1、表E.0.3-1 安全生產目標管xx輸水工程輸水管線一標工程名稱：致：（監理機構）根據規定，我方已完成安全生產目標管理計劃，請貴方審核。附件：安全生產目標管理計劃。 單 位 名 稱：（全稱及蓋章） 負 責 人：（簽名） 日 期： 年 月 日監理單位審核意見： 監 理 機 構：（全稱及蓋章） 監理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 日項目法人意見： 項 目 法 人：（全稱及蓋章） 負 責 人：（簽名） 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，報監理單位審核，項目法人同意后，項目法人、監理機構、施工單位各一份。表E.0.3-2 安全生產目標管理計劃變更審核表xx輸水工程輸水管線I標

2、工程名稱目標管理計劃變更內容及變更原因：（可另設附 頁） 單位意見： 單 位 名 稱：（全稱及蓋章） 負 責 人：（簽名） 日 期： 年 月 日監理單位審核意見： 監 理 機 構：（全稱及蓋章） 總監理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 日項目法人意見： 項 目 法 人：（全稱及蓋章） 負 責 人：（簽名） 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，報監理單位審核，項目法人同意后，項目法人、監理機構、施工單位各一份。表E.0.3-3 安全生產目標管理考核表xx輸水工程輸水管線一標工程名稱：考核單位被考核單位序號項 目考 核 要 求分值實得分一傷亡控制指標杜絕死亡、重傷事故、避免一

3、般性傷害發生二施工安全達標1安全生產責任制建立安全責任制、嚴格執行責任制、按規定配備專（兼）職安全員、管理人員責任制考核合格2目標管理進行安全責任目標分解、落實考核辦法3安全措施方案審查安全措施、監督安全措施落實4安全檢查 安全檢查有記錄、檢查出事故隱患整改做到“四定”，對重大事故隱患整改通知書所列項目如期完成5安全教育新入廠工人進行三級安全教育、有具體安全教育內容、變換工種時進行安全教育、專職安全員按規定進行年度培訓考核或考核合格6特種作業持證上崗特種作業人員均經培訓后從事特種作業，特種作業人員持操作證上崗7工傷事故工傷事故按規定報告、工傷事故按事故調查分析規定處理、建立工傷事故檔案8安全標

4、志有現場安全標志布置總平面圖、現場安全標志按總平面圖設置三文明（創優）施工目標1封閉管理門衛和門衛制度、進入現場佩戴工作卡2現場防火動火審核、動火監護管理3治安綜合治理建立治安保衛制度并進行責任分解、治安防范措施4施工現場標牌五牌一圖設置、安全標牌檢查合計分考核結果：考核負責人： 考核日期：說明：本表一式 份，由項目法人填寫，項目法人、監理機構、施工單位各一份，用于考核施工單位安全生產目標完成情況。表中考核內容僅供參考，項目法人應根據安全目標責任書的內容制訂考核辦法。表E.0.3-4 安全生產目標管理考核表（xx 年 3 季度）工程名稱：東湖輸水工程輸水管線I標 序號被考核部門、班組傷亡控制指

5、標安全達標文明施工目標隱患治理目標考核結果考核人“五無”目標年度輕傷事故頻率24優良合格不合格優良合格不合格本月查處隱患數量/隱患治理率100%1工程部2計劃合同部3財務物資部4安質環保部5綜合辦公室6質檢部說明：1、本表一式 份，由施工單位填寫，用于考核施工單位內部各部門、班組和責任人。 2、考核結果分為優良（打“”）、合格（打“”）和不合格（打“”）。 3、“五無”指無死亡事故、無中毒事故、無重大機構事故、無火災事故、無重傷事故。 4、年度輕傷事故頻率是指現場受輕傷人數與項目作業的平均人數之千分比率。 5、安全達標指以JGJ 59建筑施工安全檢查標準中的評分標準劃分。6、隱患治理率是指導本

6、月治理隱患與查出隱患數量之百分比率。表E.0.3-5 項目部管理人員安全生產目標管理考核表（ xx 年 3 季度） 一、傷亡控制指標：零死亡、無火災事故、無坍塌事故、無重大機械事故、無職業中毒事故、零重傷 二、JGJ 59建筑施工安全檢查標準要求達到合格等級以上 三、文明施工按照本地標準達到合格等級以上 四、隱患治理率達到100% 安全生產管理總目標考核負責人被考核人考核結論考核期目標分解管理人員序號合格按季度考評 貫徹執行企業安全生產規章制度，建立本項目的規章制度，制定本項目的安全生產管理目標，落實本項目的各項安全管理工作，并落實安全管理責任，對所承建的項目的安全生產全面負責項目負責人合格合

7、格按季度考評 貫徹落實上級安全生產指令，掌握各種安全生產規章制度，協助項目經理做好各項安全生產工作，并有針對性地制定實施細則，落實本項目安全生產管理目標，組織落實分解目標，并監督實施項目副經理賈同偉合格按季度考評 對項目的安全技術管理工作負責，落實項目負責人部署的安全生產管理工作項目技術負責人合格按季度考評 落實項目負責人、技術負責人布置的生產安全管理工作，根據不同的施工部位或施工內容，在開工前向班組進行危險作業告知、書面安全技術交底和安全管理交底。巡查作業期間現場設備、設施安全措施的落實情況，對存在的安全隱患提出整改意見并跟進落實情況，按照檢查標準，協助項目經理落實定期安全檢查考核工作。發生

8、安全事故應立即組織搶救，報告上級，針對險情組織疏散，保護現場，協助上級進行事故調查專職安全員曲文合格按季度考評 落實生產安全管理工作和經過審批的施工方案中的安全技術措施，根據不同的施工部位或施工內容，在布置工作的同時組織班組進行危險作業告知、安全技術交底和安全管理交底；對所管的施工現場、環境、安全和一切安全防護設施的完整、有效負責。在班組作業前以及檢查生產進度的同時檢查班組作業范圍的安全設施使用情況，對存在的隱患及時予以處理，嚴重的應停止作業。發生安全事故應立即組織搶救，報告上級，針對險情組織疏散，保護現場，協助上級進行事故調查施工員按季度考評 嚴格按照國家有關建筑施工安全的法律法規、標準，執

9、行本單位的安全管理制度，按照標準要求抽取樣品試驗，負責檢查試驗報告的有效性，按規定及時提交實驗報告。發現不合格品及時報告有關負責人處理試驗員按季度考評 按照有關建筑施工安全的法律法規以及本單位的安全管理制度，根據項目經理的安排，結合工程實際，制定安全生產費用計劃，并按規定對安全生產資金的投入與實施進行管理，負責審查安全生產資金在項目的落實情況，負責建立健全安全生產資金臺帳預算員/成本員在本項目任期內，按季度考評 負責所屬項目的機、電、起重設備的操作人員的專業安全教育，落實項目經理、技術負責人布置的生產安全管理工作和專項施工方案中安全技術措施，向班組或操作人員進行危險作業告知、安全技術交底和安全

10、管理交底。對所負責的施工項目的機具、電氣、起重設備、壓力容量的安全負責，按制度檢查機電設備設施情況，對存在的隱患及時予以處理，嚴重的應停止作業，并報告項目經理、施工員處理。發生的安全事故應立即組織搶救，報告上級，針對險情組織疏散，保護現場，協助上級進行事故調查機械設備管理員在本項目任期內，按季度考評 根據工程的需要負責按國家標準采購安全產品、設施、勞動保護用品，選擇符合資格的生產商和經銷商進貨。嚴格執行材料進場檢驗、試驗制度，供應施工現場使用的一切機具和附件等，在購入時，必須有出廠合格證明，發放時必須保護符合安全要求，回收后必須驗收。按施工平面圖和有關材料存放規定堆放放材料，負責材料的儲存安全

11、。按規定填寫材料進場檢查、檢驗記錄，負責管理材料的合格證和檢驗報告等資料，按規定定期移交。材料員 在項目經理或施工員的領導下負責本單位、本班組工作范圍的施工安全，認真執行安全生產規章制度及用人制度，模范遵守安全操作規程。掌握班組人員的技術、身體、精神（情緒）等情況合理安排工作，每日班前檢查機具、設備、防護用具及作業環境作業范圍的安全情況，并認真做好安全交底。作業中要督促班組人員嚴格遵守安全制度、安全操作規程和正確使用個人防護用品，糾正違章作業和不安全行為，有權拒絕違章指揮，發現問題要及時解決，不能解決的要采取控制措施，并及時上報。組織開展本單位、班組作業人員進行安全學習活動，經常進行安全意識、

12、安全技術知識教育，特別做好新調入員工、變換工種的員工、復工人員的安全教育，督促工人持證上崗，對新進場的工人要進行安全教育，在未熟悉工作環境前指定專人幫帶，負責其人身安全。組織開好班前安全生產會，做好收工前的安全檢查，組織一周的安全講評工作，及時總結交流安全生產先進經驗，表揚好人好事。 實行互保作業，即班組成員兩兩結對，互相監督、互相保護。協調配合，實現安全生產。 發生工傷事故要立即組織搶救，保護好現場并向項目負責人報告 班組長及分包單位負責人年 月 日審批人（簽名）說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于考核內部崗位人員，表中目標、管理崗位和班組及其職責等內容權作參考，可視工程的實際進行增減。

13、表E.0.3-6 安全生產目標管理考核匯總表 xx輸水工程輸水管線一標 考核單位：工程名稱： 備注全年評價考核結果職務被考核人員序號四季度三季度二季度一季度項目經理1副經理2總工賈同偉3計劃合同部宮建華4 工程部曲文5 安質環保部6說明：本表一式 份，由項目法人或施工單位填寫，用于內部管理人員考核結果的匯總。表E.0.3-7 安全生產責任制審核表工程名稱：xx輸水工程輸水管線一標致：（監理機構）根據規定，我方已完成安全生產責任制，請貴方審核。附件：安全生產責任制。 施 工 單 位：（全稱及蓋章） 項 目 經 理：（簽名） 日 期： 年 月 日監理單位審核意見： 監 理 機 構：（全稱及蓋章）

14、監理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，報監理機構審核后，項目法人、監理機構、施工單位各一份。表E.0.3-8 安全生產責任制考核表工程名稱：xx輸水工程輸水管線一標20xx0625考核時間工程部被考核部門（人）落實良好，施工中進一步考核責任制考核情況無存在問題在此次考核中，評定為 考 核 單 位： 考核負責人： 日 期： 年 月 日考核意見說明：本表一式 份，由考核單位填寫，用于考核單位內部各部門和人員的安全生產目標管理完成情況。表E.0.3-9 安全生產管理制度執行情況評估表工程名稱：xx輸水工程輸水管線一標職務評估主持人地點評估日期安全生產管理制度評

15、估概況：安全生產管理制度擬修訂理由及修訂內容：參加評估人員簽名：說明：本表一式 份，由評估單位填寫，并印發內部各部門和相關參建單位。 安全生產管理制度是指法律、法規、規章、制度、標準、操作規程和安全生產管理制度等。表E.0.3-10 安全生產管理制度學習記錄表工程名稱：xx輸水工程輸水管線一標20xx0621學習日期工程名稱教育者工程部學習部門10參加人數受教育者學習內容：管溝開挖安全技術交底 馮笠 記錄人： 受教育人簽名：說明：本表一式 份，由組織學習單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-11 安全生產費用使用計劃審核表工程名稱：xx輸水工程輸水管線一標致：（監理機構）根據規定，我方已完成

16、安全生產費用使用計劃，請貴方審核。附件：安全生產費用使用計劃。 施 工 單 位：（全稱及蓋章） 項 目 經 理： 日 期： 年 月 日監理單位審核意見： 監 理 機 構：（全稱及蓋章） 監理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 日項目法人意見： 項 目 法 人：（全稱及蓋章） 負 責 人：（簽名） 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位申報，監理機構、項目法人簽署意見后，施工單位、監理機構、項目法人各存一份。 表E.0.3-12 安全生產費用使用計劃表工程名稱：xx輸水工程輸水管線一標備注使用日期金額/萬元費 用 項 目序號6 完善、改造和維護安全防護設備設施15 安全生產教育培訓2

17、5.5 配備勞動保護用品33 安全評價、重大危險源監控、事故隱患評估和整改42 設施設備安全性能檢測檢驗54 應急救援器材、裝備的配備及應急救援演練65 安全標志、標識及其他安全宣傳72 職業危害防治措施、職業危害作業點檢測、職業健康體檢82.5 安全生產適用的新技術、新標準、新工藝、新裝備的推廣應用92 安全生產檢查101 安全生產咨詢 113 安全生產標準化建設126 其他與安全生產直接相關的物品或者活動 13合計說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構、項目法人各一份。表E.0.3-13 安全生產費用投入臺帳工程名稱：xx輸水工程輸水管線一標備注金額/萬元批

18、準人項目負責人費用使用部門費用項目名稱登記時間序號1.1317安質環保部安全標志標牌10.126譚相良辦公室監控20.5550尹遜豪辦公室防護服安全帽30.318尹遜豪圍欄456說明：本表一式 份，各參建單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-14 專項施工方案報審表工程名稱：xx輸水工程輸水管線一標致：（監理單位）我方已完成 安全專項施工方案的編制，并經公司技術負責人批準，請予以審查。 總 承 包 單 位：（項目章 ） 項 目 負 責 人：（簽名） 年 月 日專業監理工程師審查意見： 專業監理工程師：（簽名） 年 月 日總監理工程師審核意見： 項 目 監 理 機 構：（章 ） 總 監 理 工

19、 程 師：（注冊章） 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位申報，監理機構審核后，項目法人、監理機構、施工單位各一份。表E.0.3-15 超過一定規模的危險性較大的單項工程專項施工方案專家論證審查表一、工程基本情況地點東湖輸水工程輸水管線一標工程名稱專業承包單位施工總承包單位建設單位單項工程類別：工程基本情況：二、參加專家論證會的有關人員（簽名）手機職務職稱專業單位（全稱）姓名類 別專家組組長專家組成員建設單位項目負責人或技術負責人監理單位項目總監理工程師監理單位專業監理工程師施工單位安全管理機構負責人施工單位工程技術管理機構負責人施工單位項目負責人施工單位項目技術負責人專項方案編制人員項目

20、專職安全生產管理人員設計單位項目技術負責人其他有關人員E.0.3-15 （續）三、專家組審查綜合意見及修改完善情況專家組審查意見：論證結論： 通過 修改通過 不通過專家簽名 專家組組長：（簽名） 年 月 日施工單位就專家論證意見對專項方案的修改情況：（對專家提出的意見逐條回復，可另附頁）施工單位意見： 施工總承包單位：（公章） 項目負責制人：（簽名） 單位技術負責人：（簽名） 年 月 日監理單位意見： 專業監理工程師（簽名） 總監理工程師：（注冊章） 年 月 日項目法人意見：項目負責人：（簽名） （公章） 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，監理機構、項目法人簽署意見后，施工單位、監

21、理單位、項目 法人各一份。 表E.0.3-xx 安全技術交底單表黃河工程集團施工單位東湖輸水工程輸水管線一標工程名稱管溝開挖施工內容6+270-6+380施工部位20xx年 7月 3日至 年 月 日施工期限交底負責人基本安全技術要求機械傷害、塌方危險因素施工現場針對性交底加強安全管理，加強安全教育培訓，現場派專人指揮施工，開挖時放緩邊坡防范措施組織安全演練，成立應急小組應急措施交底時間接受交底負責人簽名交底人簽名接受交底人員簽名說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-17 安全生產教育培訓計劃表工程名稱： xx輸水工程輸水管線一標 單位名稱：授課人員培訓對象培訓學時培

22、訓方式培訓內容時間序號項目部全員2集體學習管溝開挖安全技術交底12管道安裝安全技術交底22管道焊接安全技術交底32火災事故安全培訓4說明：本表一式 份，由各參建單位分別填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-18 職工安全生產教育培訓記錄表工程名稱： xx輸水工程輸水管線一標 單位名稱：教育日期工程名稱教育者安質環保部教育部門2培訓學時工程部受教育者教育內容：管溝開挖安全技術交底記錄人：受教育人簽名：說明：本表一式 份，由參建單位分別填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-19 職工安全生產教育培訓記錄表姓 名： 身份證號碼：單位名稱： 班組及工種：從業人員手冊證號： 本工地建卡日期：三級安全教育內容

23、受教育人姓名教育部門 進行安全基本知識、法律、法制教育，主要包括下列內容： 1黨和國家的安全生產方針、政策； 2安全生產法規、標準和法制觀念； 3本單位施工過程及安全規章制度，安全紀律； 4本單位安全生產形勢及歷史上發生的重大事故及應吸取的教訓； 5發生事故后如何搶救傷員，排險，保護現場和及時進行報告一級教育項目部教育人簽名年 月 日受教育人簽名教育人崗位 進行現場規章制度和遵章守紀教育，主要包括下列內容： 1本單位施工特點及施工安全基本知識； 2本單位（包括施工、生產現場）安全生產制度、規定及安全注意事項； 3本工種的安全操作技術規程； 4高處作業、機械設備、電氣安全基礎知識； 5防火、防互

24、、防塵、防爆知識及緊急情況安全處置和安全疏散知識； 6防護用品發放標準及防護用品、用具使用的基本知識二級教育安質環保部教育人簽名年 月 日受教育人簽名教育班組 進行本工種崗位安全操作及班組安全制度、紀律教育，主要包括下列內容： 1本班組作業特點及安全操作規程； 2班組安全活動制度及紀律； 3愛護和正確使用安全防護裝置（設施）及個人勞動保護用品； 4本崗位易發生事故的不安全因素及防范對策； 5本崗位的作業環境及使用機械設備、工具的安全要求三級教育工程部教育人簽名年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-20 現場設施安全管理臺帳工程名稱： 東湖輸水工程輸水管線一

25、標 施工單位：檢驗情況檢驗時間檢驗周期投用時間運行情況廠內編號安裝位置制造廠家規格型號名稱序號合格每季度正常滅火器1合格使用前正常防護罩2合格每月正常防護圍欄3說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-21 現場設施安全管理臺帳工程名稱： xx輸水工程輸水管線一標 施工單位：檢驗情況檢驗時間檢驗周期投用時間運行情況廠內編號安裝位置制造廠家規格型號名稱序號合格每季度正常1滅火器1合格每次使用前正常2防護罩2合格每月正常3防護圍欄3合格每月正常4安全帽4說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-22 消防設施設備安全管理臺帳工程名稱： xx輸水工程輸

26、水管線一標 施工單位：維護、保養記錄責任人配置地點購置日期數量規格型號設施設備名稱序號第四次第三次第二次第一次尹遜豪辦公區6滅火器1徐雪華生活區2滅火器2曲文施工現場6滅火器3說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。消防設備設施包括：室內外滅火栓、消防泵、自動滅火系統、自動報警裝置、滅火器等。表E.0.3-23 消防設施設備安全管理臺帳工程名稱： xx輸水工程輸水管線一標 施工單位：備注設備編號安裝地點使用許可證號使用日期產品合格證書出廠日期規格型號設備名稱序號辦公區樓梯口滅火器1辦公區樓道滅火器2食堂滅火器3管道焊接處滅火器4說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表

27、E.0.3-24 特種設備完全管理卡施工單位： 設備編號：合格證號出廠日期PC200型號挖掘機設備名稱檢驗證號曲文管理人施工現場安裝地點工程部使用部門檢測檢驗結論檢測檢驗部門檢驗日期檢測檢驗記錄運轉正常工程部20xx0621維修結論故障內容發生故障日期故障維修記錄說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-25 勞動保護用品采購登記臺帳工程名稱：xx輸水工程輸水管線一標備注驗收人發票號金額數量名稱采購日期序號朱宗洲100防護手套20xx06211朱宗洲10空調20xx06212100安全帽20xx06213說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-

28、26 勞動保護用品發放臺帳工程名稱：xx輸水工程輸水管線一標領用人簽字使用周期發放周期數量規格型號名稱工作部門工種姓名序號一周每周6副防護手套工程部電工劉洪利1工程結束每月30個安全帽工程部現場施工2一月每周30個口罩工程部現場施工曲文3說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-27 起重機械維護保養記錄表工程名稱：xx輸水工程輸水管線一標設備型號設備名稱自編號備案編號出廠編號產權單位出廠日期上次維保日期維保單位備注技術要求維護保養內容項類按設備使用說明書及相關標準規程各機構、傳動系統、部件潤滑清潔潤滑基礎及軌道檢查調整更換部件附件連接件、各機構制動器和限位開關與機械元

29、件間隙調整更換，鋼絲繩、吊具、索具、鏈條、滑輪更換按設備使用說明書及相關標準金屬結構與連接件電氣與控制操作系統維護保養結論維護保養人員：（簽名） 維護保養單位：（公章） 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-28 起重機械運行記錄表第 頁司機（簽名）維修故障運行年作業前試驗：月 日安全裝置、電氣線路檢查：時 分起作業情況：時 分止作業前試驗：月 日安全裝置、電氣線路檢查：時 分起作業情況：時 分止作業前試驗：月 日安全裝置、電氣線路檢查：時 分起作業情況：時 分止說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-29 施工機具及配件檢查維護

30、保養記錄表工程名稱：xx輸水工程輸水管線一標施工機具 及配件規格型號自編號碼出廠時間使用年限上次維護 保養時間挖掘機PC200檢查維護 保養記錄更換機油及濾芯更換主要 配件記錄機油、三芯記錄人：（簽名）年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-30 施工現場臨時用電設備檢查記錄表工程名稱：xx輸水工程輸水管線一標 檢查日期： （星期 ） 天氣： 編號： 設備名稱 項目電機數據絕緣電阻接地（零）線防雷接地電阻/s漏電開關外絕緣層檢查功率/kW相數/相電壓/V繞組對殼/M相間/M接地（零）線電阻/截面積/mm2動作時間/s動作電流/mA電焊機3380合格說明：本表

31、一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。絕緣電阻大于0.5M，重復接地電阻不大于10，重復接地電阻不大于4。表E.0.3-31 施工現場臨時用電設備明細表工程名稱：xx輸水工程輸水管線一標序號設備 名稱數量/臺設備數據總容量/KW備注容量/（KW/臺）相數/相功率因素電壓/V暫載率/%1電焊機633802探照燈32220總容量合計： KW 填表人：電氣負責人： 填表日期：說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-32 高空作業吊籃驗收表工程名稱xx輸水工程輸水管線一標總承包單位項目負責人專業承包單位項目負責人施工執行標準及編號：驗收部位搭設高度材質型號序號檢查項目檢查

32、內容與要求驗收結果1資料部分 高處作業吊籃安裝拆卸工持省級以上建設主管部門頒發的建筑施工特種作業人員操作資格證2吊籃及 安全裝置 挑梁錨固或配重等抗傾覆裝置有效 吊籃組裝符合設計要求 電動（手動）葫蘆使用合格產品，保險卡有效，吊鉤有保險吊籃保險繩有效3安全防護 吊籃平臺寬0.8-1m，長度不宜超過6cm，吊籃與建筑結構有緊固措施 單片吊籃升降兩端有防護 多層作業有防護頂板4荷載 施工荷載符合設計要求 吊籃使用前經荷載試驗合格5檢驗 檢驗合格（附吊籃及防墜器檢驗報告）6其他驗收結論 驗收日期： 年 月 日參加驗收人員總承包單位專業承包單位監理單位專項方案編制人：（簽名）項目技術負責人：（簽名）項

33、目負責人：（簽名）（項目章）專項方案編制人：（簽名）項目技術負責人：（簽名）項目負責人：（簽名）（項目章）專業監理工程師： （簽名） 總監理工程師： （簽名） 說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-33 扣件式鋼管腳手架驗收表工程名稱xx輸水工程輸水管線一標總承包單位項目負責人專業承包單位項目負責人施工執行標準及編號：驗收部位搭設高度/m材質型號序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果1施工方案 架子工持省級以上建設主管部門頒發的建筑施工特種作業人員操作資格證書 腳手架搭設前必須編制專項方案，搭設高度50m及以上須有專家論證報告，審批手續完備 搭設高度50m以下

34、腳手架應有連墻桿、立桿地基承載力設計計算；搭設高度超過50m時，應有完整設計計算書 卸荷裝置符合專項方案要求 立桿、縱向水平桿、橫向水平桿間距符合設計和規范要求 必須設置縱橫掃地桿并符合要求2立桿基礎 基礎經驗收合格，平整堅實與方案一致，有排水設施 立桿底部有底座或墊板符合方案要求并應準確防線定位 立桿沒有因地基下沉懸空的情況3剪刀撐與 連墻桿 剪刀撐按要求沿腳手架高度聯系設置，每道剪刀撐寬度不小于4跨（且不應小于6m），角度4560，搭接長度不小于1m，扣件距鋼管端部大于10cm，等間距設置3各旋轉扣件固定 按方案要求設置連接墻拉結點：高度在50m及以下的雙排架和高度在24m及以下的單排架，

35、每根連墻桿覆蓋面積不大于40m2，高度在50m以上的雙排架每根連墻桿覆蓋面積不大于27m2。 高度超過24m以上的雙排腳手架必須用剛性連墻桿與建筑物可靠連接 高度在24m以下宜采用剛性連墻桿與建筑物可靠連接，亦可采用拉筋和頂撐配合使用的附墻連接方式4桿件連接 步距、縱距、橫距和立桿垂直搭設誤差符合規范要求；不同步、不同跨相鄰立桿、縱向水平桿街頭須錯開不小于500mm，除頂層頂步外，其余接頭必須采用對接扣件連接 縱、橫向水平桿根據腳手板鋪設方式與立桿正確連接 扣件緊固力矩控制在4065Nm表E.0.3-33(續)序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果5腳手板與防護欄桿 施工層滿鋪腳手板，其材質符合要

36、求 腳手板對接接頭外伸長度130150mm，腳手板搭接接頭長度應大于200mm，腳手板固定可靠 斜道兩側及平臺外圍搭設不低于1.2m高的防護欄桿和180mm的擋腳板并用密目安全網防護6鋼管及扣件 規格符合方案或設計計算書中要求 禁止鋼木（竹）混搭 有出廠質量合格證 使用的鋼管無裂痕、彎曲、壓扁、銹蝕7架體安全 防護 腳手架外立桿內側滿掛密目式安全網封閉 施工層腳手架內立桿與建筑物之間用平網或其他措施防護，并符合方案要求8通道 運料斜道寬度不宜小于1.5m，坡度宜采用1：6；人行斜道寬度不宜小于1m，坡度宜采用1：3 每隔250300mm設置一根防滑木條，有防護欄桿機擋腳板，并符合規范要求9其他

37、驗收結論 驗收日期： 年 月 日參加驗收人員總承包單位專業承包單位監理單位專項方案編制人：（簽名）項目技術負責人：（簽名）項目負責人：（簽名）（項目章）專項方案編制人：（簽名）項目技術負責人：（簽名）項目負責人：（簽名）（項目章）專業監理工程師： （簽名） 總監理工程師： （簽名） 說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-34 懸挑式腳手架驗收表工程名稱xx輸水工程輸水管線一標總承包單位項目負責人專業承包單位項目負責人施工執行標準及編號：驗收部位搭設高度/m材質型號序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果1資料部分 架子工持省級以上建設主管部門頒發的建筑施工特種作

38、業人員操作資格證書 腳手架搭設前必須編制專項方案，20m及以上須有專家論證報告，審批手續完備 腳手架分段搭設分段驗收，資料齊全 有安全操作規程及安全技術交底記錄2架體穩定 外挑桿件與建筑結構連接采用焊接或螺栓連接，不得采用扣件連接 懸挑梁安裝符合設計要求 立桿底部牢固，立桿垂直偏差滿足規范要求，立桿縱橫向間距滿足專項方案要求 架體與建筑結構連接，垂直不大于2步，水平不大于3步3安全防護 施工層外側設置1.2m高防護欄和18cm高的擋腳板 架體外側用密目式安全網嚴密封閉，架體搭設應超過作業層1.5m 腳手架滿鋪、牢固，不得有探頭板 作業層下用安全平網嚴密防護，施工層以下每隔10m以內封閉一次表E

39、.0.3-34(續)序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果4荷載 腳手架荷載不得超過設計規定6其他 驗收結論 驗收日期： 年 月 日參加驗收人員總承包單位專業承包單位監理單位專項方案編制人：（簽名）項目技術負責人：（簽名）項目負責人：（簽名）（項目章）專項方案編制人：（簽名）項目技術負責人：（簽名）項目負責人：（簽名）（項目章）專業監理工程師： （簽名） 總監理工程師： （簽名） 說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-35 混凝土模板工程驗收表工程名稱xx輸水工程輸水管線一標總承包單位項目負責人專業承包單位項目負責人施工執行標準及編號：驗收部位安裝日期立柱材料

40、和規格模板材料和規格層高/m序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果1安全施工方案 搭設高度5m及以上；搭設跨度10m及以上；施工總荷載10KN/m2及以上；集中線荷載10KN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯系構件的，搭設前必須編制專項方案，審批手續完備 搭設高度8m及以上；搭設跨度18m及以上；施工總荷載15KN/m2及以上；集中線荷載20KN/m及以上須有專家論證報告，審批手續完備 根據混凝土運送方法制定有針對性的安全技術措施2立柱、水平拉桿與剪刀撐 梁和板的立柱，其縱橫向間距應相等或成倍數 鋼管立柱底部應設墊木和墊底，頂部應設可調支托，U形支托與楞梁兩側間如有間隙，必須楔緊，

41、其螺桿伸出鋼管頂部不得大于20mm，螺桿外徑與立柱鋼管內徑的間隙不得大于3mm，安裝時應保證上下同心 在立柱底距地面200mm高處，沿縱橫水平方向應按縱下橫上的程序設掃地桿。可調支托底部的立柱頂端應沿縱橫向設置一道水平拉桿。掃地桿與頂部水平拉桿之間的間距，在滿足模板設計所確定的水平拉桿步距要求條件下，進行平均分配確定步距后，在每一步距處縱橫向應設一道水平拉桿；當層高在820m時，在最頂部距兩水平拉桿中間應加設一道水平拉桿，當層高大于20m時，在最頂步距兩步距水平拉桿中間應分別增加一道水平拉桿。所以水平拉桿的端部均應與四周建筑物頂緊頂牢。無處可頂時，應在水平拉桿端部和中間沿豎向設置連續式剪刀撐

42、木立柱的掃地桿、水平拉桿、剪刀撐應采用400mm50mm木條或25mm80mm的木板條與木立柱釘牢。鋼管立柱的掃地桿、水平拉桿、剪力撐用扣件與鋼筋立柱扣勞。木掃地桿、水平拉桿、剪刀撐應采用搭接，并應采用鐵釘釘牢。鋼管掃地桿、水平拉桿應采用對接，剪刀撐應采用搭接，搭接長度不得小于500mm，并應采用2個旋轉扣分別在離桿端不小于100mm處進行固定 鋼管規格、間距、扣件應符合設計要求。每根立柱底部應設置底座及墊板，墊板厚度不得小于50mm 鋼管支架立柱間距、掃地桿、水平拉桿、剪刀撐的設置應符合方案及JGJxx2建筑施工模板安全技術規范第6.1.9條的規定。當立柱底部不在同一高度時，高處的縱向掃地桿

43、應向低處延長不少于2跨，高低差不得大于1m，立柱距邊坡上方邊緣不得小于0.5m表E.0.3-35(續)序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果2立柱、水平拉桿與剪刀撐 立柱接長嚴格搭接，必須采用對接扣件連接，相鄰兩立柱的對接接頭不得在同步內，且對接接頭沿豎向錯開的距離不宜小于500mm，各接頭中心距主節點不宜大于步距的1/3 嚴禁將上段的鋼管立柱與下端鋼管立柱錯開固定在水平拉桿上 滿堂模板和模板支架立柱，在外側周圍應設由下至上的豎向連續式剪刀撐；中間在縱橫向應每隔10m左右設由下至上的豎向連續剪刀撐，其寬度宜為46m，并在剪刀撐部位的頂部、掃地桿處設置水平剪刀撐且底端應與地面頂緊，夾角宜為4560.

44、當建筑層高在820m時，除應滿足上述規定外，還應在縱橫向相鄰的兩豎向連接式剪刀撐之間增加之字斜撐，在有水平剪刀撐的部位，應在每個剪刀撐中間處增加一道水平剪刀撐。當建筑層高超過20m時，在滿足以上規定的基礎上，應將所有之字斜撐全部改為連續式剪刀撐 當支架立柱高度超過5m時，應在立柱周圍外側和中間有結構柱的部位，按水平間距69m，豎向間距23m，與建筑結構設置一個固結點3作業環境 模板及其支架在安裝過程中，必須設置有效防傾覆的臨時固定設施 高支模施工現場應搭設工作梯、作業人員不得爬支模上下 高支模上高臨邊有足夠操作平臺和安全防護 作業面臨邊防護及孔洞封嚴措施應到位 垂直交叉作業上下應有隔離防護措施

45、4其他 驗收結論 驗收日期： 年 月 日參加驗收人員總承包單位專業承包單位監理單位專項方案編制人：（簽名）項目技術負責人：（簽名）項目負責人：（簽名）（項目章）專項方案編制人：（簽名）項目技術負責人：（簽名）項目負責人：（簽名）（項目章）專業監理工程師： （簽名） 總監理工程師： （簽名） 說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-36 基坑開挖、支護及降水工程驗收表工程名稱xx輸水工程輸水管線一標總承包單位項目負責人專業承包單位項目負責人施工執行標準及編號：驗收部位安裝日期序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果1資料部分 開挖深度超過3m（含）或雖未超過3m但現

46、場地質條件和周邊環境復雜的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程施工前必須編制專項方案；當開挖深度超過5m（含）或雖未超過5m但現場地質條件和周邊環境較復雜時還須有專家論證報告，審批手續完備 施工前建設單位必須提供施工現場及毗鄰區域內詳細的地上（下）管線資料，氣象和水文觀測資料，相鄰建筑物和構筑物、地下工程的有關資料，施工單位應采取有效保護措施2基坑工程監測 開挖深度超過5m（含）或雖未超過5m但現場地質條件和周邊環境較復雜的基坑工程以及其他需要監測的基坑工程應實施第三方基坑工程監測3坑邊荷載 堆土、機具設備、臨時設施等荷載與坑邊距離應大于設計規定；出土口等部位必須有加固措施4臨邊防護及降排水

47、防護欄桿應由上下兩道鋼管橫桿及鋼管欄桿柱組成，上桿距離地高度1.2m，下桿距離地高度0.6m，欄桿下邊設置高度不低于18cm的擋腳板，擋腳板下邊距離地面的孔隙不應大于10mm。夜間應設紅色標志燈。施工期間必須有良好的降排水措施，降水時要有防止臨近建筑物沉降措施表E.0.3-36(續)序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果5支護結構 支護結構施工及使用的原材料及半成品應遵照有關施工驗收標準進行檢驗 對基坑側壁安全等級為一級或對構件質量有懷疑的安全等級為二級和三級的支護結構應進行質量檢測 支護結構檢測、驗收試驗等6其他 驗收結論 驗收日期： 年 月 日參加驗收人員總承包單位專業承包單位監理單位專項方案

48、編制人：（簽名）項目技術負責人：（簽名）項目負責人：（簽名）（項目章）專項方案編制人：（簽名）項目技術負責人：（簽名）項目負責人：（簽名）（項目章）專業監理工程師： （簽名） 總監理工程師： （簽名） 說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-37 臨邊洞口防護驗收表工程名稱xx輸水工程輸水管線一標總承包單位項目負責人專業承包單位項目負責人形象進度防護責任人序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果1資料 有預防高處墜落事故的專項施工方案，做到防護規范化、標準化、工具化合格2洞口防護 電梯井內應每隔兩層并最多隔10m設一道安全平網 邊長2.525cm的洞口必須用堅實的

49、蓋板覆蓋，蓋板不能挪動合格 邊長2550cm的洞口，用竹木等蓋板，蓋住洞口。蓋板須能保持四周擱置均衡，并有固定其位置的措施合格 邊長為50150cm的洞口，必須設置以扣件扣接鋼管而成的網格，并在其上滿鋪竹笆或腳手板，網格間距不大于20cm 邊長為150cm以上的洞口，四周設防護欄桿，洞口下張設安全平網3臨邊防護 防護欄桿應由上下兩道橫桿及欄桿柱組成，上桿離地高度為1.01.2m，下桿距地高度0.50.6m合格 基坑周邊固定時，鋼管插入地面5070cm，鋼管離邊口距離大于50cm合格 在混凝土樓面、屋面或墻面固定時，可用預埋件與鋼管或鋼筋焊牢 采用木、竹欄桿時可在預埋件上焊接30cm長的L505

50、角鋼，上下各鉆一孔用10mm螺栓與竹、木桿件栓牢 欄桿必須自上而下用安全立網封閉或欄桿下邊設置18cm擋腳板 欄桿立柱的固定及其螺桿的連接，在桿件的任何部分都能承受任何方向的1000N外力合格表E.0.3-37(續)序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果4其他 驗收結論 驗收日期： 年 月 日參加驗收人員總承包單位專業承包單位監理單位專項方案編制人：（簽名）項目技術負責人：（簽名）項目負責人：（簽名）（項目章）專項方案編制人：（簽名）項目技術負責人：（簽名）項目負責人：（簽名）（項目章）專業監理工程師： （簽名） 總監理工程師： （簽名） 說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一

51、份。表E.0.3-38 人工挖孔樁防護驗收表工程名稱總承包單位項目負責人專業承包單位項目負責人樁號施工進度序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果1資料 編制專項方案，開挖深度超過xxm的，須有專家論證報告，并按規定報有關部門審批 氣體測試記錄 潛水泵維修保養及絕緣檢測記錄 安全操作規程及安全技術交底2井孔周邊防護 第一護壁高出地面25cm及以上 井孔周邊有防護欄桿并防護要求 成孔后有蓋孔板3井內防護 井內有半圓平板（網）防護 井內有上下梯 上下聯絡信號明確4送風 送風管、設備數量滿足并性能完好 風管材質符合要求不破損 施工過程堅持送風5護壁 及時澆筑護壁混凝土 護壁拆模應經工程技術人員同意6井內作

52、業 井內作業，井上有人監護 井內作業人員必須戴安全帽，系安全帶或安全繩 井內抽水，作業人員必須上井表E.0.3-38(續)序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果7氣體測試 與急救 配備合格有效的氣體檢測儀器及活體檢測 有經培訓急救人員及器具（帶氧氣的防毒面具等）8現場照明 井孔內使用12V安全電壓照明 井孔內照明亮度滿足要求 井孔內使用防水電纜和防水燈泡。電線無老化或絕緣損壞并綁在絕緣子上9電箱 配電系統符合規范要求，漏電保護器動作電流不大于15mA電箱配置正確10施工機具 施工機具性能完好，并有可靠的保護接零 傳動部位有防護并符合要求 安裝符合規范要求11其他驗收結論 驗收日期： 年 月 日參加

53、驗收人員總承包單位專業承包單位監理單位專項方案編制人：（簽名）項目技術負責人：（簽名）項目負責人：（簽名）（項目章）專項方案編制人：（簽名）項目技術負責人：（簽名）項目負責人：（簽名）（項目章）專業監理工程師： （簽名） 總監理工程師： （簽名） 說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-39 施工現場臨時用電驗收表工程名稱xx輸水工程輸水管線一標總承包單位項目負責人專業承包單位項目負責人施工執行標準及編號：序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果1資料 電工持省級以上建設主管部門頒發的建筑施工特種作業人員操作資格證書合格 施工現場臨時用電設備在5臺及以上或設備總容

54、量在50kW及以上者，應編制用電組織設計合格 臨時用電組織設計及變更時，必須履行“編制、審核、審批”程序，由電氣工程技術人員組織編制，經相關部門審核及具有法人資格企業的技術負責人批準后實施。變更用電組織設計時應補充有關圖紙資料合格2外電防護與配電線路 不得在外電架空線路正下方施工、搭設作業棚、建造生活設施或堆放構件、架具、材料及其他雜物合格 工程周邊（含腳手架具）、機動車道、起重機、現場開挖溝槽的邊緣與外電架空線路之間的最小安全操作距離，必須符合相關規范的規定合格 架空線必須采用絕緣導線，設在專用電桿上，導線截面的選擇、敷設方式、斷路保護器必須符合相關規范的規定合格 電纜中必須包含全部工作芯線

55、和用作保護零線和工作零線的芯線。需要三相四線制配電的電纜線路必須采用五芯電纜，且各種絕緣芯線顏色必須正確合格 電纜線路應采用埋地或架空敷設，嚴禁沿地面明設，并應避免機械損傷和介質腐蝕合格3接地與防護 TN-S接零保護系統中，電氣設備的金屬外殼必須與專用保護零線連接。保護零線應由工作接地線、配電室（總配電箱）電源側零線或總漏電保護器電源側零線處引出，與外電線路共用同一供電系統時，電氣設備接地、接零保護與原系統保護一致合格 TN系統中的保護零線除必須在配電室或總配電箱處做重復接地外，還必須在配電系統的中間處和末端處做重復接地，重復接地電阻應不大于10合格表E.0.3-39(續)序號檢查項目檢查內容

56、與要求驗收結果4配電室及 自備電源 配電柜裝設電源阻隔離開關及短路、過載、漏電保護器電源隔離開關分段時應有明顯分段點合格 發電機組并列運行時，必須裝設同期裝置，并在機組同步運行后再向負載供電合格5配電箱及開關箱 配電系統應設置配電柜或總配電箱、分配電箱、開關箱、實行三級配電合格 每臺用電設備必須有各自的開關箱，嚴禁用用一個開關箱直接控制2臺及2臺以上的用電設備（含插座）合格 漏電保護器的額定漏電動作電流、額定動作時間必須符合相關規范的規定合格 配電箱、開關箱應配鎖，安全標志、編號齊全，安裝位置恰當、整齊，方便操作，周圍無雜物。箱內電器設施完整，有效，參數與設備匹配，配電布置合理，并有標記合格

57、開關箱中漏電保護器的額定漏電動作電流不大于30mA，額定漏電動作時間不大于0.1s。使用于潮濕或有腐蝕介質場所的漏電保護器應采用防濺型產品，其額定漏電動作電流不大于15mA，額定漏電動作時間不大于0.1s。總配電箱中漏電保護器的額定漏電動作電流大于30mA，額定漏電動作時間大于0.1s，但其額定漏電動作電流與額定動作漏電時間的乘積不大于30mAs合格 箱體采用金屬箱，底板用絕緣板或金屬板，不允許用木板。配電箱的電器安裝板上必須分設N線端子板和PE線端子板。N線端子板必須與金屬電器安裝板絕緣；PE線端子板必須與金屬電器安裝板做電氣連接。進出線中的N線端子板連接；PE線必須通過PE線端子板連接合格

58、6現場照明 特殊場所使用的照明器其安全特低電壓，必須符合相關規范的規定合格 照明變壓器必須使用雙繞組型安全隔離變壓器，嚴禁使用自藕變壓器合格表E.0.3-39(續)序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果7其他 驗收結論 驗收日期： 年 月 日參加驗收人員總承包單位專業承包單位監理單位專項方案編制人：（簽名）項目技術負責人：（簽名）項目負責人：（簽名）（項目章）專項方案編制人：（簽名）項目技術負責人：（簽名）項目負責人：（簽名）（項目章）專業監理工程師： （簽名） 總監理工程師： （簽名） 說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-40 安全防護用具進場查驗登記表工

59、程名稱：xx輸水工程輸水管線一標 施工單位：序號名 稱型號 規格數量許可證號合格證號檢驗報告結論驗收人驗收 日期1焊工防護罩個202安全帽個603防護口罩個100材料員：（簽名）專職安全員：（簽名）制表人：（簽名）填表日期年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-41 機械（電氣）設備進場查驗登記表工程名稱：xx輸水工程輸水管線一標 施工單位：序號設備 名稱型號 規格數量許可證號合格證號查驗情況驗收人驗收 日期1挖掘機PC2004運轉正常2裝載機ZL502運轉正常3推土機TY1401運轉正常4自卸車EQ3232G20運轉正常5振動壓路機YZT221運

60、轉正常材料員：（簽名）專職安全員：（簽名）制表人：（簽名）填表日期年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。-34 起重機械安裝驗收表工程名稱工程地址施工總承包單位項目負責人使用單位項目負責人安裝單位項目負責人起重機械名稱型號規格備案編號工地 自編號檢驗評定機構 名稱檢驗報告編號報告簽發 日期序號驗收項目檢查內容與要求現場和資料是否符合要求1安全運行條件 （1）與周邊建構筑物、輸電線路的安全距離 （2）周邊雜物以及機體上堆積雜物和懸掛物的清理 （3）專用配電箱、電纜的安置位置是否恰當 （4）水平吊運作業線路的規定 （5）施工作業人員的安全通道 （6）基礎部位的防水

61、、排水設施 （7）作業環境危險部位的安全警示標識2落實安全管理責任 （1）明確起重機械的安全管理部門和管理員，及其安全管理責任 （2）本臺設備管理責任人及其責任 （3）定期維護保養 （4）安全操作規程 （5）在機身上顯著位置張掛設備管理示牌表E.0.3-42(續)序號驗收項目檢查內容與要求現場和資料是否符合要求3安全管理資料 （1）按規定建立一機一檔的安全技術檔案 （2）特種作業人員的上崗資格證 （3）安全技術交底記錄 （4）各項起重機械安全管理制度（含應急預案及加節、附著裝置的驗收等制度）4其他資料 （1）安裝單位安裝自檢表 （2）安裝檢驗報告 （3）檢驗報告中不合格項的整改情況驗收結論 年

62、 月 日參加驗收人員總承包單位使用單位安裝單位預備產權（或出租）單位監理單位專業技術人員：（簽名）項目技術 負責人： （簽名）項目負責人：（簽名）（公章）專業技術人員：（簽名）項目技術負責人：（簽名）項目負責人： （簽名）（公章）專項方案編制人：（簽名）專業技術人員：（簽名）項目負責人：（簽名）（公章）負責人：（簽名）（公章）專業監理工程師： （簽名） 總監理 工程師： （簽名） 說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-43 起重機械基礎驗收表工程名稱xx輸水工程輸水管線一標起重機械名稱型號規格備案編號工地自編號總承包單位項目負責人基礎施工單位項目負責人驗收

63、項目檢查結果驗收結論 地基的承載能力（不小于 KN/m2） 基礎混凝土強度 （附試驗報告） 基礎周圍有無排水設施 基礎地下有無暗溝、孔洞（附釬探資料） 混凝土基礎尺寸（預埋件尺寸）、規格是否符合圖紙及說明書要求 混凝土基礎表面平整情況（允許偏差10mm） 鋼筋、預埋件隱蔽驗收記錄 樁驗收記錄驗收結論 驗收日期： 年 月 日驗收人簽名總承包單位基礎施工單位監理單位專項方案編制人：（簽名）項目技術負責人：（簽名）項目負責人：（簽名）（公章）專項方案編制人：（簽名）項目技術負責人：（簽名）項目負責人：（簽名）（公章）專業監理工程師： （簽名） 總監理工程師： （簽名） 說明：本表一式 份，由施工單位

64、填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-44 砂石料生產系統安全檢查驗收表單位名稱工程名稱序號驗收項目驗收內容結果1保證資料 系統中的各機械設備是否有合格證、產品鑒定書、使用說明書等2生產機械安裝 安裝基礎應堅固、穩定性好，基礎各部位連接螺栓緊固、不應松動，接地電阻不大于103破碎機械 進料口平臺的設置應符合SL398-2007水利水電工程施工通用安全技術規程要求： 進料口邊緣除機動車輛進料側外，應設置寬度不小于0.5m的走道，并設置欄桿； 鄂式破碎機的碎石軋料槽上面設置防護罩； 進料口處應設立人工處理卡石及超徑石的操作平臺4篩分機械 篩分樓應設置避雷裝置，接地電阻不大于10； 指示燈聯

65、動的啟動、運行、停機、故障聯系信號可靠、靈敏； 裸露的傳動裝置設置孔口尺寸不大于30mm30mm、裝拆方便的鋼筋網或鋼板防護置； 設備周邊設置寬度不小于1m的通道并在篩分設備前設置檢修平臺5其他安裝要求 洗砂機、洗泥機、沉砂箱、棒磨機等機械設備周圍通道的寬度不應小于1m，設備之間的間距不小于2m； 棒磨機轉筒與行人通道不小于1.5m，并設高度不小于1.2m護欄，裝棒側設置寬度不小于5m的工作平臺6砂石輸料皮帶隧洞 隧洞穩定，高度不低于2m，不穩定的圍巖采用混凝土支護、襯砌； 皮帶機一側設有寬度不小于0.8m的通道，通道平整、暢通； 洞口采取混凝土襯砌或上部設置安全擋墻等措施； 洞內地面設有排水

66、溝，排水暢通、不積水； 洞內采用低壓照明，使用燈泡不應小于60W，兩燈距離不大于30m，并裝有控制開關和觸電保護器表E.0.3-44(續)序號驗收項目驗收內容結果7堆取料機械 軌道應平直，基礎堅實，兩軌頂水平誤差不應大于3mm，軌道坡度應小于3%； 夾軌裝置完好、可靠； 指示燈等聯動的啟動、運行、停機、故障聯系信號可靠、靈敏； 軌道兩端設有止擋，高度不小于行車輪直徑的一半8消防 破碎機械的潤滑站、液壓站、操作室應配備足量有效的消防器材9作業環境 平臺、通道臨空面應設置防護欄桿，欄桿的高度符合相關規定； 破碎機、篩分機的進出料口、振動篩等部位設置相應的噴水等降塵裝置； 篩分作業場應設隔音值班室，

67、室內噪聲不應大于75db（A）驗收意見 項目技術負責人： 日期：驗收人簽名施工單位負責人：總監理工程師：其他參加驗收人員：說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-45 混凝土拌合系統生產檢查驗收表單位名稱工程名稱檢查人及驗收人序號驗收項目驗收內容結果1保證資料 系統中的各機械設備是否有合格證、產品鑒定書、使用說明書等2制冷機械 設備、管道、閥門、容器密封性良好，無滴、冒、跑、漏現象； 機械設備的傳動、轉動等裸露部位，設帶有網孔的鋼防護罩，孔徑不大于5mm； 泄壓、排污裝置性能良好； 電氣絕緣可靠、接地電阻不大于103制冷車間 基礎穩固、輕型屋面的獨立建筑物；

68、 門窗應向外開，墻的上下部設有氣窗，通風良好； 設備與設備、設備與墻之間的距離不應小于1.5m，設有巡視檢查通道并保持暢通； 車間設備多層布置時，應設有上下連接通道或扶梯4拌合樓布設 場地平整，基礎穩固、堅實； 設有人員行走通道和車輛裝、停、倒車場地； 各層之間設有鋼扶梯或通道； 電力線路絕緣良好，不使用裸線；電氣接地、接零應良好，接地電阻不大于45拌合機械 壓力容器，安全閥、壓力表等應經國家專業部門檢驗合格，不應有漏風、漏氣現象； 拌合機械設備的傳動、轉動部位設有網孔尺寸不大于10mm10mm的鋼防護罩； 離合器、制動器、傾倒機構應動作準確、可靠6消防 拌合樓及制冷車間內配備足量有效的消防器

69、材、專用防毒面具和急救藥物，并設有人員應急清洗裝置7作業環境 拌合樓內有防塵、除塵、降噪裝置，并符合SL398-2007水利水電工程施工通用安全技術規程要求； 各平臺邊緣設有鋼防護欄桿驗收意見 項目技術負責人： 日期：驗收人簽名施工單位負責人：總監理工程師：其他參加驗收人員：說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-46 “三寶”“四口”安全檢查驗收表單位名稱工程名稱序號驗收項目驗收內容結果1安全帽 是否有人不戴安全帽； 安全帽是否符合標準； 是否按規定佩戴安全帽合格2安全網 在建工程外側是否用密目安全網； 安全網規格、材質是否符合要求； 安全網是否取得建筑安

70、全監督管理部門準用證3安全帶 是否有人為系安全帶； 安全帶系掛是否防護要求； 安全帶是否符合標準4樓梯口、電梯井口防護 是否都有防護措施； 防護措施是否符合要求； 防護設施是否已形成定型化、工具化合格5預留洞口、坑井防護 是否都有防護措施； 防護措施是否符合要求、是否嚴密； 防護設施是否已形成定型化、工具化合格6通道口防護 是否都有防護棚； 防護是否都嚴； 防護棚是否牢固、材質是否符合要求合格7臨邊防護 臨邊是否都有防護； 臨邊防護是否都嚴密、是否都符合要求合格驗收意見 項目技術負責人： 日期：驗收人簽名施工單位負責人：總監理工程師：其他參加驗收人員：說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單

71、位、監理機構各一份。表E.0.3-47 啟動機及閘門安全檢查驗收表單位名稱工程名稱序號驗收項目驗收內容結果1保證資料 是否有生產銘牌及合格證、產品鑒定證書、使用說明書等資料2安全裝置 高度、行程、限位等保護裝置是否完好、靈敏可靠； 各種緩沖裝置是否完整、牢靠； 報警裝置是否可靠； 各種連鎖保護裝置是否可靠3閘門 基礎和軌道是否存在損壞和變形； 閘門是否存在損壞、變形、腐蝕、開裂現象； 閘門有無卡阻現象，滾輪轉動是否靈活 4啟閉機 基礎和軌道是否存在損壞和變形； 啟閉機鋼絲繩段絲數是否超過規定； 啟閉機吊頭與閘門吊耳連接是否安全可靠，吊鉤等吊具有無損傷； 啟閉機轉動部分的防護罩是否牢固可靠5制動

72、和 傳動系統 各種制動器部件是否完整、良好，制動裝置運行是否可靠； 各種傳動部分運行是否正常，潤滑是否良好，液壓系統管路閥組有無漏油現象6作業安全 操作人員是否經過專門培訓； 人員操作是否符合操作規程驗收意見 項目技術負責人： 日期：驗收人簽名施工單位負責人：總監理工程師：其他參加驗收人員：說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-48 船舶安全檢查驗收表單位名稱工程名稱序號驗收項目驗收內容結果1保證資料 是否有安全檢驗合格證、使用說明書，是否取得有效牌照2船舶設備 船舶駕駛及轉向系統是否符合有關規定、駕駛是否靈便、轉向是否靈活； 船舶的制動裝置是否可靠； 船

73、舶的照明系統是否符合規定； 船舶的放風浪減震系統是否符合規定； 船舶的離合、變速系統是否正常； 傳動裝置的技術狀況是否保持良好狀況； 駕駛室的技術狀況是否符合規定，視線是否良好3安全設施 船舶工作平臺、行走平臺及臺階周圍是否有圍護設施； 船舶是否備有消防、就生、防撞、堵漏等應急搶險設施4駕駛人員 是否建立船舶管理制度并落實，司機是否持有合格證或駕駛許可證，是否掌握游泳求生技術驗收意見 項目技術負責人： 日期：驗收人簽名施工單位負責人：總監理工程師：其他參加驗收人員：說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-49 施工車輛安全檢查驗收表單位名稱工程名稱xx輸水工

74、程輸水管線一標序號驗收項目驗收內容結果1保證資料 是否有檢驗合格證、取得有效牌照，機械維修保養記錄等資料合格2車輛情況 車輛有關裝備、安全裝置及附件是否齊全有效； 車輛駕駛及轉向系統是否符合有關規定、駕駛是否靈便、轉向是否靈活； 車輛及掛車是否有彼此獨立的行車和駐車制動系統，是否可靠； 整車的制動裝置是否可靠； 車輛的照明系統是否符合規定； 車輛的離合、變速系統是否正常； 駕駛室的技術狀況是否符合規定，視線是否良好； 車輛傳動裝置的技術狀況是否保持良好狀況； 易燃易爆車輛是否備有消防器材和相應的安全措施，并噴有禁止煙火字樣合格3交通安全 各類機動車輛是否符合安全要求； 有無機動車輛管理制度，是

75、否落實，機動車司機是否持有合格證或駕駛許可證合格驗收意見 項目技術負責人： 日期：驗收人簽名施工單位負責人：總監理工程師：其他參加驗收人員：說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-50 中小型施工機具安全檢查驗收表單位名稱工程名稱xx輸水工程輸水管線一標序號驗收項目驗收內容結果1平刨 外露傳動部位必須有防護罩；刀刃處裝有護手防護裝置，并有防雨棚； 刀架夾板必須平整貼緊，合金刀片焊縫的高度不得超出刀頭，刀片緊固螺絲應嵌入刀片溝槽，槽端離刀背不得小于10mm； 不得使用土工多用機床； 漏電保護開關靈敏有效，保護接零符合要求2圓盤鋸 鋸片必須平整，不應有裂紋，鋸齒

76、應尖銳，不得連續缺齒兩個； 鋸盤護罩、分料器（鋸尾刀）、防護擋板安全裝置齊全有效； 傳動部位防護罩裝置齊全牢固； 操作必須用單向密封式電動開關； 漏電保護開關靈敏有效，保護接零良好3鋼筋機械 鋼筋機械包括：鋼筋調直切斷機、鋼筋切斷機、鋼筋彎曲機、鋼筋冷拉機、預應力鋼筋拉伸機、鋼筋冷拔機等； 機械的安裝必須堅實穩固，保持水平位置。固定式機械應有可靠的基礎； 傳動機構間隙合理，齒輪嚙齒和滑動部位潤滑良好，運行無異響。外露的轉動部位必須有防護罩； 室外作業應設置機棚，機旁應有堆放原料、半成品的場地。場地兩端外側應有防護欄桿和警告標志； 開關箱、電線完好無破損，保護接零良好4電焊機 電焊機應設置專業開

77、關箱，裝設隔離開關、自動開關、專用漏電保護器，做保護接零； 必須使用二次側空載降壓保護器和漏電保護器； 一次側電源線長度應不大于5m，接線外必須設置防護罩； 二次側線宜采用YHS型相橡皮護套銅芯多股軟電纜； 電焊機須有防雨罩，放置在防雨和通風良好的地方； 焊把線接頭不得超過3處或絕緣老化合格表E.0.3-50(續)序號驗收項目驗收內容結果5攪拌機 電源裝漏電保護器，作保護接零； 機體安裝和作業平臺平穩。操作棚符合防雨要求，有排水措施。有安全操作規程； 傳動部位防護、離合器、制動器等符合規定，料斗鋼絲繩最少必須保持三圈。料斗保險鏈、鉤和操作柄保險裝置齊全有效； 傳動部位必須有防護罩6打樁機械 整

78、機整潔，保養良好； 銘牌完好； 有出廠檢驗或年檢合格標識； 安全防護裝置齊全有效7挖土機 監測、指示、儀表、警報器、照明燈等完整無損； 機械傳動的部件連接可靠，運行良好； 機械作業的部件應滿足施工的技術要求； 電源接線及控制系統可靠； 配置有符合上崗要求的司機和操作人員； 機具設施、液壓裝置應滿足有關規定要求合格驗收意見 項目技術負責人： 日期：驗收人簽名施工單位負責人：總監理工程師：其他參加驗收人員：說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-51 施工機具及配件進場查驗登記表工程名稱：xx輸水工程輸水管線一標 施工單位：序號名稱型號規格數量許可證號合格證號查

79、驗情況驗收人驗收日期1電焊機臺10合格2挖掘機臺3合格材料員專職安全員填表人填表日期 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-52 塔式起重機安裝相關安全條件確認表工程項目名稱： 塔式起重機備案編號：塔式起重機出廠編號： 塔式起重機在工地的自編號：序 號項 目確認內容1 確保擬安裝塔式起重機的360回轉空間； （1）安裝方案的平面布置圖是否符合實際； （2）平面布置圖的圖例與尺寸是否符合比例2 擬安裝的塔式起重機任何部位與架空輸電線的安全距離是否符合要求；不滿足要求的，應采取安全防護措施3 存在把基坑支護樁兼作塔式起重機基礎支承樁使

80、用情況的，應提供基坑支護設計單位的書面確認意見4 在深基坑支護結構邊緣安裝塔式起重機的，應提供基坑支護設計單位的書面確認意見使用單位項目 安裝單位項目 總監理工程師：（簽名）負責人：（簽名） 負責人：（簽名） 年 月 日 年 月 日 年 月 日表E.0.3-53 模板拆除審批表工程名稱：xx輸水工程輸水管線一標 施工單位：拆模部位混凝土設計強度混凝土澆筑時間試驗強度拆模條件申請人：（簽名） 年 月 日項目審核意見項目技術負責人：（簽名） 年 月 日監理審批意見專業監理工程師：（簽名） 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理單位各一份。 混凝土強度試驗報告應

81、作為本表的附件。表E.0.3-54 施工現場消防設施驗收表工程名稱xx輸水工程輸水管線一標總承包單位項目負責人專業承包單位項目負責人序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果1管理制度 （1）落實防火管理制度、三級防火責任制，有明顯的防火標志和宣傳教育專欄合格 （2）落實動火審批制度，嚴格執行“十不燒”規定合格 （3）成立義務消防隊，消防器材專人管理合格 （4）發現火險隱患，按“三定”原則落實整改、有記錄合格2易燃物 管理 （1）木工間應有禁煙牌，易燃物應及時清除 （2）易燃物與廚房等處的明火應有安全距離合格 （3）易燃物的堆放應堆垛和分組放置，每個堆垛面積為：木材不得大于300m2，堆垛之間應留3m

82、寬的消防通道合格 （4）易燃液體應用密封容器裝置合格 （5）廢棄的易燃物、易燃液體等不得隨便丟棄，應妥善處置合格3防火器材配置 （1）含8層以上、20層以下工程，一般每100m2設2各滅火器 （2）高度24m以上的工程應設置有足夠的水量、立管直徑在2in以上，有足夠揚程的高壓水泵和每層設有消防水源接口 （3）危險倉庫、油漆間、木工間每25m2配一個種類合適的滅火器，配電間配有種類合適的滅火器合格 （4）大型臨時設施總面積超過1200m2的應備有專供消防用的太平桶、積水捅（池），黃沙池等 （5）一般臨時設施區每100m2陪2個10L滅火器合格 （6）廚房屋面應有防火材料，每50m2設2各滅火器合

83、格 （7）熔化瀝青按規定配備消防器材表E.0.3-35(續)序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果4現場防火 （1）建筑物內外道路和通道暢通合格 （2）在建工程內不得兼作辦公室、民工宿舍、倉庫合格 （3）高層建筑施工現場上下要有通信報警裝置 （4）嚴禁宿舍使用電爐、電熱器具及大于60W的燈泡合格 （5）設立吸煙區，不得在非指定場所吸煙合格 （6）嚴禁在屋頂用明火熔化瀝青 （7）施工現場應有可靠的防雷措施合格驗收結論 驗收日期： 年 月 日參加驗收人員總承包單位專業承包單位監理單位專項技術人員： （簽名）項目負責人： （簽名） （項目章）專項技術人員： （簽名）項目負責人： （簽名） （項目章）專業

84、監理工程師： （簽名） 總監理工程師： （簽名） 說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各一份。 表E.0.3-55 施工現場消防重點部位登記表工程名稱：xx輸水工程輸水管線一標序號部 位 名 稱消防器材配備情況防火責任人檢查時間和結果1焊接點每個焊接點一個滅火器檢查負責人專職安全員填表人填表日期 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各一份。 表E.0.3-56 施工現場安全警示標志檢查表工程名稱xx輸水工程輸水管線一標施工單位序號安全標志牌名稱應設數量檢查情況整改情況1 禁止吸煙2合格2 禁止煙火2合格3 禁止通行2

85、合格4 禁放易燃物2合格5 禁止拋物2合格6 帶電合閘2合格7 修理時禁止轉動3合格8 運轉時禁止加油3合格9 禁止跨越2合格10 禁止堆放貨物2合格11 禁止攀登3合格12 禁止靠近3合格13 禁止飲用3合格14 禁止吊籃乘人15 禁止探頭xx 禁止停留17 注意安全4合格18 高壓危險 禁止攀登19 有電危險3合格20 當心火災2合格21 當心觸電3合格22 當心中毒3合格23 當心機械傷人3合格24 當心傷手3合格表E.0.3-56(續)序號安全標志牌名稱應設數量檢查情況整改情況25 當心吊物3合格26 當心扎腳3合格27 當心落物3合格28 當心墜落3合格29 當心車輛3合格30 當心

86、弧光3合格31 當心冒頂32 當心塌方3合格33 當心坑洞3合格34 當心電纜3合格35 當心滑跌36 必須戴防護眼鏡3合格37 必須戴安全帽3合格38 必須戴防塵口罩3合格39 必須戴防護手套2合格40 必須穿防護鞋2合格41 必須系安全帶42 安全通道2合格43 火警電話1192合格44 地下消火栓45 地上消火栓46 消防水帶47 滅火器6合格48 消防水泵接合器49 限載 kg表E.0.3-56(續)序號安全標志牌名稱應設數量檢查情況整改情況50 不戴安全帽不準進入工地3合格檢查人員：（簽名） 年 月 日監理單位意見：（簽名） 監理工程師：（簽名） 年 月 日說明：本表一式 份，由施工

87、單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各一份。 表E.0.3-57 動火作業審批表工程名稱xx輸水工程輸水管線一標施工單位申請動火單位動火班組動火部位動火作業級別及種類（用火、氣焊、電焊等）動火作業起止時間由 年 月 日 時 分起至 年 月 日 時 分止動火原因、防火的主要安全措施和配備的消防器材：監護人：（簽名） 申請人：（簽名） 年 月 日審批意見： 審批人：（簽名） 年 月 日動火監護和作用后施工現場處理情況： 作業人：（簽名） 監護人：（簽名） 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。表E.0.3-58 危險作業審批臺賬工程名稱：序號危險作業種類作業地點作業

88、時間作業人員監護人員監控措施作業 審批人備注說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-59 危險性較大作業安全許可審批表工程名稱：xx輸水工程輸水管線一標作業類別作業地點作業時間作業單位作業人數現場負責人現場監護人作業內容及危險辨識：安全措施：作業單位負責人意見負責人簽字： 日期：審核部門意見 負責人簽字： 日期：審批意見 負責人簽字： 日期：完工驗收情況 負責人簽字： 日期：說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各一份。 危險性較大作業包括動火作業、受限空間內作業、臨時用電作業、高處作業等。表E.0.3-60

89、相關方安全管理登記表工程名稱：xx輸水工程輸水管線一標 施工單位：備注管理部門安全培訓起始日期安全協議承包項目單位資格相關單位名稱序號業主 聚源水務1項目管理信源工程項目管理2監理興泉監理34說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-61 意外傷害保險登記表xx輸水工程輸水管線一標工程名稱工程地點項目負責人施工單位2322.77工程規模竣工日期開工日期幸福人壽保險股份承險單位保險期限保險費額保險合同號年 月 日填表人：（簽名）說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。施工單位、監理機構各一份。保險合同復印件 附在表后，以備查驗。表E.

90、0.3-62 事故隱患排查記錄表 單位名稱：排查日期工程名稱檢查部門（人員）隱患部位檢查內容被檢查部門（人員）隱患情況及其產生原因：（可以附頁）記錄人：整改意見：檢查負責人：復查意見：復查負責人： 年 月 日備注：說明：本表一式 份，由檢查單位填寫，用于存檔和備查。檢查單位、被檢查單位各一份。復查意見由檢 查組負責人或專職安全人員在整改后及時填寫。表E.0.3-63 生產安全事故重大事故隱患排查報告表填報單位（蓋章）：單位性質單位名稱郵編單位地址聯系電話安全部門負責人主要負責人評估等級隱患類別排查日期隱患現狀及其產生原因分析隱患危害程度和整改難易程度分析隱患治理方案填表日期項目負責人填表人說明

91、：本表一式 份，由項目法人或排查單位填寫，用于歸檔和備查。排查單位填寫后，應及時報告項目 法人。項目法人應及時報告項目主管部門、安全生產監督機構和有關部門。 表E.0.3-64 事故隱患排查記錄匯總表工程名稱：序號排查時間排查負責人安全隱患情況闡述隱患級別整改措施整改責任人處理情況復查人填表人審核人填表日期說明：本表一式 份，由排查單位填寫，用于歸檔和備查。表E.0.3-65 事故隱患整改通知單項目名稱：xx輸水工程輸水管線一標致：年 月 日，經檢查發現你單位施工現場存在如下事故隱患。請接通知后，按照“三定”要求在 月 日前，按照有關安全技術標準規定，采取相應整改措施，并在自查合格后，將整改完

92、成情況及防范措施，按照反饋到通知發出單位。存在的主要問題：檢查人簽名：負責人簽名：檢查單位簽章： 年 月 日事故隱患單位簽收人：簽收日期： 年 月 日整改復查情況：復查負責人： 年 月 日說明：本表一式 份，由檢查單位填寫，用于歸檔和備查。檢查單位、被檢查單位各一份。表E.0.3-66 事故隱患整改通知回復單項目名稱：xx輸水工程輸水管線一標致：我方接到編號為 的事故隱患整改通知后，已按要求完成了整改工作，現報上，請予以復查。附：1、我部已完善安全生產管理制度總承包單位：（項目章）項目負責人：（簽名）年 月 日檢查單位審查意見：檢查單位負責人：（簽名）檢查單位：（簽名）年 月 日說明：本表一式

93、 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各一份。回復應附整改后的圖片（用A4紙打印）表E.0.3-67 生產安全事故隱患排查治理情況統計分析月報表施工單位（蓋章）： xx輸水工程輸水管線一標 統計時段： 年 月重大事故隱患一般事故隱患未整改的重大事故隱患列入治理計劃整改投入資金/萬元整改率/%已整改數/項隱患排查數/項整改投入資金/萬元整改率/%已整改數/項隱患排查數/項落實整改資金/萬元落實應急措施/項落實整改期限/項落實機構人員/項落實經費物資/項落實目標任務/項計劃整改數/項本月數1月至本月累計數事故隱患排查治理情況分析：單位主要負責人（簽字）： 填表人： 填表日期：說明

94、：本表一式 份，由排查單位填寫，用于存檔和備查，并報項目法人。項目法人于每月5日前、季度15日前和下一年1月31日前上報項目主管部門、安全生產監督機構。 表E.0.3-68 重大危險源辨識、分組評價表工程名稱： xx輸水工程輸水管線一標 編號：單位名稱聯系電話項目負責人類型危險源名稱危險物品種類和數量危險源所在地點及危險性分析、可能造成的后果危險源定級參與辨識單位及人員簽字說明：本表一式 份，由項目法人或施工單位填寫，用于存檔和備查。施工單位填寫后，隨同重大危險源 識別與評價匯總表報項目法人、項目法人組織辨識后，填寫此表，并送施工單位、監理機構各一份。 表E.0.3-69 危險源（點）監控管理

95、表工程名稱：xx輸水工程輸水管線一標控制措施要點風險等級危險源名稱、場所識別與評價表編號年 月 日 填表日期項目負責人制表人說明：本表一式 份，由項目法人、施工單位填寫。施工單位組織辯識后，匯總報項目法人。項目法人組織辯識后，匯總發施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-70 危險源（點）監控管理表工程名稱：xx輸水工程輸水管線一標所在部門級別危險源（點）名稱可能發生的危害危險因素現場監控責任人管理責任人預防事故主要措施定期檢查、整改情況備注整改情況檢查結果檢查內容檢查日期序號說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-71 重大危險源監控記錄匯

96、總表項目名稱： xx輸水工程輸水管線一標 責任單位：責任人受控狀況危險級別可能事故出現時段重大危險源位置序號良好受控失控說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-72 有害、有害作業場所管理臺帳工程名稱：備注檢測周期主要預防措施告知牌設置數檢測結果檢測日期接觸人數毒、害物質場所名稱序號揚塵施工現場1說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-73 接觸職業危害因素作業人員登記表備注體檢結果體檢時間接觸年限接觸有害因素名稱崗位（工種）所在項目出生年月性別姓名序號禁忌癥確診疑似正常男曲文123456明

97、：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-74 職業危害防治設備、器材登記表工程名稱：xx輸水工程輸水管線一標備注責任人防治內容起用日期使用地點數量規格型號設備器材名稱序號揚塵施工現場100口罩1填表日期審核人填表人說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-75 事故應急預案演練記錄表工程名稱：xx輸水工程輸水管線一標火災事故應急演練預案名稱/編號安質環保部組織部門起止時間演練地點總指揮參加部門及人數實際演練部分：桌面演練 功能演練 全面演練演練類別全部預案 部分預案演練目的、內容：演練過程小結：演練小結：（成功經驗、缺陷和

98、不足）整改建議：年 月 日填表日期審核人填表人說明：本表一式 份，由組織演練單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-76 生產安全事故記錄表工程名稱：地點發生時間事故名稱直接經濟損失人員傷害情況事故類別結案日期成員事故調查組長事故概況事故調查處理情況填表日期審核人填表人說明：本表一式 份，由事故發生單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-77 安全生產事故登記表年度：序號事故日期事故類型事故原因事故地點事故傷害/人直接經濟損失/萬無結案日期備注死亡重傷輕傷填表人項目負責人填寫日期說明：本表一式 份，由項目法人、施工單位分別填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-78 安全生產檔案審核表填報單位：（

99、蓋章） 填報時間： 年 月 日序號事故發生時間發生事故單位死亡人數重傷人數直接經濟損失事故類別事故原因事故簡要情況名稱類型單位負責人簽章： 部門負責人簽章： 制表人簽章：說明：1、事故單位類型填寫：水利水電工程建設；水利水電工程管理；農村水電站及配套電網建設與運行；水文測驗；水利水電工程勘測設計；水利科學研究實驗與檢驗；后勤服務和綜合經營；其他。非水利系統事故單位，應予以注明。 2、重傷事故按照GB6441-86企業職工傷亡事故分類標準和GB/T15499-1995事故傷害損失工作日標準定性。 3、直接經濟損失按照GB6721-86企業職工傷亡事故經濟損失統計標準確定。 4、事故類別填寫內容為

100、：物體打擊；車輛傷害；機械傷害；起重傷害；觸電；淹溺；灼燙；火災；高處附落；坍塌；冒頂片幫； 透水；放炮； 火藥爆炸；瓦斯煤層爆炸；其他爆炸；容器爆炸；煤與瓦斯突出；中毒和窒息；其他傷害。可直接填寫類別代號。 5、本月無事故，應在表內填寫“本月無事故”。 表E.0.3-79 安全生產檔案審核表工程名稱事故地點事故發生時間建設單位單位負責人手機號碼監理單位單位負責人手機號碼施工單位單位負責人手機號碼事故單位概況事故現場情況事故經過簡述已造成或者可能造成的傷亡人數（包括下落不明人數）直接經濟損失（初步估計）已經采取的措施其他填表人填報單位（全稱及蓋章）說明：本表一式 份，由事故單位填寫，報項目法人

101、、項目主管部門、安全生產監督機構和有關部門。施 工單位、監理機構、項目法人各一份。 表E.0.3-80 安全生產檔案審核表工程名稱：xx輸水工程輸水管線一標致：（監理機構）我方已完成工程安全生產檔案整理，自檢合格，請貴方審核。附件：安全生產檔案資料一套。承 包 人：（全稱及蓋章）項目負責人：（簽名）日 期： 年 月 日監理單位審核意見：監 理 機 構：（全稱及蓋章）監理工程師：（簽名）日 范 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，監理機構審簽后，施工單位2份，監理機構、項目法人各1份。表E.0.3-81 安全生產會議記錄表工程名稱：xx輸水工程輸水管線一標會議名稱安全生產動員會時

102、間會議地點項目部會議室主持人參會人員會議內容管溝開挖安全會議記錄人：說明：本表一式 份，由會議組織單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-82 安全生產領導小組成員登記表序號姓名單位職務安委會職務聯系電話備注1項目經理組長2副經理副組長3專職安全員組員說明：本表一式 份，分別由項目法人、施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-83 專（兼）職安全生產管理人員登記表工程名稱：xx輸水工程輸水管線一標序號姓名性別年齡文化程度工作部門職務任職時間安全資格證書發證部門備注123表E.0.3-84 特種作業人員登記表工程名稱：xx輸水工程輸水管線一標備注發證部門證書編號取證時間工種進場日期身份證號性別姓名序號12345說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。