時施工用電“三寶”、“四口”防護建筑幕墻的安裝施工預應力結構張拉施工隧道工程施工橋梁工程施工（含架橋）特種設備施工網架和索膜結構施工6m以上的邊坡施工大江、大河的導流、截流施工港口工程、航道工程采用新技術、新工藝、新材料，

21、可能影響建設工程質量安全，已經行政許可，尚無技術標準的施工（電梯井操作平臺及周邊防護）須論證的危險性較大分部分項工程安全專項施工方案論證審查報告深基坑工程地下暗挖工程高大模板工程30m及以上高空作業的工程大江、大河中深水作業的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附著式升降腳手架工程及滑模建筑起重機械多臺塔式起重機交叉作業的鄰近的構筑物在工作半徑內的外輸電線路達不到安全距離的城市主要通道在工作半徑范圍內通過的現場抽查安全防護施工現場各項安全施工措施與項目施工特點結合情況施工現場安全防護情況建設單位意見：（蓋章） 項目負責人：年 月 日總監理工程師意見：（蓋章）總 監：年 月 日施工單位意見：

22、（蓋章）項目經理：年 月 日注：1、該表由建設單位將審查情況據實填寫，沒有的內容作缺項處理。參建各方對審查結果審核簽字。2、安全監督機構審查人填寫備案審查意見。3、備案審查完成后該表存入該項目監督檢查檔案，原資料退還。4、該表一式四份，安全監督機構、建設、監理、施工單位各留存一份。建設工程項目安全施工措施備案審查自查表備案審查單位： 備案審查時間：工程概況工程名稱A區A1-6項目 工程地址工程造價建筑面積5628.88工程（結構）類型框架剪力墻層次十四計劃開工日期年10月15日計劃竣工日期年9月30日建設單位法定代表人項目負責人經辦人監理單位法定代表人項目總監項目安全負責人資質等級施工單位法定

23、代表人項目經理資質等級類別措施審查資料內容審查情況建設單位應提供如下資料工程管理人員名冊工程項目施工過程中的安全分析報告設計單位對安全施工提出的要求和建議施工合同中約定的安全防護、文明施工措施費用支付計劃向施工單位提供施工現場及毗鄰區域內供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下、地上管線資料，經施工單位簽收確認的證明建設單位應提供的監理單位資 料資質證書專業安全監理人員配備情況及相應資質證書安全生產監理規劃或實施細則建設單位應提供的施工單位資料安全生產責任制度和安全生產保證體系安全生產許可證各部門及人員安全生產責任制安全生產資金保障和安全防護、文明施工措施費用使用登記制度安全生產教育

24、培訓制度安全生產檢查及隱患整改制度安全生產事故報告、調查及處理制度安全技術交底制度施工組織設計和專項安全技術方案審批制度安全獎罰制度結合現場特點制定的重大危險源監控措施和安全事故應急救援預案特種設備安全管理規定設置安全警示標志的管理規定消防安全管理規定安全管理組織機構項目經理、安全員執業資格、上崗證項目負責人、安全管理人員配備情況及安全生產考核合格證書特種作業人員名單及證件建設單位應提供的施工單位資料危險性較大工程安全專項施工方案腳手架工程起重吊裝工程塔式起重機、外用電梯、物料提升機等大型起重機械設備的安裝、使用、拆除懸挑式卸料平臺模板工程臨時施工用電“三寶”、“四口”防護建筑幕墻的安裝施工預

25、應力結構張拉施工隧道工程施工橋梁工程施工（含架橋）特種設備施工網架和索膜結構施工6m以上的邊坡施工大江、大河的導流、截流施工港口工程、航道工程采用新技術、新工藝、新材料，可能影響建設工程質量安全，已經行政許可，尚無技術標準的施工（電梯井操作平臺及周邊防護）須論證的危險性較大分部分項工程安全專項施工方案論證審查報告深基坑工程地下暗挖工程高大模板工程30m及以上高空作業的工程大江、大河中深水作業的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附著式升降腳手架工程及滑模建筑起重機械多臺塔式起重機交叉作業的鄰近的構筑物在工作半徑內的外輸電線路達不到安全距離的城市主要通道在工作半徑范圍內通過的現場抽查安全防護施工現場各項安全施工措施與項目施工特點結合情況施工現場安全防護情況建設單位意見：（蓋章） 項目負責人：年 月 日總監理工程師意見：（蓋章）總 監：年 月 日施工單位意見：（蓋章）項目經理：年 月 日注：1、該表由建設單位將審查情況據實填寫，沒有的內容作缺項處理。參建各方對審查結果審核簽字。2、安全監督機構審查人填寫備案審查意見。3、備案審查完成后該表存入該項目監督檢查檔案，原資料退還。4、該表一式四份，安全監督機構、建設、監理、施工單位各留存一份。