市政基礎設施工程涵洞、倒虹管質量檢驗評定表工程名稱：承包單位：共 頁第 頁部位名稱主要工程數量樁號、位置序號檢查項目質 量 要 求質 量 情 況1CJJ190第6.5.1條砌體必須咬扣緊密，砂漿飽滿密實，灰縫整齊，不得有空鼓，墻面應平齊。2 第6.5.2條蓋板、基底混凝土應澆搗密實,坐漿安裝穩固。3 第6.5.3條流水道必須暢通，不得阻水。質 保 資 料必須符合相關管理法規和質量標準的要求。序號實 測 項 目規定值或允許偏差（mm）實 測 值 或 實 測 偏 差 值 （mm）應檢查點數合格點數合格率（%）1234567891011121314151軸線位移502底面高程303泄水斷面尺寸不小于設計規定4涵管長度100，505倒虹管閉水試驗不大于表6.5.5允許滲水量承包單位自評意見監理意見平均合格率 （%）項目負責人：年 月 日監理工程師：年 月 日評定等級技術負責人：質檢員：填表人：年 月 日
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