建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證繼續(xù)教育、換證申請表.doc

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建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證繼續(xù)教育、換證申請表.doc

建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證繼續(xù)教育申請表姓名性別年齡（近期小一寸紅底正面免冠照片）學(xué) 歷身份證號碼申請工種名稱資格證書號證書有效期工作單位單位聯(lián)系電話申請人手機(jī)個人資料情況 1、特種作業(yè)操作資格證原件（正、副證）復(fù)印件 2、身份證復(fù)印件 3、由縣（區(qū)）級（二級乙等）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具特種作業(yè)人員體檢表 4、近兩年內(nèi)沒有違章操作發(fā)生安全生產(chǎn)責(zé)任事故及近兩年內(nèi)違章記錄不超過3次（含3次）以上證明；5、學(xué)員在本單位參加安全繼續(xù)教育不少于24小時(shí)的證明。聲明：本人對所填寫的內(nèi)容和所提交材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請人簽名: 年月日培訓(xùn)考核站意見學(xué)員資料是否齊全：是否相關(guān)工種規(guī)定年齡要求：未超過已超過（公章）年月日建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證換證申請表姓名性別年齡（近期小一寸紅底正面免冠照片）學(xué) 歷身份證號碼申請工種名稱資格證書號證書有效期工作單位單位聯(lián)系電話申請人手機(jī)單位意見持證人在該單位的工作情況：是否有違章等不良行為：有無參加年度安全培訓(xùn)：符合要求不符合要求企業(yè)（公章）年月日培訓(xùn)考核站意見參加培訓(xùn)考核站繼續(xù)教育：有無相關(guān)工種規(guī)定年齡要求：未超過已超過（公章）年月日

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