1、 編號： 合建安字（20 ）第 號建設工程安全施工、安全運輸措施審查表工程名稱：工程地址：建設單位：監理單位：施工單位： 年 月 日一、基本情況工程名稱工程地址結構層數建筑面積（規模）造價開工時間竣工時間建設單位項目負責人電話勘察單位資質等級單位負責人電話設計單位資質等級單位負責人電話監理單位資質等級總監理工程師電話施工單位資質等級壹級項目經理電話安全生產許可證證號超過一定規模的危險性較大工程清單二、安全施工措施、安全運輸情況自查表審查內容安全施工措施1施工現場安全管理制度和責任制2施工現場安全施工組織設計3危險性較大工程和采用新工藝、新材料、新技術和新結構的專項安全技術方案及應對惡劣天氣的專
2、項措施4應急救援預案“三車”運輸安全措施1制定有針對性的“三車”運輸安全管理制度2按規定設立安全生產管理機構，明確“三車”交通安全管理人員3規定預拌商品混凝土運輸、建筑垃圾運輸、建筑沙石材料運輸業務必須發包給證照齊全的運輸單位4與預拌商品混凝土運輸單位、建筑垃圾運輸單位、建筑沙石材料的原材料運輸單位簽訂道路運輸安全責任書，明確雙方交通安全責任及責任追究的措施5規定“三車”必須遵守交通法規，在二環內最高行駛速度不超過50公里/小時，二環外不超過60/小時6按規定繳納存儲“三車”安全生產安全風險抵押金7合理確定駕駛人的運輸定額和計件報酬標準，其中計件工資在駕駛人勞動報酬中的比例一般不得超過30%8
3、定期對從“三車”從業人員進行交通運輸安全教育和培訓9“三車”企業車輛按照規定安裝GPS監控設備，在駕駛室頂部車身或車廂后部、側面等部位噴涂號牌放大號碼和企業名稱10合理確定“三車”駕駛人的工作時間，規定連續駕駛時間不得超過4小時，每個工作日駕駛時間不得超過8小時審查意見建設單位意見（蓋章）項目負責人簽字： 年 月 日監理單位意見（蓋章）總監理工程師簽字： 年 月 日施工企業意見（蓋章）企業技術負責人（總工）簽字： 年 月 日三、施工單位企業經理（法人）、項目經理、安全管理人員名單序號姓 名性別年齡崗位資格證號考核證號電 話1234四、施工單位特種作業人員名單序號姓 名性別年齡工 種資格證號發證
4、日期12五、建設單位項目負責人及安全管理人員名單序號姓 名性別年齡職務電 話六、工程監理單位人員名單序號姓 名性別年齡職務資格證號電話七、主要安全防護用品及施工機具和設備配備情況主要施工設備配置情況名稱生產廠家及型號臺數功率（千瓦）已使用年限自檢情況備注電焊機2401合格塔吊135/臺1合格人貨電梯235/臺1合格攪拌機15/臺無合格圓盤鋸14.5/臺1合格切斷機13/臺無合格滅火器10/無合格安全帽100頂/無合格安全帶16副/無合格安全網3550m2/無合格注：1、此表一式五份，建設單位、施工單位公司、施工單位項目部、監理單位、建設質量安全監督部門各一份；2、建設單位憑此表向建設主管部門申請施工許可證書；3、企業上報工程施工安全措施、“三車”運輸安全措施必須經企業總工和項目總監簽字同意。
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