1、 建設工程施工安全資料管理規(guī)程監(jiān)理單位施工安全資料用表 安-監(jiān)-1 分包單位資質 報審表 編號：致：_ （監(jiān)理單位）： 我方在_（二標段）經(jīng)濟適用房項目（814號樓）電動吊籃安拆工程施工中，根據(jù)合同或約定，擬選擇該工程的分包單位、設備、人員。經(jīng)我方考察， (分包單位人員)具備相應的資質和能力。該項工作實施后，我方仍承擔總承包單位的全部責任，請審查確認。 附件：所選單位資質證書 （ 頁） 所選單位安全生產(chǎn)許可證（ 頁） 所選單位營業(yè)執(zhí)照 （ 1 頁） 所選單位業(yè)績材料 （ 頁） 管理人員與特種作業(yè)人員 （ 1 頁） 其它材料 （ 7 頁）施工項目部（蓋章） 項目經(jīng)理（簽字）_ 日期 _ 總監(jiān)理工
2、程師審查意見： 項目監(jiān)理部（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字）_ 日期 _建設單位意見： 建設單位代表（簽字）_ 日期 _簽收人監(jiān)理單位：日期：承包單位：日期：建設單位：日期：安-監(jiān)-2 施工組織設計（方案）報審表 編號：致： （監(jiān)理單位）：由我方承包 二標段經(jīng)濟適用房項目（814號樓） 工程的施工組織設計（ 施工升降機拆卸方案施工方案）已編制完成，并經(jīng)上級技術負責人批準，請審查確認。附件： 工程施工組織設計 （ 頁） 二標段經(jīng)濟適用房項目（814號樓）工程施工升降機拆卸方案（6頁）施工項目部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字） 日期 總監(jiān)理工程師審核意見： 報審表格填寫不符合要求，現(xiàn)予退回。請重新填表報審。
3、編制的施工組織設計（方案）不符合要求，現(xiàn)予退回。請按 審查附件要求抓緊完善后再行填表報審。 報審的施工組織設計（方案）符合要求，監(jiān)理予以確認，請建設單位簽署意見。 附件： 號監(jiān)理通知單項目監(jiān)理部（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字） 日期 建設單位意見：建設單位代表（簽字） 日期 簽收人監(jiān)理單位：日期：承包單位：日期：建設單位：日期：安-監(jiān)-3 監(jiān)理例會記錄表 工程名稱：_ 編號：會議時間會議地點組織單位主持人參會單位參會人員簽字會議議題會議主要內(nèi)容及結論 監(jiān)理項目部（章）：監(jiān)理工程師:_ 日期：_ 安-監(jiān)-4 安全監(jiān)理日志 工程名稱： 編號：承建單位：天氣日期：記錄人：施工情況：安全監(jiān)理情況：安全隱患
4、處置情況： 監(jiān)理工程師： 年 月 日 安-監(jiān)-5 監(jiān) 理 通 知 單 編號：20160415致： （承包單位）：事由：（工程名稱： 三期F地塊、H地塊 ）內(nèi)容： 現(xiàn)各施工單位已經(jīng)進入地下室的施工作業(yè)階段，為保證施工安全，作業(yè)前以下兩點必須保證： 1、照明必須使用安全電壓，規(guī)范敷設，同時燈泡數(shù)量要保證地下室有足夠的亮度； 2、電梯井底部基坑的臨邊防護要到位，集水井口的防護要封堵嚴實，嚴禁從集水井內(nèi)取水施工。項目監(jiān)理部（蓋章）專業(yè)（總）監(jiān)理工程師（簽字） 日期 簽收人承包單位：日期：建設單位：日期：安-監(jiān)-6監(jiān)理通知回復單 編號：20160409回致： （監(jiān)理單位）：我方在（二標段）經(jīng)濟適用房項目
5、（814號樓） 工程施工中接到編號為 號監(jiān)理通知單后，已完成了監(jiān)理通知單中所列各項工作，特予回復，并請審查。說明：我單位在吊籃支撐架及吊籃安裝將嚴格執(zhí)行通知單要求。施工項目部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字） 日期 審查意見：項目監(jiān)理部（蓋章） 專業(yè)（總）監(jiān)理工程師（簽字） 日期 簽收人監(jiān)理單位：日期：承包單位：日期：建設單位：日期：安監(jiān)-7監(jiān)理單位_作業(yè)監(jiān)控任務書 填表單位（蓋章）： 編號：工地名稱作業(yè)內(nèi)容作業(yè)時間施工單位 （監(jiān)控人） 由你負責 施工作業(yè)全過程的安全監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)隱患及時糾正，出現(xiàn)重大隱患應采取緊急措施并立即報告。委派人：年 月 日監(jiān)控人： 年 月 日安監(jiān)-8 監(jiān)理單位_監(jiān)控記錄表 編號：
6、監(jiān)理單位（蓋章）： 作業(yè)名稱：吊籃安裝工地名稱（二標段）經(jīng)濟適用房項目（814號樓）型號ZLP630作業(yè)內(nèi)容吊籃安裝作業(yè)時間安拆單位監(jiān)督時間總包單位監(jiān)理單位序號監(jiān) 控 項 目監(jiān) 控 情 況1安裝資質符合要求符合2安拆作業(yè)人員持證上崗、人證相符符合3對作業(yè)人員進行安全技術交底，并簽字符合4作業(yè)人員安全防護用品佩戴齊全符合5安裝單位安全、技術現(xiàn)場監(jiān)督人員到位符合6輔助吊車、吊具索具完好正常，司機持證上崗符合7進行安裝作業(yè)前檢查，零部件齊全完好符合8作業(yè)指揮和作業(yè)人員崗位確定，遵守操作規(guī)程符合9安拆作業(yè)環(huán)境、安全警戒區(qū)設置符合要求符合10安裝拆卸施工符合工藝要求，未發(fā)生事故符合安裝單位監(jiān)督人員安拆指
7、揮人員安拆作業(yè)人員輔助吊車司機、信號司索工其他：監(jiān)督結果：監(jiān)督人： 負責人：年月日 年月日此表為起重機械、高處作業(yè)吊籃、附著腳手架、整體提升模板的安裝（含附著、加高、拆卸）施工作業(yè)過程監(jiān)督。安-監(jiān)-9 重大風險點位復檢表 編號：工程名稱重大風險點位施工單位監(jiān)理單位序號檢查項目檢查情況結論1專項施工方案編制、審批、專家論證情況； 2檢驗檢測、監(jiān)測情況；3施工、監(jiān)理單位安全技術交底情況4應急預案和救援物資儲備情況5安全防護和安全警示標志情況及重大風險部位公示牌情況6周邊環(huán)境現(xiàn)狀評估及保護情況7施工機械使用前驗收情況8視頻監(jiān)控情況9領導帶班、項目管理人員和勞動力組織等情況10其他情況備注：監(jiān)理單位總
8、監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日注：本表作為申請施工驗收表的附件，由監(jiān)理單位填報，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。 安-監(jiān)-10 重大風險點位驗收申請表 編號：工程名稱重大風險點位 建設單位： 根據(jù)建設工程重大風險點位施工條件驗收辦法規(guī)定，我單位已完成了 施工前條件驗收復檢工作，檢查合格，計劃于 年 月 日實施，請予組織驗收。該重大風險點位施工條件驗收的具體內(nèi)容詳見重大風險點位復檢表。監(jiān)理單位： 總監(jiān)理工程師（簽字）：申請日期：注：本表由監(jiān)理單位填報，作為監(jiān)理單位申請施工驗收表的附件，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。津安-監(jiān)-11 總監(jiān)理工程師帶班記錄表 施工單位： 工程名稱： 編
9、號：日 期時間姓名職務施工部位安全生產(chǎn)情況發(fā)現(xiàn)問題及處置情況注：工程監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師在重大風險點位施工時填寫此表。 安-監(jiān)-12 旁站記錄表 工程名稱： 編號：日期及氣候： 年 月 日 工程地點：三期經(jīng)適房旁站監(jiān)理的部位或工序： 吊籃安裝旁站開始時間： 旁站結束時間： 施工情況： 作業(yè)區(qū)域內(nèi)布置好了警戒線，區(qū)域內(nèi)人員進行了清場，作業(yè)人員穿戴好勞保用品，進行了地面籃框的組裝，完成后到屋面再逐一進行了懸掛機構的架體安裝。整個過程順利完成。監(jiān)理情況： 遵守操作規(guī)程，作業(yè)人員持證上崗，對作業(yè)人員進行了安全技術交底，落實執(zhí)行安裝方案，作業(yè)前對各環(huán)節(jié)、各部位、各工序進行了全面檢查，檢查結果完好。現(xiàn)場專人指導，專職安全員監(jiān)護，作業(yè)環(huán)境符合要求。發(fā)現(xiàn)問題：處理意見：施工企業(yè)：項目經(jīng)理部：質檢員（簽字）： 年 月 日監(jiān)理企業(yè)：項目監(jiān)理機構：旁站監(jiān)理人員（簽字）： 年 月 日
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