斷路安全作業票 編號：申請單位作業單位作業負責人涉及相關單位（部門）監護人斷路原因關聯的其他特殊作業及安全作業票編號斷路地段示意圖（可另附圖）及相關說明：第一聯監護人持有 第二聯作業單位持有 第三聯存檔 簽字： 年 月 日 時 分風險辨識結果作業實施時間自 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分止序號安全措施是否涉及確認人1作業前，制定交通組織方案，并已通知相關部門或單位2作業前，在斷路的路口和相關道路上設置交通警示標志，在作業區域附近設置路欄、道路作業警示燈、導向標等交通警示設施3夜間作業設置警示燈4其他安全措施： 編制人：安全交底人接受交底人作業負責人意見 簽字： 年 月 日 時 分所在單位意見 簽字： 年 月 日 時 分消防、安全管理部門意見 簽字： 年 月 日 時 分審批部門意見 簽字： 年 月 日 時 分 完工驗收 簽字： 年 月 日 時 分
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