1、安全生產事故案例分析,事故定義、基本特性,事故：指人們在進行有目的的活動過程中，突然發生的違反人們意愿，并可能使有目的的活動發生暫時性或永久性中止，造成人員傷亡或（和）財產損失的意外事件。簡單來說即凡是引起人身傷害、導致生產中斷或國家財產損失的所有事件統稱為事故。事故特性：因果性偶然性與必然性潛伏性,第一章 安全生產事故預防的基本知識,檢驗應考人員對生產領域中危害因素類別和辨識方法的掌握程度；檢驗應考人員對事故預案的制定、預案的演練以及國家和部門的有關規定的掌握程度；檢驗應考人員對安全生產的事故預防方法及技術措施基本知識的掌握程度。,危險、危害、事故隱患,危害：可能造成人員傷害、職業病、財產損

2、失、作業環境破壞的根源或狀態。危險：特定危險事件發生的可能性與后果的結合。危險、危害因素：能對人造成傷亡或影響人的身體健康甚至導致疾病，對物造成突發性損壞或慢性損壞的因素。危險因素（強調突發性和瞬間作用）危害因素（強調在一定時間范圍內的積累作用）事故隱患：泛指現存系統中可導致事故發生的物的危險狀態以及人的不安全行為和管理上的缺陷。,危險、危害因素的產生,能量、為害物質的存在是危險、危害因素產生的根源，是生產過程中客觀存在的，也是不能完全消除的（能量、為害物質）。失控（故障生產、控制、安全裝置、輔助設施等；人員失誤；管理缺陷；客觀因素）,危險、危害因素的類別,生產過程危險和危害因素分類與代碼GB

3、/T13816-1992(物理性危險、危害因素；化學性危險、危害因素；生物性危險、危害因素；心理、生理性危險、危害因素；行為性危險、危害因素；其他危險、危害因素)參照GB6441-86企業職工傷亡事故分類標準16類，(1)物體打擊(指落物、滾石、錘擊、碎裂崩塊砸傷等傷害，不包括因爆炸而引起的物體打擊);(2)車輛傷害(指包括擠、壓、撞、傾覆等);(3)機械傷害(包括絞、輾、碰、割、戳等)等：,危險、危害因素的類別,(4)起重傷害(指起重設備有缺陷或操作過程中所引起的傷害);(5)觸電(包括電擊);(6)淹溺;(7)灼燙(包括化學灼傷);(8)火災;(9)高處墜落(包括從架子上、屋頂上以及平地墜

4、入坑內等);(10)坍塌(包括建筑物倒塌、土石、堆置物倒塌);(11)放炮;(12)火藥爆炸(指生產、運輸、儲藏過程中發生的爆炸);(13)化學性爆炸(14)物理性爆炸;(15)中毒和窒息;(16)其他傷害(冒頂片幫、透水、扭傷、跌傷、凍傷、野獸咬傷等),危害因素的辨識主要內容,廠址廠區平面布局（總圖、運輸線路及碼頭）建（構）筑物生產工藝過程生產設備、裝置粉塵、毒物、噪聲、振動、輻射、高溫、低溫等工時制度、女職工勞動保護、體力勞動強度管理設施、事故應急搶救設施和輔助生產、生活衛生設施,危害因素的辨識和分析方法,直觀經驗法（1、對照、經驗法；2、類比方法）系統安全分析方法（事件樹、事故樹）規范反

5、饋法法律、法規、標準對照分析案例分析法根據發生事故案例系統分類法按物理、化學特性；危害程序、形式進行系統分析,危險因素辨識主要資料,化學物質資料、毒性資料、允許暴露濃度、物化性質工藝設計技術資料工藝流程圖、化學反應、最大儲存量、參數安全操作規程機械設備資料,事故預防對策的基本要求和原則,基本要求（預防包括生產過程中及裝置失靈和操作失誤產生的危險危害因素、排除、處理和降低、發生意外事故時的人員自救條件）預防對策原則（1事故預防對策與經濟效益矛盾，優先考慮事故預防對策；2事故預防對策等級順序消除、預防、減弱、隔離、連鎖、警告）針對性、可操作性、經濟合理性,控制危險、危害因素的對策措施,改進生產工藝

6、過程，實現機械化、自動化生產設置安全裝置機械強度試驗電氣安全對策機器設備的維護保養和計劃檢修工作地點的布置與整潔個人防護用品,應急預案的級別,（企業）（縣、市/社區級）（地區/市級）（省級）（區域級）（國家級）,應急預案的類型（）,應急行動指南或檢查表應急響應預案互助應急預案應急管理預案（4邏輯步驟預防、預備、響應、恢復）,應急預案的類型（）,特定應急預案行動應急預案綜合應急預案,應急預案的基本要素,組織機構及其職責危害辨識與風險評價通告程序和報警系統應急設備與設施能力與資源保護措施程序信息發布與公眾教育事故后的恢復程序培訓與演練應急預案的維護,應急預案運作中心,指揮協調中心現場處理中心（事故

7、初始評估、危險物質的現場探察、事故控制區域的建立、實施應急行動、事故現場的凈化和恢復）支持保障中心媒體中心信息管理中心,應急預案的文件體系,一級文件總預案二級文件程序三級文件說明書四級文件對應急行動的記錄,應急培訓與演習,應急預案培訓的原則：加強重點、突出重點、逐步提高應急培訓與演習任務：鍛煉和提高隊伍在突發事故情況下的快速搶險堵源、及時營救傷員、正確指導和幫助群眾防護和撤離、有效消除危害后果、開展現場急救和傷員轉送等應急救援技能和應急反應綜合素質，有效降低事故危害，減少事故損失。,應急培訓與演習,應急預案培訓的范圍：政府主管部門的培訓；社區居民培訓；企業全員培訓；專業應急救援隊伍培訓營救培訓

8、內容：報警、疏散、火災應急培訓、不同水平應急者培訓（初級意識水平、初級操作水平、危險物質專業水平、危險物質專家水平、事故指揮者水平）訓練和演習類型：基礎訓練、專業訓練、戰術訓練、自選課目訓練,危險化學品事故應急救援預案名詞解釋（）,危險化學品：1、是指物質本身具有某種危險特性，當受到摩擦、裝機、震動、接觸熱源或火源、日光暴曬、遇水受潮、與性能相抵觸物品等外界條件的作用，會導致燃燒、爆炸、中毒、灼傷及污染環境事故發生的化學品。2、指屬于爆炸品、壓縮氣體和液化氣體、易燃液體、易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品、氧化劑和有機過氧化物、毒害品和感染性物品、腐蝕品的化學品。,危險化學品事故應急救援預案名詞

9、解釋（）,危險化學品事故：有一種或數種化學品或其能量以外釋放造成的人身傷亡、財產損失或環境污染事故。應急救援：事故發生時，采取的消除、減少事故危害和防止事故惡化，最大限度降低事故損失的措施。重大危險源：長期或臨時生產、搬運、使用或者儲存危險物品，且危險物品的數量等于或超過臨界量的單元。,危險目標：因危險性質、數量可能引起事故的危險化學品所在場所或設施預案：根據預測危險源、危險目標可能發生事故的類別、危害程度，而制定的事故應急救援方案。分類：只對因危險化學品種類不同或同一種危險化學品引起事故的方式不同發生危險化學品事故而劃分的類別。分級：對同一類別危險化學品事故危害程度劃分的級別。,危險化學品事

10、故應急救援預案名詞解釋（）,應急救援編制內容,基本情況危險目標極其危險特性、對周圍的影響危險目標周圍可利用的安全、消防、個體防護的設備、器材及其分布應急救援組織機構、組成人員和職責劃分報警、通訊聯絡方式事故發生后應采取的處理措施人員緊急疏散、撤離危險區的隔離,應急救援編制內容,檢測、搶險、救援及控制措施受傷人員現場救護、救治與醫院救治現場保護與現場清洗消毒應急救援保障預案分級響應條件事故應急救援終止程序應急培訓計劃演練計劃附件,應急預案編制步驟,編制準備（成立預案編制小組、制定編制計劃、收集資料、初始評估、危險辨識和風險評估、能力與資源評估）編寫預案審定、實施適時修訂預案,編寫格式,封面（標題

11、、單位名稱、預案編號、實施日期、簽發人簽字、公章）目錄引言、概況術語、符號和代號預案內容附錄附加說明,應急預案編寫基本要求,使用白色膠版紙（以上）正文采用仿宋號字打印文本,第二章 安全生產事故調查的執法程序,基本要求：檢驗應考人員對事故調查的原則、程序，事故報告等有關規定的熟悉程度；檢驗應考人員對事故調查的組織和技術手段的掌握程度。第一節 事故統計與分類的基本知識一、了解傷亡事故經濟損失統計標準、事故傷害損失工作日標準等有關規定；二、掌握傷亡事故的分類。第二節 事故調查的原則與程序一、熟悉國家和部門有關事故調查的原則與程序；二、事故調查組的人員構成、工作程序、任務、責任和權利。第三節 事故調查

12、的組織一、熟悉國家對事故調查組的組成的有關規定；二、掌握事故調查常用技術和方法。,傷亡事故統計,傷亡事故統計報表制度2003傷亡事故統計范圍：中華人民共和國鄰域內從事生產經營活動的單位統計內容：企業的基本情況；各類事故發生起數；傷亡人數、傷亡程度、事故類別、事故原因、直接經濟損失。,報表種類、填報單位,基層表A1傷亡事故報表、A2傷亡事故傷亡人員報表發生傷亡事故的企業、A3從業人員、人口及國內生產總值各級安全生產監督管理部門、A4煤礦從業人員、產量及國內生產總值各級煤礦安全監察機構B1-B6傷亡事故情況各級安全生產監督管理機構、煤礦安全監察機構C1-C3煤礦傷亡事故情況各級煤礦安全監察機構D1

13、消防火災事故公安部消防局D2道路交通事故公安部道路交通管理局D3水上交通事故交通部海事局D4鐵路運輸事故鐵道部安監司D5民航飛行事故民航總局安全辦公室D6農業機械事故農業部農機監理總站D7漁業事故農業部漁政指揮中心地區E1綜合報表、行業E2綜合報表各級安全生產監督管理部門,報表的報送程序及時間,傷亡事故統計實行地區考核為主的制度遵守統計法省級安全生產監督管理機構，每月10日前報送上月事故統計報表（B1-B6表）省級煤礦安全監察機構及未設煤礦安全監察機構的省（市、區）安全生產監督管理機構，每月10日前報送上月事故統計報表相關行業傷亡事故統計部門每月15前報送上月事故統計報表D1-D7,傷亡事故經

14、濟損失統計標準,企業職工傷亡事故經濟損失統計標準（GB/6721-1987）經濟損失5個方面：用于傷亡者的費用；物資損失；生產成果的減少；因勞動時間的喪失而引起勞動價值的損失；因事故引起的其他損失。直接經濟損失-因事故造成人身傷亡及善后處理支出的費用和毀壞財產的價值間接經濟損失-因事故導致產值減少、資源破壞和受事故影響而造成其他損失的價值,經濟損失統計范圍,直接經濟損失的統計范圍：1人身傷亡后所支出的費用（醫療費用含護理費用、喪葬及撫恤費用、補助及救濟費用、歇工工資）；2善后處理費用（處理事故的事務性費用、現場搶救費用、清理現場費用、事故罰款和賠償費用）；3財產損失價值（固定資產損失價值、流動

15、資產損失價值）間接經濟損失的統計范圍：1停產、減少損失價值，2工作損失價值，3資源損失價值，4處理環境污染的費用，5補充新職工的培訓費用，6其他損失費用,傷亡事故經濟損失計算方法,、傷亡事故經濟損失:E=Ed+Ei、工作損失價值計算公式:Vw=DLM/(SD)、固定資產損失：1損失價值=固定資產凈值-固定資產殘值；2 損壞的固定資產=修復費用、流動資產損失價值：1=原材料、燃料、輔助材料等帳面值-殘值 2=成品、半成品、在制品實際成本-殘值,傷亡事故經濟損失計算方法,、千人經濟損失率RS（）1000、百萬元產值經濟損失率R（）100、經濟損失程度分級：一般損失事故萬元；萬元較大損失事故萬元；重

16、大損失事故萬元；特大損失事故萬元,傷亡事故經濟損失計算方法,、千人死亡率、千人重傷率、傷害頻率：百萬工時傷害率傷害人數實際總工時（百萬工時）、傷害嚴重率總損失工作日實際總工時（百萬工時）、傷害平均嚴重率傷害嚴重率百萬工時傷害率總損失工作日傷害人數產量死亡率,事故傷害損失工作日標準（）,表 截肢或完全失去機能部位損失工作日換算表,表 骨折損失工作換算表,計算損失工作日考慮方面,、肢體損傷、眼部損傷、鼻部損傷、耳部損傷、口腔頜面部損傷、頭皮、顱腦損傷、頸部損傷、胸部損傷、腹部損傷、骨盆部損傷、脊柱損傷、其他損傷,傷亡事故分類 p37-41,企業職工傷亡事故分類標準：輕傷事故、重傷事故、死亡事故（重

17、大死亡事故、特大死亡事故）特別重大事故調查程序暫行規定：企業職工傷亡事故報告和處理規定：輕傷事故；重傷事故；死亡事故；重大死亡事故；企業職工傷亡事故報告統計問題解答人身傷害（輕傷、重傷、死亡）；急性中毒事故,傷亡事故分類 p37-41,火災事故（嚴重程度）：一般事故；重大火災事故；特大火災事故火災統計管理規定、航空飛行事故分類：特別重大飛行事故；重大飛行事故；一般飛行事故觸電事故分類觸電事故調查統計規程：特別重大事故、重大事故、一般事故道路交通事故：輕微、一般、重大、特大、特別重大水上交通事故：重大、大、一般、小事故鐵路交通事故：一般、險性、大、重大、特別重大事故,事故調查程序,企業職工傷亡事

18、故調查分析規則,事故的現場處理物證搜集事故事實材料的搜集證人材料搜集向被調查者搜集材料，對證人的口述材料，認真考證其真實程度現場攝影事故圖繪制,事故調查應遵循的原則,事故調查處理應當按照實事求是、尊重科學的原則，及時、準確地查清事故原因，查明事故性質和責任，總結事故教訓，提出整改措施，并對事故責任者提出處理意見。具體原則如下：（1）事故是可以調查清楚的，這是調查事故最基本的原則；（2）調查事故應實事求是，以客觀事實為根據；,事故調查應遵循的原則,（3）堅持做到“四不放過”的原則，即事故原因分析不清不放過，事故責任者沒有受到嚴肅處理不放過，群眾沒有受到教育不放過，防范措施沒有落實不放過；（4）事

19、故調查成員一方面要有調查的經驗或某一方面的專長，另一方面因與事故有直接利害關系。,事故調查組的權利,（1）調閱一切與事故有關的檔案資料；（2）向事故當事人及有關人員了解與事故有關的一切情況；（3）事故現場處理必須經調查組許可；（4）任何單位或個人不得干涉調查組工作,傷亡事故調查步驟,事故的通報事故調查小組的成立事故現場處理事故有關物證收集事故事實材料收集事故人證材料收集記錄事故現場攝影及拍照事故圖（表）的繪制事故原因的分析事故調查報告編寫事故調查結案歸檔,事故調查組的組成,事故調查組的成立，按照企業的隸屬關系由省、自治區、直轄市企業主管部門或者國務院有關部門會同安全生產監督管理部門、公安部門、

20、監察部門、工會及相關專家組成事故調查組，進行調查。同時還可邀請其他部門的人員和有關專家參加。,事故調查組的組成框圖,事故調查組的職責,查明事故發生原因、過程和人員傷亡、經濟損失情況確定事故責任者提出事故處理意見和防范措施的建議寫出事故調查報告,事故調查組成員應遵循如下原則,對本單位和外單位人員不分親疏，一視同仁對信息、事實或物證不得采取歪曲、隱藏或銷毀的態度力求將所有可用于確定事故原因的、經證實的、記錄下來的信息，提供給調查組的任何成員處理任何可能不利于某些人、單位或機構的信息要特別謹慎，必須有事實證明。時刻記住調查過程中的批評始終是對事不對人（包括單位或機構）,事故調查組成員應遵循如下原則,

21、調查過程中要查明和分析與事故有關的所有事實、情況和狀態。必須注意，并善于否定那些不真實的情況完全依據個人的經驗作出判斷和評估要特別謹慎，因為個人的經驗往往并不是最正確的不要匆忙作出結論，特別是在調查的初期。與其他單位參加調查的人員討論問題要委婉和客觀，當不同意他們觀點要拿出證據，平靜進行商討凡是提出來商討問題，自己首先要弄清楚,事故調查報告的內容,背景信息（事故單位的基本情況、事故發生時間地點、事故涉及人員及其他情況、職工傷亡事故登記表、操作人員及證人）事故描述（事故發生順序、破壞程度、人員傷亡及經濟損失情況、事故的類型、事故性質、承載物或能量）事故原因（直接原因、間接原因）事故教訓及預防事故

22、發生的建議（采取措施、長期行動規劃）事故責任人的處理建議事故調查組成員名單其他需要說明事項,事故調查常用技術方法（）事故樹,事故樹分析（Fault Tree Anlaysis,縮寫FTA）又稱故障樹分析，是從結果到原因找出與災害有關的各種因素之間因果關系和邏輯關系的分析法。這種方法是把系統可能發生的事故放在圖的最上面，稱為頂上事件，按系統構成要素之間的關系，分析與災害事故有關的原因。這些原因，可能是其他一些原因的結果，稱為中間原因事件（或中間事件），繼續往下分析，直到找出不能進一步往下分析的原因為止，這些原因稱為基本原因事件（或基本事件）。圖中各因果關系用不同的邏輯門連接起來，由此得到的圖形象

23、一棵倒置的樹。,事故樹分析的目的,識別導致事故的基本事件與人為失誤的組合，提供設法避免或減少導致事故基本原因的線索，從而降低事故發生可能性對導致災害事故的各種因素及邏輯關系能夠作出全面、簡捷和形象的描述便于查明系統內固有或潛在危險因素，為設計、施工和管理提供科學的依據可使有關人員、作業人員全面了解和掌握各項防范災害的要點,事故樹分析步驟,1、熟悉分析系統首先要詳細了解所要分析的對象，包括工藝流程、設備構造、操作條件、環境狀況及控制系統和安全裝置等。同時還可廣泛搜集同類系統發生過的事故。在調查事故時盡量做到全面，不僅要掌握本單位的事故情況，還要了解同行業類似系統或設備以及國外相關事故資料，以便確

24、定所要分析的事故類型都含有哪些內容，供編事故樹時進行危險因素分析。,事故樹分析步驟,2、確定分析對象系統和要分析的對象事件（頂上事件）通過試驗分析、事故樹分析和故障類型和影響分析確定頂上事件（何時、何地、何類）；明確對象系統的邊界、分析深度、初始條件、前提條件和不考慮條件。熟悉系統并收集相關資料（工藝、設備、操作、環境、事故等方面的情況和資料）。3、確定分析的邊界在分析之前要明確分析的范圍和邊界，系統內包含哪些內容。特別是化工、石油化工生產過程都是連續化、大型化，各工序、設備之間相互連接，如不劃定界限，得到的事故樹會很龐大。4、確定系統事故發生概率、事故損失的安全目標值。,事故樹分析步驟,5、

25、調查原因事件頂上事件確定之后，就要分析與之有關的各種原因事件，也就是找出系統的所有潛在危險因素的薄弱環節，包括設備元件等硬件故障、軟件故障、人為差錯以及環境因素。凡與事故有關的原因都找出來，作為事件樹的原因事件。原因事件定義也要確切，簡單扼要說明故障類型及發生條件，不能含糊不清。,事故樹分析步驟,6、確定不予考慮的事件與事故有關的原因各種各樣，但有些原因根本不可能發生或發生機會很少，如導線故障、雷電、颶風、龍卷風等，編事故樹時一般不予考慮，但要事先說明。7、確定分析的深度在分析原因事件時，要分析到哪一層為止，需事先確定。分析得太淺，可能發生遺漏；分析得太深，則事故樹就會過于龐大繁瑣。具體深度應

26、視分析對象而定。8、編制事故樹從頂上事件起，一級一級往下找出所有原因事件直到最基本的事件為止，按其邏輯關系畫出事故樹。每個頂上事件對應一株事故樹。,事故樹分析步驟,9、定性分析按事故樹結構進行簡化，求出最小割集和最小徑集，確定各基本事件的結構重要度。10、定量分析找出各基本事件的發生概率，計算出頂上事件的發生概率，求出概率重要度和臨界重要度。11、結論當事故發生概率超過預定目標值時，從最小割集著手研究降低事故發生概率的所有可能方案，利用最小徑集找出消除事故的最佳方案；通過重要度（重要系數）分析確定采取對策措施的重點和先后順序；從而得出分析、評價的結果。,故障類型和影響分析方法,故障類型和影響分析，又名失效模式與影響分析（Failure Modes and Effects Analysis，FMEA）分析設備故障（或操作不當）發生的方式，簡稱為失效模式，以及這些失效模式對工藝過程導致的結果。為失效模式的分析人員提供了一種依據，根據失效模式及影響（后果）決定需對哪些地方進行修改以提高系統的設計。在FMEA過程中，分析人員只分析設備故障及其后果；他們很少分析系統正常操作情況下可能出現的破壞或傷害情況。,故障類型和影響分析步驟,確定分析問題，包括：確定合適的分析水平；確定分析的邊界條件。詳細確定分析問題是完整和有效的FMEA所必須的。完成分析；編制分析結果文件,