市市政政基基礎礎設設施施工工程程工工程程材材料料/構構配配件件/設設備備報報審審表表工程名稱：編號：致：（監理單位）我方于 年 月 日進場的工程材料構配件設備數量如下（見附件）。現將質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位：，請予以審核。附件：1、數量清單 2、質量證明文件 3、自檢結果 承包單位：（章）項目經理：日 期：審查意見：經審查上述工程材料構配件設備，符合不符合設計文件和規范的要求，準許不準許進場，同意不同意使用于擬定部位。項目監理機構：（章）專業監理工程師：日 期：
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