1、土地整治項目施工單位用表施工單位用表1、 工程開工復工報審表2、 施工組織設計（方案）報審表3、 分包單位資格報審表4、 施工測量放線報驗表5、 工程報驗單6、 工程款支付申請表7、 監理工程師通知回復單8、 工程延期報審表9、 費用索賠報審表10、 工程材料/構配件/設備報審表11、 工程竣工預驗報驗表12、 試驗室資格報審表13、 工程計量報審表14、 工程變更費用報審表15、 工程質量事故報告單16、 工程質量事故處理方案報審表17、 施工進度計劃（調整計劃）報審表18、 竣工移交證書19、 施工單位申請表（通用）常用工程施工質量檢驗表一、 土地平整工程土地平整施工單元工程質量驗收表土地

2、平整工程放線定位質量驗收表土地平整工程挖填土方質量驗收表土地平整工程田坎質量驗收表二、 地埋管工程地埋管施工單元工程質量驗收表地埋管道工程放線定位質量驗收表地埋管道工程土方開挖質量驗收表地埋管道工程鋪設質量驗收表地埋管道工程閉水試驗記錄地埋管道工程砼墩質量驗收表地埋管道工程泄水井質量驗收表地埋管道工程回填質量驗收表三、 溝渠工程溝渠施工單元工程質量驗收表溝渠工程放線定位質量驗收表溝渠工程開挖質量驗收表溝渠工程夯實質量驗收表溝渠工程硬化質量驗收表四、 機井工程機井施工單元工程質量驗收表 機井工程放線定位質量驗收表機井工程鉆孔質量驗收表機井工程井管安裝質量驗收表機井工程地層柱狀圖表機井工程洗井質量

3、驗收表機井工程水泵安裝質量驗收表 機井工程井臺質量驗收表 機井工程抽水試驗質量驗收表五、 田間道路工程田間道路施工單元工程質量驗收表田間路工程放線定位質量驗收表田間路工程路槽開挖質量驗收表田間路工程路基質量驗收表田間路工程泥結碎石面層質量驗收表田間路工程砼面層質量驗收表田間路工程瀝青面層質量驗收表田間路工程養護記錄表生產路施工單元工程質量驗收表生產路工程放線定位質量驗收表生產路工程路槽開挖質量驗收表生產路工程面層質量驗收表六、 農用橋涵工程農用橋涵施工單元工程質量驗收表農用橋涵工程放線定位質量驗收表農用橋涵工程基坑開挖質量驗收表農用橋涵工程涵管安裝質量驗收表農用橋涵工程漿砌片石基礎質量驗收表農

4、用橋涵工程基礎質量驗收表農用橋涵工程擋土墻質量驗收表農用橋涵工程橋板安裝質量驗收表農用橋涵工程鋼筋分項質量驗收表農用橋涵工程混凝土分項質量驗收表七、 小型建筑物工程 施工單元工程質量驗收表 工程基槽開挖質量驗收表 工程地基質量驗收表 工程砌體質量驗收表 工程預制板質量驗收表 工程屋頂混凝土現澆質量驗收表 工程粉刷及地面質量驗收表 工程屋面防水質量驗收表八、 防護林工程防護林工程施工單元工程質量驗收表防護林工程放線定位質量驗收表防護林工程樹坑質量驗收表防護林工程栽植質量驗收表草坪和草本地被植物種植防護林工程植物成活率統計驗收表工程開工復工報審表 編號：工程名稱日期致_(監理單位)：我方承擔的 工

5、程，已完成了以下各項工作，具備了開工/復工條件，計劃于_年_月_日開工，請審批。已完成報審的條件有：1、 施工組織設計(含主要管理人員和特殊工種資格證明)2、 施工測量放線3 主要人員、材料、設備進場4 施工現場道路、水、電、通訊等已達到開工條件承包單位（章）： 項目經理（簽字）： 日期： 審查意見：審批結論： 同意 不同意項目監理機構（章）： 總監理工程師(簽字)： 日期：注：本表由承包單位填報，項目承擔單位或其委托的項目實施單位、監理單位、承包單位各存一份。施工組織設計（施工方案）報審表 編號：工程名稱日期致_(監理單位)：我方已根據承包合同的有關規定完成了工程施工組織設計（方案）的編制，

6、請予以審查。附：施工組織設計（方案）施工單位（章）： 項目經理（簽字）： 日期： 審查意見：審批結論： 同意 修改后再報項目監理機構（章）： 總監理工程師(簽字)： 日期：注：本表由施工單位填報，項目承擔單位或其委托的項目實施單位、監理單位、承包單位各存一份。分 包 單 位 資 格 報 審 表 編號：工程名稱日期致_(監理單位)：經考察，我方擬選擇的_(分包單位名稱)具有承擔下列工程的施工資質和施工能力，可以保證本工程項目按合同的約定進行施工。分包后，我方仍然承擔總施工單位的責任。請予以審查和批準。附：1 分包單位資質材料2 分包單位人力組織分包工程名稱(部位)單位工程數量其他說明施工單位名稱

7、：（章） 項目經理(簽字)： 日期：項目監理機構審查意見：總監理工程師(簽字)： 日期：項目承擔單位或其委托的項目實施單位審查意見： 負責人(簽字) ：日期：注：本表由施工單位填報，項目承擔單位或其委托的項目實施單位、監理單位、施工單位各存一份。施 工 測 量 放 線 報 驗 表 編號：工程名稱日期致_(監理單位)： 我方已完成（部位）（內容）的測量放線，經自檢合格，請與查驗。附件： 1 測量的依據材料_頁2 測量成果表_頁測量員(簽字)： 查驗人(簽字)： 承包單位（章）： 技術負責人(簽字)： 日期：查驗結果：查驗結論： 合格 糾錯后重報項目監理機構（章）： 監理工程師(簽字)： 日期：注

8、：本表由承包單位填報，項目承擔單位或其委托的項目實施單位、監理單位、承包單位各存一份。 工 程 報 驗 單 編號：工程名稱日期致_(監理單位)： 現我方已完成部位的的工程，經我方檢驗符合設計。規范要求，請予以審查和驗收。附件： 1 工程質量控制資料 頁 2 隱蔽工程驗收記錄 頁3 安全和功能檢驗（檢測報告） 頁4 觀感質量驗收記錄 頁5 質量驗收記錄 頁6 頁承包單位（章）： 項目經理(簽字)： 日期：審查意見：審查結論： 合格 糾錯后重報項目監理機構（章）： 監理工程師(簽字)： 日期：注：1、本表由承包單位填報，項目承擔單位或其委托的項目實施單位、監理單位、承包單位各存一份。2、單位工程報

9、驗時由總監理工程師簽字工程款支付申請表 編號：工程名稱 日期致（監理單位）： 我方已完成了工作，按承包合同的規定，項目承擔單位或其委托的項目施工單位應在年月日前支付該項工程款共計（大寫），（小寫），現報上工程款支付申請表，請予以審查并開具工程款支付證書。附件：1、 工程計量報驗單2、 工程變更資料 承包單位（章）： 項目經理（簽字）日期：序號項目名稱單位申報數核定數數量單價（元）合計（元）數量單價（元）合計（元）合計 項目監理機構 （章）： 總監理工程師（簽字）： 日期：注：本表由承包單位填報，監理單位、承包單位各存一份。監理工程師通知回復單 編號：工程名稱 日期致（監理單位）：我方接到第（

10、）號監理通知后，已按要求完成了工作， 特此回復，請予以復查。 詳細內容:施工單位（章）： 項目經理（簽字）日期： 復查意見： 項目監理機構 （章）： 總監理工程師（簽字）： 日期：注：本表由承包單位填報，監理單位、承包單位各存一份。工 程 延 期 報 審 表 編號：工程名稱 日期致（監理單位）：根據合同條款條的規定，由于的原因，申請工程延期，合同竣工日期由延長至。請批準。附： 1、 工程延期的依據及工期計算 頁 2、 證明材料 頁施工單位（章）： 項目經理（簽字）日期： 監理單位審查意見： 同意工期延長日歷天。竣工日期（包括已指令延長的工期）從原來的年月日延長到年月日。 不同意延長工期，請按約

11、定竣工日期組織施工。 說明：項目監理機構（章）：總監理工程師（簽字）： 日期： 項目承擔單位或其委托的項目實施單位審查意見：負責人（簽字）： 日期：注：本表由承包單位填報，項目承擔單位或其委托的項目實施單位、監理單位、承包單位各存一份。工程材料構配件設備進場報驗表 編號：工程名稱 日期現報上工程的材料構配件設備進場檢驗記錄，經我方檢驗符合設計、規范及合約要求，請予以批準使用名 稱 主要規格 單位數量選樣報審表編號使用部位附件：1 工程質量控制資料 頁 2 隱蔽工程驗收記錄 頁3 安全和功能檢驗（檢測報告） 頁4 觀感質量驗收記錄 頁5 質量驗收記錄 頁6 頁施工單位（章）： 項目經理（簽字）日

12、期： 監理單位審查意見： 審查結論：同意 補報資料 重新檢驗 退場項目監理機構（章）：總監理工程師（簽字）： 日期：注：本表由承包單位填報，項目承擔單位或其委托的項目實施單位、監理單位、承包單位各存一份。費用索賠報審表 編號：工程名稱日期致_(監理單位)： 根據施工合同條款條的規定，由于的原因，我方要求索賠金額（大寫）元，（小寫）元，請予以批準附件： 1、 索賠的詳細理由及經過2、 索賠金額的計算3、 證明材料承包單位（章）： 項目經理(簽字)： 日期：審查意見：1、 不同意此項索賠2、 同意此項索賠，金額（大寫）元，（小寫）元。同意不同意索賠的理由：索賠金額的計算：項目監理機構（章）： 總監

13、理工程師(簽字)： 日期：注：1、本表由承包單位填報，項目承擔單位或其委托的項目實施單位、監理單位、承包單位各存一份。2、單位工程報驗時由總監理工程師簽字。 工 程 竣 工 預 驗 報 驗 表 編號：工程名稱日期致_(監理單位)： 根據合同規定，現我方已完成了工程項目的全部施工內容，經自檢符合合同及設計要求。且技術資料齊全，現報請竣工預驗，請予以檢查和驗收。附件： 承包單位（章）： 項目經理(簽字)： 日期：審查意見： 經初步驗收，該工程：3、 構成單位工程的各分部工程全部/未全部驗收合格；4、 文件資料完整不完整，符合不符合有關規定；5、 符合不符合設計文件要求6、 符合不符合施工合同要求；

14、經核查，該工程初步驗收合格不合格，可以不可以組織正式驗收。說明：項目監理機構（章）： 監理工程師(簽字)： 日期：注：1、本表由承包單位填報，項目承擔單位或其委托的項目實施單位、監理單位、承包單位各存一份。2、單位工程報驗時由總監理工程師簽字 試 驗 室 資 格 報 審 表 編號：工程名稱日期致_(監理單位)： 經考察，我方認為擬選擇的（試驗室）具有與工程相適應的試驗資質及試驗能力。現報上有關資料，請予以審查和批準。附件：1、 試驗室的資質等級及試驗范圍；2、 法定計量部門對實驗室出具的計量檢定證明；3、 試驗室管理制度；4、 試驗人員的資格證書；5、 本工程的試驗項目及其要求。施工單位（章）

15、： 項目經理(簽字)： 日期：專業監理工程師審查意見： 項目監理機構（章）： 監理工程師(簽字)： 審查日期：注：1、本表由施工單位填報，項目承擔單位或其委托的項目實施單位、監理單位、施工單位各存一份。2、單位工程報驗時由總監理工程師簽字 工 程 計 量 報 審 表 編號：工程名稱日期致_(監理單位)： 我方按承包合同約定，已完成了工序（單元工程）的施工，其工程質量已經檢驗合格，并對工程量進行了計量測量。現提交計量結果，請予以核準。附件： 1、 工程量測量資料 頁 2、 工程量計算 頁 3、 工程質量合格證明資料 頁 施工單位（章）： 項目經理(簽字)： 日期：項目監理機構審查意見： 項目監理

16、機構（章）：監理工程師(簽字)：日期：項目承擔單位或其委托的項目實施單位審查意見負責人（簽字）：日期：注：1、本表由施工單位填報，項目承擔單位或其委托的項目實施單位、監理單位、施工單位各存一份。2、單位工程報驗時由總監理工程師簽字工 程 變 更 費 用 報 審 表 編號：工程名稱 日期致_(監理單位)：茲申報年月日第號的工程變更單，申請費用見附表，請審核。附件：工程變更概（預）算書承包單位（章）： 項目經理（簽字）日期： 審查意見：項目監理機構（章）：總監理工程師（簽字）： 審查日期：注：本表由承包單位填報，項目承擔單位或其委托的項目實施單位、監理單位、承包單位各存一份。工程質量事故報告單 編

17、號：工程名稱 日期設計單位項目監理機構承包單位施工單位事故概況：事故原因初步判斷：事故夠采取的措施及事故控制情況:報告單位 報告人注：本表由施工單位填報，項目承擔單位或其委托的項目實施單位、監理單位、施工單位各存一份。工程質量事故處理方案報審表 編號：工程名稱 日期致_(監理單位)：年月日時，在發生工程質量事故，已于年月日提出工程質量事故報告單，現報上處理方案，請予以審查。附件：1. 工程質量事故調查報告；2. 工程質量事故處理方案；施工單位（章）： 項目經理（簽字）日期： 設計單位意見：設計單位（章）：設計人：日期：總監理工程師批復意見：項目監理機構（章）：總監理工程師（簽字）：日期：注：本

18、表由施工單位填報，項目承擔單位或其委托的項目實施單位、監理單位、施工單位各存一份。施工進度計劃（ 調整計劃）報審 表 編號：工程名稱日期致_ (監理單位)： 現報上_工程_施工進度計劃，請予以審查和批準。附件： 1、 施工進度計劃（說明、圖表、工程量、工作量、資源配備） _份 2、 _份 承包單位（章）： 項目經理(簽字)： 日期：監理單位審查意見： 審批結論：同意 修改后再報項目監理機構（章）：監理工程師(簽字)：日期：注：1、本表由施工單位填報，項目承擔單位或其委托的項目實施單位、監理單位、施工單位各存一份。2、單位工程報驗時由總監理工程師簽字竣工移交證書 編號：工程名稱日期致_（項目承擔

19、單位或其委托的項目實施單位）： 茲證明承包單位_施工的_工程，已按承包合同的要求完成，并驗收合格，即日起該工程移交你單位。本工程的實際完工之日為_年 _月_日，并從此日開始工程進入保修期。附件： 工程驗收記錄 尾工項目清單 總監理工程師（簽字） 年 月 日監理單位（公章）年 月 日項目經理（簽字）年 月 日承包單位（公章）年 月 日項目承擔單位或其委托的項目實施單位代表（簽字）年 月 日項目承擔單位或其委托的項目實施單位（公章）年 月 日注：1、本表由項目承擔單位或其委托的項目實施單位、監理單位、施工單位各存一份。施工單位申請表（通用） 編號：工程名稱日期致_ (監理單位)： 承包單位（章）：

20、 項目經理(簽字)： 日期：審查意見： 項目監理機構（章）：監理工程師(簽字)：日期：注：1、本表由施工單位填報，項目承擔單位或其委托的項目實施單位、監理單位、施工單位各存一份。工程變更單 編號：工程名稱日期致_ (監理單位)： 由于_的原因，茲提出_工程變更（內容詳見附件），請予以審批。附件：提出單位名稱： 提出單位負責人（簽字）：一致意見： 項目承擔單位或其委托的項目實施單位代表（簽字）：日期：設計單位代表（簽字）：日期：監理單位代表（簽字）：日期：施工單位代表（簽字）：日期：注：設計單位在需要時簽字。工程款支付證書 編號：工程名稱日期致_（項目承擔單位或其委托的項目實施單位）： 經審核_

21、（施工單位）的付款申請和報表，并扣除有關款項，同意本期支付工程款共計（大寫）_，（小寫）_，請按合同規定及時付款附件：1、施工單位的工程付款申請表及附件2、項目監理機構審查記錄 合同額申報數核定數應扣款本期應付款至本期合計支付項目監理機構審查意見：總監理工程師（簽字）：日期：項目承擔單位或其委托的項目實施單位審查意見：負責人（簽字）：日期：注：1、本表由項目承擔單位或其委托的項目實施單位、監理單位、施工單位各存一份。土地平整施工單元工程質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次分項工程名稱施工單位自檢監理單位驗收結論1 測 量2

22、表 土 剝 離3挖填土方質量4田 坎 質 量5田 間 平 整6 覆土層厚度 7 耕作層厚度8質量控制材料安全和功能檢驗（檢測）報告觀感質量驗收備注施 檢工 查單 結位 論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日監 驗理 收單 結位 論項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日注：本表由施工單位填報，項目承擔單位或其委托的項目實施單位、監理單位、施工單位各存一份。土地平整工程放線定位質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日工 程 附 圖附 圖 說 明1、 邊長： 長： 米 寬： 米2、 單位面積： 米施工單位檢

23、查意見：監理單位驗收結論：施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）：日期： 年 月 日土地平整工程挖填土方質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日檢 查驗 收項 目檢查內容驗收結果平整度設計值區域布局合理性田塊坡度設計值工 程 附 圖附 圖 說 明高程檢查記錄高程點編號實測值1234567檢驗結果 共檢測 點，其中合格 點，合格率 %施工單位檢查意見：監理單位驗收結論：施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）：日期： 年 月 日土地平整

24、工程田坎質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1放 線 清 基設 計 值2清 基原圖層無雜物3斷 面 尺 寸設 計 值4底 面 高 程設 計 值5 田 坎 坡 度 設 計 值6 田 坎 質 量設 計 值 78檢測結果 共檢測 點，其中合格 點，合格率 %施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日溝渠施工單元工程質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單

25、元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次分項工程名稱施工單位自檢監理單位驗收結論1 測量放線2 土方開挖3土方夯實填筑4硬化處理5觀感質量6789質量控制材料安全和功能檢驗（檢測）報告觀感質量驗收備注施 檢工 查單 結位 論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日監 驗理 收單 結位 論項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日注：本表由施工單位填報，項目承擔單位或其委托的項目實施單位、監理單位、施工單位各存一份。溝渠工程放線定位質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日工 程 附 圖附 圖 說 明內容：放線方法：施

26、工單位檢查意見：監理單位驗收結論：施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）：日期： 年 月 日溝渠工程開挖質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1底寬設計值2深度設計值3邊坡設計值4比降設計值5場地清理棄土清理平整無雜物6789檢測結果 共檢測 點，其中合格 點，合格率 %施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日溝渠工程夯實質量驗

27、收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1平整度10mm2壓實度85%3截面尺寸10mm4坡度設計值56789檢測結果 共檢測 點，其中合格 點，合格率 %施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日溝渠工程硬化質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1截面尺寸10mm2漿砌石厚度

28、30mm3砼板厚度5mm4現澆砼厚度10mm5伸縮縫設計值6觀感質量789檢測結果 共檢測 點，其中合格 點，合格率 %施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日機井施工單元工程質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次分項工程名稱施工單位自檢監理單位驗收結論1 測量放線2 鉆孔質量3地層柱狀圖4井管安裝5洗井之量6 抽水試驗 7 井臺質量8 水泵安裝9質量控制材料安全和功能檢驗（檢測）報告觀感質量驗收備注施 檢工 查單 結位 論

29、施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日監 驗理 收單 結位 論項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日注：本表由施工單位填報，項目承擔單位或其委托的項目實施單位、監理單位、施工單位各存一份。機井工程放線定位質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日工 程 附 圖附 圖 說 明施工單位檢查意見：監理單位驗收結論：施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）：日期： 年 月 日機井工程鉆孔量驗收表 （隱蔽）工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單

30、元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1孔位偏差小于16孔徑2孔徑偏差不小于設計孔徑20mm3孔斜度24孔深2m5泥漿密度1.11.26泥漿粘度礫石、粗砂、中砂含水層為1822s細砂、粉砂含水量為1118s7泥漿含砂量沖擊鉆不大于8%回旋鉆不大于12%8泥漿膠體率沖擊鉆不大于70%回旋鉆不大于80%檢測結果 共檢測 點，其中合格 點，合格率 %施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日機井工程井管安裝質量驗收表（隱蔽）工程名稱編號子單位工程名稱單元工程

31、量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢查項目規定值或設計偏差檢驗記錄或實測值1井管外觀無殘缺、斷裂和彎曲等缺陷，水泥管2井管強度不小于設計值（C30）3每米彎曲度鋼管1mm，鑄鐵管2mm，砼3mm(360)4井管井口平面位直于井管軸線、砼井管管口平面傾斜度、不超過外徑1.5%5井管直徑偏差無縫鋼管外徑1%1.5%、有縫鋼管外徑2%、鑄鐵管內徑3mm、鋼筋砼管內壁5mm、無砂砼井管內徑5mm6mm6井管壁厚偏差鋼管鑄鐵管1mm、鋼筋砼管2mm、無砂砼井管4mm6mm、砼管3mm4mm7過濾器開孔率偏差不超過設計值10%8纏絲間距偏差不超過設計絲距20%9纏絲至穿孔管壁不大

32、于3mm10過濾器安裝位置上下偏差不超過300mm11井管連接封正接直、封閉嚴密、接頭處強度滿足12井管位置井筒中心13濾料不合格顆粒不超過15%14填礫填礫必須連續均勻15管外封閉位置上下偏差不超過300mm備注施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日機井工程地層柱狀圖表 單元工程名稱編號井 深地層柱狀圖含水層位置地層描述自至自至層厚 施工單位（章）： 項目經理（簽字）： 日期： 年 月 日機井工程洗井質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日

33、期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1含砂量中、細砂含水量120000粗砂、礫石、卵石1500002沉淀物5/1000H3井深設計值45 備注施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日機井工程水泵安裝質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1井管直徑設計值2水泵型號設計值3靜水位（距井口）4動水位（距井口）5 吸水口位置（距井口）6井深設計值7緊固件有無松

34、動現象8轉動軸是否均勻9電纜有無破損10電源電壓、頻率與電機銘牌要求是否一致11電機個接口有無漏水現象12電機對地絕緣電阻值（M）13水泵在井管內是否居中備注施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日機井工程井臺質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1外 觀設 計 值2井 臺 高設 計 值3井 臺 直 徑設 計 值4砌 體 強 度5 觀 感 質 量6備注施工單位自檢評定意見監理單位

35、驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日機井工程抽水試驗質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1井深設計值2抽水時間8小時3抽水量設計值4動水位設計值5靜水位設計值678備注施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日田間路施工單元工程質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元

36、工程名稱檢驗日期年 月 日項 次分項工程名稱施工單位自檢監理單位驗收結論1 測量放線2 路槽開挖3路基質量4面層質量5路肩質量6789質量控制材料安全和功能檢驗（檢測）報告觀感質量驗收備注施 檢工 查單 結位 論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日監 驗理 收單 結位 論項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日注：本表由施工單位填報，項目承擔單位或其委托的項目實施單位、監理單位、施工單位各存一份。田間路工程放線定位質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日工 程 附 圖附 圖 說 明施工單位檢查意見：監理

37、單位驗收結論：施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）：日期： 年 月 日田間路工程路槽開挖質量驗收表（隱蔽） 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日工 程 附 圖檢查事項平整度。寬度。縱斷高程、基土情況（基土嚴禁用淤泥、腐植土、凍土、耕植土、膨脹土、和含有有機物質大于8%的土作為填土）檢測結果 共檢測 點，其中合格 點，合格率 %施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日田間路工程路基質量驗收

38、表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1壓實度擊實實驗值2橫坡0.5%3平整度30mm4寬度設計值5厚度20mm6承載力設計值78檢測結果 共檢測 點，其中合格 點，合格率 %施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日田間路工程泥結碎石面層質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值

39、1路床寬度設計值2面層寬度設計值3橫坡0.5%4含土量15%5平整度15mm6壓實度95%7 厚度20mm8耐磨層質量設計值檢測結果 共檢測 點，其中合格 點，合格率 %施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日田間路工程砼面層質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1模板安裝順直2砼強度設計值3平整度10mm4寬度設計值5橫坡0.5%6厚度設計值7相鄰校高差5mm8斷板率4%9路面

40、伸縮縫設計值檢測結果 共檢測 點，其中合格 點，合格率 %施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日田間路工程養護記錄表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日工程部位養護記錄養護期(d)氣 溫養護方法 灑水記錄最高最低平均次/h次/d養護前缺陷及修復記錄其他說明施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日生產路施工單元工程質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名

41、稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次分項工程名稱施工單位自檢監理單位驗收結論1 測量放線2 路槽開挖3面層質量45質量控制材料安全和功能檢驗（檢測）報告觀感質量驗收備注施 檢工 查單 結位 論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日監 驗理 收單 結位 論項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日注：本表由施工單位填報，項目承擔單位或其委托的項目實施單位、監理單位、施工單位各存一份。生產路工程放線定位質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日工 程 附 圖附 圖 說 明施工單位檢查意見：監理單位驗收

42、結論：施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）：日期： 年 月 日生產路工程路槽開挖質量驗收表（隱蔽） 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日工 程 附 圖檢查事項平整度。寬度。縱斷高程、基土情況（基土嚴禁用淤泥、腐植土、凍土、耕植土、膨脹土、和含有有機物質大于8%的土作為填土）檢測結果 共檢測 點，其中合格 點，合格率 %施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日生產路工程面層質量驗收表 工程

43、名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1路床寬度設計值2面層寬度設計值3橫坡設計值4平整度設計值5壓實度設計值67檢測結果 共檢測 點，其中合格 點，合格率 %施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日農用橋涵施工單元工程質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日序 號分項工程名稱施工單位自檢監理單位驗收結論1 測 量 放 線2 土 方 開

44、 挖3基 礎4上 部 結 構5鋼 筋（隱 蔽）6混 凝 土7觀 感 質 量8質量控制資料 安全和功能檢驗（檢測）報告觀感質量驗收備注施 檢工 查單 結位 論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日監 驗理 收單 結位 論項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）：日期： 年 月 日注：本表由施工單位填報，項目承擔單位或其委托的項目實施單位、監理單位、施工單位各存一份。農用橋涵工程放線定位質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日工 程 附 圖附 圖 說 明內容：放線方法：施工單位檢查意見：施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期：

45、 年 月 日監理單位驗收結論：項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）：日期： 年 月 日農用橋涵工程基坑開挖質量驗收表（隱蔽） 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1 地基清理和處理無樹根、草皮、亂石2 暗坡清理和處理無樹根、草皮、亂石3坑（槽）長和寬長設 計 值寬設 計 值4坑（槽）底部標高設 計 值5垂直或斜面平整度設 計 值6底承載能力（Mpa）設 計 值 7備 注施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽

46、字）：日期： 年 月 日農用橋涵工程涵管安裝質量驗收表（隱蔽） 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1 涵管墊層鋪設設 計 值2 涵管接口位置無接縫、應保證3砂 漿 填 縫應密實，無空洞現象4接口砼管寬設 計 值厚設 計 值5涵管軸線位置應于排水溝軸線重合6 備 注施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）：日期： 年 月 日農用橋涵工程漿砌片石基礎質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱

47、施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1 砂 漿 強 度設 計 值2 軸 線 偏 差10mm3斷 面 尺 寸設 計 值4頂 面 高 程設 計 值5基 底 高 程20mm67 備 注施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）：日期： 年 月 日農用橋涵工程基礎質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1砼 強 度設 計 值2軸 線 偏 差50mm3斷

48、面 尺 寸長40cm 寬5cm4頂 面 高 程20cm5678備 注施工單位檢查意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）：日期： 年 月 日農用橋涵工程擋土墻質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1 基坑開挖長設 計 值底寬設 計 值深設 計 值2 砌體尺寸長設 計 值寬設 計 值3砂 漿 標 號設 計 值 要 求4回填土夯實分 層 夯 實5頂 面 高 程設 計 值6平面平整度平面無明顯凹凸現象 備 注施工單位自

49、檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）：日期： 年 月 日農用橋涵工程橋板安裝質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1 長 度100mm2 寬 度50mm3橋 板 厚 度設 計 值4支座中心偏差10mm5頂面縱向高程20mm6混凝土強度設 計 值7引道中心線與20mm8橋頭高程銜接20mm 備 注施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監

50、理工程師（簽字）：日期： 年 月 日農用橋涵工程鋼筋分項質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1 鋼筋原材料設 計 值2 鋼 筋 加 工GB 50204-2002混凝土結構3鋼 筋 連 接GB 50204-2002混凝土結構4鋼 筋 安 裝GB 50204-2002混凝土結構56 7備 注施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）：日期： 年 月 日農用橋涵工程混凝土分項質量驗收表 工程名稱編號子單

51、位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1 混凝土原材料設 計 值2 混凝土配合比設計設 計 值3混凝土施工GB 50204-2002混凝土結構4外觀質量56 備 注施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）：日期： 年 月 日施工單元工程質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日序 號分項工程名稱施工單位自檢監理單位驗收結論1 測 量 放 線2 基 槽 開 挖3地基隱蔽

52、工程4砌 體 工 程5屋 頂6內外墻粉刷及地面7防 水 層8其他（散水、門窗等）質量控制資料 安全和功能檢驗（檢測）報告觀感質量驗收備注施 檢工 查單 結位 論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日監 驗理 收單 結位 論項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）：日期： 年 月 日注：本表由施工單位填報，項目承擔單位或其委托的項目實施單位、監理單位、施工單位各存一份。工程基槽開挖質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1 底 寬設 計 值2 深 度設 計 值3邊 坡設 計

53、 值4場 地 清 理棄土清理平整無雜5678備注施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日工程地基質量驗收表（隱蔽） 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1 三七灰土厚度設 計 值2 基 礎 埋 深設 計 值3砂 漿 強 度M54基 礎 寬 度設 計 值5678備注施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日

54、期： 年 月 日工程砌體質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1 砂 漿 強 度M52 磚 強 度設 計 值3垂 直 度5mm4平 整 度清水5mm混水5mm5高 度15mm6水平灰縫飽滿度807水平灰縫平整度清水7mm混水10mm8備注施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日工程預制板質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年

55、月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1 預制板截面尺寸長10mm寬、厚5mm2 預制板強度C203預制板外觀無一般缺陷4檢修孔位置及尺寸設 計 值5 現澆板帶配筋設 計 值6現澆板帶砼強度C2078備注施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日工程屋頂混凝土現澆質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1 模板安裝及拆除GB 50204-2002混凝土結構2 鋼筋

56、原材料設 計 值3 鋼 筋 加 工GB 50204-2002混凝土結構4 鋼 筋 安 裝GB 50204-2002混凝土結構5 混凝土原料設 計 值6混凝土配合比設計設 計 值7混凝土施工GB 50204-2002混凝土結構8外 觀 質 量備注施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日工程粉刷及地面質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1 砂漿強度設計值2 立面垂直度4mm3表面平

57、整度4mm4滴水線槽整齊順直5 地面砼強度C106 平整度無局部凹凸現象78備注施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日工程屋面防水質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1 防 水 材 料設 計 值2 屋 面 清 理整 潔3閉 水 試 驗無 滲 漏4防水層厚度設 計 值5 平 整 度無局部凹凸現象678備注施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期

58、： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日防護林工程施工單元工程質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次分項工程名稱施工單位自檢監理單位驗收結論1 防 線 定 位2 樹 坑 質 量3栽 植 質 量4植物成活率56 78質量控制材料安全和功能檢驗（檢測）報告觀感質量驗收備注施 檢工 查單 結位 論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日監 驗理 收單 結位 論項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日注：本表由施工單位填報，項目承擔單位或其委托的項目實施單位、監理單位、施工單位

59、各存一份。防護林工程放線定位質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日工 程 附 圖附 圖 說 明內容：放線方法：施工單位檢查意見：施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日監理單位驗收結論：項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）：日期： 年 月 日防護林工程樹坑質量驗收表（隱蔽） 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1長0.5m2寬0.5m3深0.6m4間距設計值5 678備注施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（

60、章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日防護林工程栽植質量驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次檢 查 項 目質量標準或設計值檢驗記錄或實測值1樹 種設計要求2樹 苗 規 格胸徑20mm3埋 深0.6m4填土密實度水浸法湮實5 垂 直 度樹苗垂直6澆 水保持含水量適中78備注施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日防護林工程植物成活率統計驗收表 工程名稱編號子單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位 單元工程名稱檢驗日期年 月 日項 次植物名稱種植數量成活數量成活率相關要求1樹木花卉按株統計；草坪按覆蓋率統計。統計時間為養護期滿后一個月內。（或按照合同要求進行植物成活率統計）2345678備注施工單位自檢評定意見監理單位驗收結論施工單位（章）：項目經理（簽字）：日期： 年 月 日項目監理機構（章）：監理工程師（簽字）日期： 年 月 日