1、自治縣人民醫院各科手術分級、安全核查管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: xx自治縣人民醫院各科手術分級管理制度1.根據國務院醫療機構管理條例和衛生部醫院分級管理辦法要求,根據醫院功能制訂手術分級管理制度。2.各科室要認真組織全科人員進行討論,根據科室各級人員技術狀況,科學界定各級人員手術范圍。3.科室根據科內人員晉升及個人技術水平提高狀況,定期調整其手術范圍.所稱“手術范圍”,系指衛生行政部門核準的診療科目內開展的手術。4.科室應嚴格監督落實各級醫師手術范圍要求,任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療

2、活動。5.若遇特殊情況(例如:急診,病情不允許等),醫師可緊急開展與其職級不相稱的手術,但應及時報請上級醫師,給予指導或協助診治。附:各級醫師手術范圍1.主任醫師 按“各專業手術分類”完成甲,乙,丙,丁各類手術,但應側重甲類手術質量,水平的提高。2.副主任醫師 按“各專業手術分類”完成乙,丙,丁類手術,但應側重乙類手術質量,水平的提高。3.主治醫師 按“各專業手術分類”參與甲,乙類手術,做助手;可完成丙,丁類手術。4.醫師 按“各專業手術分類”參與乙類手術,做助手;可完成丙,丁類手術。5.助理醫師(醫士) 按“各專業手術分類”參與丙類手術,做助手;可完成丁類手術。考慮到人才梯隊建設和后備力量培

3、養問題,高年資醫師(取得現有職稱3年以上)可在上級醫師的指導下完成高一類手術。對無主任醫師的專業,科室可根據副主任醫師技術水平狀況,選擇一位可以完成主任醫師手術范圍的副主任醫師承擔主任醫師工作;若選擇不出,不可超范圍開展此類手術。各專業手術分類一、外科系統甲類手術1.普通外科(1)全胃切除術,胃癌擴大根治術;(2)左右半肝切除術,肝左外側葉切除及楔形切除;(3)胰腺癌根治術,擴大胰買十二指腸切除術;(4)膽道再次手術;(5)腹主動脈瘤切除,移植術;(6)帶血管胎兒胰腺移植術;(7)經胸頸無名及鎖骨下動脈瘤切除術,血管移植術;(8)擴大全胰腺切除術;(9)甲狀腺癌頸淋巴結廓清術,甲狀旁腺切除術;

4、(10)右心耳下腔靜脈旁路移植術;(11)腹腔內腫瘤聯合3種以上臟器切除;(12)新開展的各種手術;(13)診斷不明確的探查術。2.心胸外科(l)“法四”、“法三”矯治術;(2)伴肺動脈高壓的房室缺修補術;(3)主動脈縮窄,腹主動脈瘤血管再造術;(4)心臟多瓣膜置換及成形術;(5)冠狀動脈架橋術;(6)復雜的心內畸形矯治術及短路術;(7)主動脈瘤切除術;(8)縱隔瘤切除術;(9)新開展的各種手術;(10)診斷不明確的探查術。3.神經外科(1)經幕上,下入路各種腫瘤切除術;(2)經幕上,下入路各類動脈瘤夾閉術;(3)經幕上,下入路畸形血管切除術;(4)自體(異體)腎上腺髓質或黑質腦內移植術;(5

5、)新開展的各種手術。4.泌尿外科(1)腎血管手術;(2)腎移植術;(3)經皮腎鏡取石;(4)腎上腺手術;(5)新開展的各種手術;(6)診斷不明確的探查術。5.燒傷整形外科(1)異體皮開窗,自體皮嵌入術;(2)血管移植,皮瓣覆蓋術;(3)吻合血管,游離皮瓣移植術,異體大網膜移植術;(4)靜脈網狀皮島;(5)微移自體皮,大張異體皮混合移植術;(6)新開展的各種手術;(7)診斷不明確的探查術。6.骨傷科(1)全關節人工關節置換術;(2)血管蒂指(趾)再造術;(3)斷肢(指,趾)再植術。乙類手術1.普通外科(1)甲類手術以外的肝、膽、胰、脾的各種手術;(2)胃部及十二指腸手術,胃腸吻合術;(3)肝脾損

6、傷的處理;(4)直腸切除術,回盲部切除術;(5)結腸造口術,各段結腸癌根治術;(6)甲類手術以外甲狀腺,甲狀旁腺各種手術;(7)乳癌根治術;(8)門靜脈高壓的各類分流術及斷流術;(9)各段腸癌根治術;(10)腹部損傷剖腹探查術。2.心胸外科(1)心包部分切除術;(2)房缺室缺修補術;(3)心臟單瓣置換術,擴張分離術及成形術;(4)動脈導管未閉手術;(5)心臟大血管造影診斷;(6)全肺及肺葉切除術;(7)胸膜切除術;(8)除甲類以外的縱隔手術;(9)氣管支氣管成形術;(10)人工心臟起搏器置人術;(11)人造血管移植術;(12)頸及胸上段食管癌切除術;(13)頸部血管瘤切除術;(14)結腸代食管

7、術;(15)除甲類以外的胸腔探查術。3.神經外科(1)除甲類以外各種顱內手術;(2)椎管內外各種手術;(3)各種神經吻合術;(4)開放性顱腦損傷清除術;(5)各類顱骨手術;(6)各類經顱骨鉆孔減壓,引流,抽吸手術;(7)經股動脈插管全腦血管造影術;(8)經顱動脈穿刺腦血管造影術。4.泌尿外科(1)除甲類以外的腎臟手術;(2)輸尿管手術;(3)膀胱手術;(4)泌尿系(尿道以上)造口,修補,成形手術;(5)前列腺摘除術;(6)陰囊、陰莖手術。5.燒傷整形外科(1)血管植人皮瓣預構手術;(2)切(削)痂,植皮術;(3)皮瓣移植術;(4)皮管成形術;(5)游離肌皮瓣移植術。6.骨傷科(1)脊柱側彎矯形

8、術;(2)嚴重創傷全身合并綜合征的處理;(3)關節融合術;(4)先天性髓脫位手術;(5)截肢(指,趾)術,半月板切除術;(6)骨腫瘤切除術;(7)骨疣切除術;(8)三翼釘固定拔釘術;(9)四肢骨內固定及植骨,鋼板取出術;(10)各類關節手術;(11)開放性骨折擴創復位術;(12)皮管成形術修整。丙類手術1.普通外科(1)肝膿腫切開引流術;(2)腸切除術;(3)腹部損傷剖腹探查術;(4)胃腸穿孔修補術;(5)胃腸造口術,吻合術;(6)大隱靜脈結扎轉流術及剔除術;(7)膽囊單純造口術;(8)乳腺單純切除術。2.心胸外科(1)胸壁軟組織良性瘤切除術;(2)胸腔閉式引流術;(3)膿胸開放引流術;(4)

9、胸壁結核病灶清除術.3.神經外科(1)各種復雜頭皮外傷清創縫合術;(2)各種頭皮腫瘤切除術;(3)各種外生骨疣切除術;(4)經動脈穿刺化療術。4.泌尿外科(1)單純尿道手術;(2)除乙類手術外的前列腺其它手術。5.骨科手術(1)肌健移位術,跟健延長術;(2)手部健鞘囊腫切除術;(3)拇指外翻矯形術;(4)閉合性骨折復位固定術;(5)低毒性骨膿腫病灶清除術;(6)骨牽引術。丁類手術l.普通外科(1)一次闌尾手術;(2)一次疝修補術;(3)體表腫瘤,異物摘除術;(4)痔核,痔瘺手術;(5)體表膿腫切開引流術。2.心胸外科(1)縱隔氣腫切開減壓術;(2)胸壁傷口清創縫合術。3.神經外科(1)各種輕度

10、頭皮外傷縫合術。4.泌尿外科(1)單純包皮環切及外傷縫合;(2)單純前列腺手術。5.骨傷科(1)小關節脫位手法復位;(2)小關節腔切開引流術。二、婦產科系統甲類手術(1)子宮癌根治術;(2)卵巢癌根治術;(3)復雜尿漏修補術;(4)外陰癌根治術;(5)各種疑難陰式手術;(6)各種人工陰道成形術;(7)各種難產的復雜手術;(8)新開展的各種手術;(9)診斷不明的探查術。乙類手術(1)除甲類以外的子宮,宮頸手術;(2)除甲類以外附件的移位,整型,切除術;(3)外陰廣泛切除術;(4)簡單陰道,尿道修補術,單純性外陰切除術;(5)碎胎術,穿顱術;(6)腹膜外剖宮產術;(7)闊韌帶手術;(8)T度會陰裂

11、傷縫合術。丙類手術.(1)除甲類以外的附件手術;(2)除甲類以外的外陰手術;(3)古典式剖宮產手術,子宮下段剖宮產術;(4)宮外孕手術;(5)度會陰裂傷縫合術。丁類手術(1)宮頸活檢;(2)上環,取環,人工流產術;(3)胎頭吸引術;(4)人工取胎盤;(5)臀牽引術;(6)巴氏腺囊腫切開術;(7)處女膜切開術;(8)度以下會陰裂傷縫合術;(9)會陰側切術;(10)各種電凝術。三、眼科手術甲類手術(1)光學角膜移植術;(2)眼眶深部異物取出術;(3)玻璃體切割術;(4)人工晶體植人術;(5)眶內腫瘤摘除術;(6)眶內容剜除術;(7)復雜網膜脫離術;(8)新開展的各種手術。乙類手術(1)眼瞼再造術;

12、(2)白內障囊外摘除術;(3)放射狀板層角膜切開術;(4)眼肌手術;(5)青光眼,白內障手術;(6)眼眶成形術;(7)眼瞼成形術;(8)玻璃體手術;(9)除甲類以外的晶體手術;(10)除甲類以外的眶內手術;(11)除甲類以外的網膜手術;(12)除甲類以外的眼球手術;(13)淚囊,鼻腔吻合術。丙類手術(1)除乙類以外的眼瞼手術;(2)除乙類以外的結膜,角膜手術;(3)簡單眼外傷(縫合及異物取出)。四、耳鼻咽喉科系統甲類手術(1)喉癌根治術;(2)半喉切除術及發音重建術;(3)喉成形術;(4)鼻成形術;(5)內耳手術;(6)乳突根治術;(7)經開顱途徑巨大額篩竇腫瘤切除術;(8)鼻咽癌手術。乙類手

13、術(1)上頜骨切除術; (2)氣管,食管異物取出;(3)除甲類以外喉部手術;(4)鼓膜修補術;(5)面神經減壓術;(6)外耳道狹窄閉鎖整復術;(7)耳廓成形術;(8)蝶竇,篩竇手術;(9)鼻中隔手術;(10)除甲類以外乳突手術;(11)上頜竇根治術。丙類手術(1)扁桃體摘除(擠切)術;(2)腺樣體刮除術;(3)中下鼻甲部分切除術;(4)鼻甲封閉與電凝。丁類手術(1)咽鼓管通氣術;(2)上頜竇穿刺術;(3)鼓膜穿刺與切開術;(4)扁桃體膿腫的處理。五、腔頜面外科系統甲類手術(1) 頜面部巨大組織缺損即刻修復器官再造術;(2)唇裂修復術及正中裂修復術;(3)巨大面部,頜面部神經纖維瘤切除術;(4)

14、面神經手術;(5)涎腺瘺修補導管吻合術;(6)顳頜關節成形術;(7)頦胸瘢痕松解術;(8)腭腫物擴大切除術;(9)頦成形術;(10)頸淋巴結清除術;(11)上下頜前竇矯正術;(12)三叉神經周圍撕脫術。乙類手術(1)腭裂囊腫切除術;(2)上下頜骨各種手術;(3)腭裂修復術;(4)頜下腺摘除術;(5)腮腺腫瘤及腮腺切除術;(6)頜面部腫物切除術;(7)鼻唇畸形矯治術;(8)甲狀舌骨囊腫切除術;(9)除甲類以外的頜面部整形手術;(10)顴弓骨折復位術;(11)疑難的阻生齒拔除術;(12)牙齒再植術,移植術。丙類手術(1)口腔軟組織腫物切除術;(2)舌下腺摘除術;(3)頜下腺囊腫摘除術;(4)頦下,

15、頜下囊腫摘除術;(5)舌系帶手術;(6)面部小瘢痕整復術;(7)面部黑痣手術;(8)上頜竇瘺管孔修補術;(9)腭裂修補術;(10)口腔頜面部炎癥;(11)牙槽外科手術。丁類手術(1)牙外傷結扎頜間固定術;(2)舌部外傷縫合術;(3)牙槽突整形術;(4)口外膿腫切開術;(5)頜面部一般性軟組織外傷處理;(6)上下頜骨簡單骨折的固定;(7)牙齒拔除術;(8)殘根斷根拔除術。手術過程管理規范1.凡需住院手術的患者,應做好手術前各項檢查,明確診斷,選擇好手術適應證后,方可決定手術,科室要嚴格遵照各級醫師手術范圍合理安排手術人員。2.手術前,負責醫師填寫好手術知情同意書(協議書),患者填寫委托書者,可由

16、被委托人簽署。患者危重急需手術,但無行為能力且家屬不在時,由科室或急診值班醫師報告醫務科或總值班,批準后方可手術,但病歷中必須詳細記錄以便備查。3.凡住院施行的手術,手術前負責醫師都要寫好術前小結,并由上級醫師閱批后簽字。4.重大、疑難、復雜手術,致殘手術以及新開展的手術,外賓和市、縣級領導手術,均應采取慎重態度,填寫特殊手術申請報告單(表1-1)報醫務科,經院領導審批后方可實行.此類手術必須進行術前討論,由科主任或主任(副)醫師主持,手術醫師、麻醉師、護士長及有關人員參加。討論內容由負責醫師記人病歷,并報告醫務科,必要時醫務科派人參加術前討論。表1-1特殊手術申請報告單申請科室：患者姓名性別

17、年齡床號住院號國 籍入院時間年 月 日 時 分入院診斷手術理由和科室討論意見手術名稱預手術時間年 月 日術 者麻 醉 師麻醉方式科主任意見院領導審批申請日期： 年 月 日 經治醫生：5.手術前l天,手術醫師填寫手術通知單,科主任或主任(副)醫師簽字后送手術室,由手術室安排手術。6.急癥手術,負責醫師填寫急診手術通知單,手術負責醫師簽字后送手術室,手術室（麻醉醫師）應積極主動配合急診手術,不準無故刁難,推脫或拒絕。7.手術前麻醉師必須檢查手術的患者,如術前準備不符合麻醉要求,麻醉師有權決定延期手術。8.各級醫師要嚴格按照制定的“各級醫師手術范圍”進行手術。9.進修醫師及學生參加的手術,必須有本院

18、醫師參加并負責進行指導,手術中出現的任何問題,均由本院醫師負責。10.參加手術人員要嚴格執行手術室的各項規定,術前認真核對患者姓名、性別、床號、診斷、手術部位后方可手術，并填寫手術安全檢查表。對違反制度以及不按無菌技術進行操作的醫務人員,護士長有權停止手術,并根據情節及造成的后果追究個人責任。11.手術中,術者和助手應密切配合。參加手術人員在術中對患者應高度負責,不得談論與手術無關的話題,在患者緊張狀態下更應嚴格執行醫療保護性制度。臺上會診時,有關人員應隨請隨到,如發生意外,臺上和臺下醫務人員要積極采取措施,由主刀醫師負責組織搶救,并酌情請示上級醫師或報告有關領導協助處理。手術當中主刀或助手發

19、生意外(如暈倒等情況),由在場的最高職稱人員決定替代人員或啟動人員緊急替代程序。12.嚴格執行查對制度,防止差錯事故。縫合前,術者和助手應仔細檢查術野內是否有活動出血和異物存留。手術結束,要對患者的全身情況和手術情況做一全面嚴格檢查。13.患者手術后如病情允許,由手術室護士、負責醫師一同送回病房,全麻或重危患者及麻醉師或手術醫師認為有必要的患者,麻醉師應陪同送回病房。手術醫師應開好術后醫囑,并向病房值班人員交待注意事項。14.手術前應由麻醉科會診,填寫麻醉談話單,由患者本人簽字,患者填寫委托書者,可由被委托人簽字。手術后,麻醉醫師在將患者送回病房前應與病房醫師、護士交待手術、麻醉經過及注意事項

20、,當面測血壓、脈搏、呼吸。 手術患者安全管理制度一、加強手術負責制1.三級醫師負責制 科主任應根據本科現巳開展的手術,制定各級醫師的手術權限并報醫務科備案,所有醫師均須在本人職責權限內開展手術。2.報告 當遇有緊急手術而超出當班醫師的手術權限或技術水平時,在采取急救措施的同時立即報告上級醫師,必要時向醫務科匯報。3.教學手術管理 在醫院開展的各類手術中,實習生、進修醫師只能在本院醫師的指導下進行觀摩學習或擔任助手從事輔助性工作,不得獨立上臺操作。二、加強手術操作規范化1.制定常規手術規范 科主任負責制定本學科范圍內的常規手術操作規范,內容要詳細、具體。2.圍手術期檢查(1)術前全面檢查:在術前

21、應對患者進行全面的臨床檢查,各學科專業的手術如有必要的檢查項目不全者,手術室可拒絕安排手術。(2)術中異常情況會診:在術中如出現異常情況須請其它科室或醫師會診時,該科室或醫師必須以會診為當前第一選擇,迅速及時應診,不得拖延,更不得拒絕。(3)術后監護:危重患者術后先送入ICU,經2448h監護后再轉人相應病區;一般患者術后回所在病區,但醫護人員必須注意加強患者監護,如有問題,須盡可能保證隨叫隨到,以免貽誤病情,造成不良后果。三、加強術前討論1.常規手術專業組討論 對于常規開展的手術,須在本專業組內進行術前討論,形成手術操作意見,并作記錄。2.新手術方式,疑難患者全科討論 對于新開展的手術方式或

22、患者屬疑難患者時,須在全科范圍內進行充分的討論,對手術方式的選擇,術中可能出現的問題,術后可能發生的情況要有一個較為準確的預測,形成手術操作意見,并作記錄。四、重大手術審批報告對于截肢等重大手術,負責醫師須填寫手術審批表并報醫務科批準后,方可進行手術。五、加強圍手術期醫患溝通及簽同意書1.術前談話及簽字 在手術前,負責醫師應對患者及家屬履行告知義務,應具體、詳細地告訴患者或家屬手術及麻醉的方式,術中和術后可能發生的危險及注意事項,在患者或家屬同意并簽字后方可開展手術。2.術中談話 在手術進行中如出現病情變化或需要改變手術方式、麻醉方式時,須及時準確地告知患者家屬,并記錄在病歷中。3.術后談話

23、手術完成后須及時告知患者及家屬病情的轉歸及需要處理的情況;患者出院時須告知出院后的注意事項,必要時須經患者同意并在出院記錄上簽字后方可辦理出院手續。外科患者圍手術期管理制度及流程規范一、術前討論制度1.科主任主持的術前討論制度 中等以上手術以及疑難病例的外科診治問題,提前報告科主任,由科主任確定時間、地點,進行全科討論。除有特殊工作安排的醫師外,其它醫師務必參加此討論。2.對于特殊疑難手術病例或風險極大病例,經全科討論形成治療方案后,以書面形式報醫務科備案。3.對于外科和手術前病例,術前討論后,其主管醫師應及時擬寫術前小結并由上級醫師審查、簽字。二、手術簽字知情同意制度1.所有手術必須進行手術

24、前談話,向患者及家屬交代病情、術前診斷、手術名稱、術中及術后可能出現的并發癥、手術風險等,患者或家屬許可后,在知情同意書上簽字確認。2.談話應有本院主治醫師及以上醫師在場,大手術或疑難手術應由術者親自談話。3.術中情況應及時向家屬交代,遇有特殊情況或需改變術式,應再行書面簽字。三、手術醫師分級管理制度1.科主任全面負責科室各項業務,副主任協助開展工作。2.住院醫師在其上級醫師(主治醫師,副主任醫師或主任醫師)的領導下,全面負責患者的醫療工作。3.手術者的確定(1)小型手術至少有1名本院高年住院醫師上臺;(2)中型手術至少有1名本院主治醫師上臺;(3)大型手術至少有1名本院副主任醫師(或以上人員

25、)上臺。4.手術中一切事項由臺上最高年資的醫師負責;其它醫師必須服從安排,做好各種輔助工作。四、術中緊急替代制度l.手術中若發生手術人員尤其是術者因某些意外情況不能堅持完成手術時,由其下一級醫師(第一助手)替代其完成手術;2.若后者沒有能力完成該手術,則需向其所在的科主任報告,請求派相應的醫師上臺。五、手術患者術后管理制度1.根據病情、病種進行監護、觀察、管理、治療。落實“外科手術患者護理常規”及“外科常見疾病診治常規”。2.麻醉醫師術后應去病區查看手術患者,并向責任護士交待有關注意事項,防止麻醉并發癥的發生。3.各級醫師認真查房,注意病情變化及術后并發癥的發生,及時做好病程記錄。發現問題逐級

26、匯報,及時處理。4.預防術后感染,合理使用抗生素。5.及時查看病理結果,避免延誤患者治療。提高術前,術后,病理診斷符合率。六、手術方案的確定流程1.平診患者手術方案的確定,一般常規患者(主要是需行中,小手術的患者)由科主任根據病房工作情況,自行安排時間、地點、人員進行討論決定治療方案。中等以上手術及疑難問題需由科主任主持,進行全科討論,以決定治療方案。牽涉到其它學科疑難問題時者,應提交醫務科組織院內相關科室會診,決定治療方案。 2.手術前l天由各病區醫師填寫手術通知單,科主任簽字,送交手術室,統一安排手術。3.急診患者手術方案的確定:由值班高年資醫師確定,若有處理不了的問題,需向上級醫師或有相

27、應資歷的醫師請示或請教;也可組織值班人員討論,以便為患者提供最佳的治療方案。七、外科患者圍手術期流程規范1.符合入院指征的患者入院。2.盡快進行各項術前檢查,及時進行三級查房一一盡快明確診斷。3.如有問題及時復查,請會診。4.進行術前討論 確定治療方案 進行術前準備。5.進行手術操作術后護理常規,加強術后管理(合理應用抗生素,及時查看病理等)。6.符合出院標準(普外科常見疾病出院標準)的患者出院。7.出院后復查,隨訪八、手術患者接送流程手術患者做好術前準備后,由夜班護士按“手術患者護理檢查單”術前項目逐項填寫清楚;與前來接患者的手術室護士或麻醉醫師逐一核對清楚后,雙方在手術患者護理檢查單上簽字

28、后(該單夾于病歷內),由手術室護士或麻醉醫師將患者接人手術間進行手術。術后手術室護士或麻醉醫師將患者送回病區,并與值班護士進行工作交接,再次在患者護理檢查單上簽字后返回。xx自治縣人民醫院手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。 二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。 三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫手術安全核查表（表12）。 五、實

29、施手術安全核查的內容及流程。 （一）麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。 （二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。 （三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本

30、，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。 （四）三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。 六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。 八、住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查表由手術室負責保存一年。 九、手術科室、麻醉醫生與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。 十、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

31、 表12手術安全核查表. xx自治縣人民醫院手術安全核查表科 別： 患者姓名： 性別： 年齡： 病案號： 麻醉方式： 手術方式： 術 者： 手術日期： 麻醉實施前手術開始前患者離開手術室前患者姓名、性別、年齡正確： 是 否 手術方式確認： 是 否 手術部位與標識正確： 是 否 手術知情同意： 是 否 麻醉知情同意： 是 否 麻醉方式確認： 是 否 麻醉設備安全檢查完成： 是 否 皮膚是否完整： 是 否 術野皮膚準備正確： 是 否 靜脈通道建立完成： 是 否 患者是否有過敏史： 是 否 抗菌藥物皮試結果： 有 無 術前備血： 有 無 假體/體內植入物/影像學資料 其他： 患者姓名、性別、年齡正確

32、： 是 否 手術方式確認：是 否 手術部位與標識確認： 是 否 手術、麻醉風險預警： 手術醫師陳述： 預計手術時間 預計失血量 手術關注點 其它 麻醉醫師陳述： 麻醉關注點 其它 手術護士陳述： 物品滅菌合格 儀器設備 術前術中特殊用藥情況 其它 是否需要相關影像資料： 是 否 其他： 患者姓名、性別、年齡正確： 是 否 實際手術方式確認： 是 否 手術用藥、輸血的核查 是 否 手術用物清點正確： 是 否 手術標本確認： 是 否 皮膚是否完整： 是 否 各種管路： 中心靜脈通路 動脈通路 氣管插管 傷口引流 胃管 尿管 其他 患者去向： 恢復室 病房 ICU 病房 急診 離院 其他： 手術醫師

33、簽名： 麻醉醫師簽名： 手術室護士簽名：2詞條圖冊更多圖冊xx自治縣人民醫院院內會診制度一、門診、急診會診實施細則（一）門診會診細則1首診醫師應在以下情形請其他科醫師對病人進行會診（1）首診為經治醫師，綜合病史、查體、輔助檢查，考慮排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先請本科出診的主治醫師以上醫師會診，考慮非本專科疾病，請其他科會診；（2）首診為主治醫師以上醫師，經問診、查體或輔助檢查后，考慮病人非本專科疾病，或合并他科疾病，可直接請他科醫師會診。2會診前，首診醫師應做好以下工作（1）規范書寫門診病歷，標明會診的科室及會診目的；（2）必要的輔助檢查；（3）向患者或家屬解釋清楚，告知到他科會診的程

34、序，取得理解與配合；（4）患者為慢診，一般狀態較好，可自行前往他科會診；（5）患者為慢診 ，一般狀態差，可由導診員護送到他科會診；（6）患者為急診，且可以轉送，應陪送到急診科，與接診醫師交待清楚再返回；（7）患者為急危重病人，不宜立即轉運，應請相關專科醫師到場會診，并實施救治，待病情穩定后交由相關專科醫師。3會診醫師應做好以下工作：（1）詳細詢問病史，認真查體，提必要的檢查，綜合分析，明確診斷，予以治療；（2）接診醫師為經治醫師，患者病情較復雜，應請本專科出診的主治醫師以上醫師會診；（3）接到他科醫師前往會診請求時，會診醫師應為主治醫師以上醫師，應先向本科其他出診醫師交待工作，然后前往；（4）

35、到他科診室會診，患者病情均較復雜，以本科疾病為主的，應收入院治療，若病情危重，則先實施救治，待適于轉運時，護送到病房。4門診多科會診（1）首診科室報告門診部，門診部主任到場，或委派專人到場，組織會診；（2）門診部主任或主任委托人向患者家屬做好解釋工作，取得理解與配合；（3）對重危患者先實施救治，待病情穩定按主病收入相關科室住院治療。（二）急診科會診細則1急診病人出現以下情形需要急診室首診醫師請他科醫師會診：（1） 經過問病史、查體初步排除本專科疾病；（2） 依據病史、輔助檢查基本排除本專科疾病；（3） 病人合并其它專科情況，需要綜合治療；（4） 病人病因難以明確，如發熱、昏迷、腹痛等病癥；（5

36、） 危重病人搶救需多學科醫師共同完成的情形。2首診醫師請他科醫師會診的同時要做好以下工作：（1） 依據患者或家屬的主訴書寫急診病歷，準確記錄生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等；（2） 為明確診斷，做必要急診化驗、影像檢查（CT、MRI、超聲等），為診斷提供參考依據；（3） 視病情做必要的緊急處置：外傷止血包扎，骨折簡單固定，建立輸血輸液通路，心肺復蘇等。（4） 視當時病人的綜合情況，可將病人送到被請會診的醫師處，也可將被請醫師請來會診。（5） 向病人或家屬做好解釋說明工作，取得理解與配合。3會診醫師接到會診請求后應做好以下工作：（1） 到達時限：會診醫師在急診室值班的，應立即到場；會

37、診醫師在病房值班的，應在5-10分鐘內到場；（2） 綜合首診醫師的病情介紹、病人或家屬的陳述、專科查體、各種檢查結果，做出初步診斷，給予正確處置：1） 病情較輕的可留急診用藥觀察；2） 病情較重或診斷不確切的，建議入院進一步檢查治療；3） 病情危重，現場實施搶救，如氣管切開、氣管插管、心肺復蘇等；（3） 出現以下情形，會診醫師要及時請上級醫師到場解決問題1） 不能確定診斷；2） 會診后經過用藥及處置，患者病情未見好轉二、病房會診細則（一）科內會診（疑難病例討論）細則1科內會診。即全科會診或全科查房，每周1次，固定時間進行。有急危重病例可隨時進行全科會診，由科主任或主任委托的副主任醫師主持，做好

38、記錄。2會診病例的提出：（1）帶組主治醫師或主治醫師以上醫師提出；（2）組內疑難病例，經三級醫師查房，診斷和治療仍不明確；（3）組內急、危、重病例，診治不明確或治療效果不好；（4）外科系統的術前會診也屬科內會診的一種形式，另行制定“術前會診制度實施細則”。3會診前準備：（1）經治醫師準備病例資料，熟知患者病情，包括入院情況、診治經過、目前存在的問題、各種檢查結果異常情況，及時完成病程記錄，各種化驗檢查單附于病歷中；（2）主持會診的醫師提前查閱被會診患者的病歷，結合會診目的查閱相關文獻資料；（3）其他醫師也應了解即將會診的患者的病情。4會診中（1）管床經治醫師匯報病歷，內容包括：患者的病史、癥狀

39、、主要陽性體征、輔助檢查、臨床診斷、治療方案、療效、目前存在的問題；（2）管床主治醫師、主治醫師以上醫師補充診治情況；（3）主持會診者聽取匯報，翻閱病歷，帶領參加會診的各級醫師進病房，與病人或家屬溝通，進一步收集信息，詳細查體， 查體過程中注意保護患者的隱私；（4）會診討論由查房者主持，常采用先民主后集中形式，首先是管床各級醫師發表自己的意見，然后其他組醫師發表意見，最后，主持人總結分析，補充或更正診斷，提出進一步檢查項目和治療處置方案；（5）全科會診也兼有教學查房的功能，是實習醫師、進修醫師等各級醫師學習和交流的機會，應大膽發言討論，提出問題，解決問題。5會診后（1）經治醫師認真書寫會診記錄

40、，真實完整地表達全科討論情況；（2）本組的主治醫師或主治醫師以上醫師向患者或家屬告知會診結論，特殊檢查及治療征得知情同意，簽字后方可實施；（3）及時執行會診確定的診療方案；（4）會診主持者在24小時內檢查經治醫師記錄情況和醫囑執行情況；（5）科室建立全科會診記錄本，指定專人將每次全科會診內容記錄下來。（二）科間會診（疑難病例討論）細則1會診的提出：（1）涉及其他學科的診治問題，在本學科無法解決的病例，可提出科間會診；（2）主治醫師或主治醫師以上醫師同意，經治醫師填寫會診單，內容應真實，便于會診醫師充分掌握患者的信息，進行正確的分析；（3）一般情況下提普通會診，普通會診的含義是：1）其他科情況為

41、次要矛盾，可擇期診療；2）患者病情較輕，生命體征平穩。（4）急會診的條件：1）患者病情突然變化，疑似合并其他學科疾病；2）患者已知合并他科疾病，現有加劇趨勢，需緊急治療；3）危重癥患者搶救，需要他科協助。2會診前準備（1）經治醫師及時記錄病程，詳實反映患者病情變化，各種檢查結果附于病歷中；（2）與病人或家屬溝通，取得理解與配合。3會診到達時限（1）普通會診：當天完成，最晚不超過24小時；（2）急會診：會診醫生自接到急會診單或電話請求，必須于10分鐘內到達現場。4對會診醫師的要求（1）必須為本院的主治醫師或主治醫師以上醫師；（2）如會診醫師對患者的診治不明確，應請上級醫師前來會診，解決問題。（3

42、）會診醫師白天只負責全院其他科室的會診，不負責本科內值班。本科值白班醫師由專人負責（周六、周日除外）。5會診進行（1）會診醫師到病房詢問病史、查體，回到辦公室翻閱病歷，匯總信息，提出診療意見，在會診單中詳細記錄；（2）主治醫師或以上醫師應陪同會診醫師，并做必要的病史補充。如主治醫師或以上醫師有特殊醫療工作不能陪同，需經治醫師陪同會診醫師工作。6會診后經治醫師及時記錄會診情況，向患者或家屬告知會診意見，管床醫師執行會診意見，特殊檢查或治療應征得知情同意后方可進行。（三）全院會診（疑難病例討論）細則1會診提出：（1）患者病情復雜，需三個或三個以上學科共同參與診治；（2）除急、危重癥患者以外，至少提

43、前1天，科室填寫會診申請單，送交醫務科；會診申請單內容包括：1）患者病情介紹，在診治上需解決的問題；2）擬會診時間；3）擬請會診人員；4）科室主任簽字或蓋章。（3）醫務科負責通知相關會診醫師。2會診前準備（1）向患者及家屬告知，取得理解與配合；（2）經治醫師完成各種記錄，各項檢查結果附于病歷中，影像片收集齊全；3會診進行（1）醫務科長或科長委托人到達科室協調會診，確認擬請的會診醫師均到場，及時聯系未到場的醫師，若有擬請會診醫師因故不能前來會診，需立即落實，更改會診醫師；（2）提請會診的科室主任主持會診，管床經治醫師詳細報告病歷，提出擬解決的問題，主治醫師和主治醫師以上醫師做補充。（3）會診醫師

44、到病房進一步詢問病史，查體；（4）各位會診醫師回會診室，提出各專科診治意見；（5）科室主任總結發言。4會診后（1）經治醫師將會診意見詳細記錄于病歷中，并請上級醫師審閱蓋章；（2）執行會診意見，進一步提輔助檢查，或更改治療方案；（3）主治醫師或以上醫師向病人或家屬告知會診結論，并簽署知情同意書后方可進行特殊的檢查及治療。（四）院際會診細則1會診提出（1）疑難復雜病例經科內會診、院內會診后，診斷仍不明確，或治療上仍存在困難的病例；（2）患者存在本院未開設的學科范圍的疾病；（3）醫療組填寫院際會診申請單，經科主任同意，報醫務科；（4）醫務科與擬邀請會診醫師所在醫院的醫務科電話聯系，請求落實，并告知時

45、間與地點，簡介患者病史等資料，陳述會診目的。2會診前準備.（1）向患者及家屬告知會診的目的，征得同意并簽字；（2）經治醫師完成各種記錄，各項檢查結果附于病歷中，影像片收集齊全。3會診進行（1）醫務科長或科長委托人協調并落實會診人員；（2）提請會診的科室主任主持，管床主治醫師詳細報告病歷，提出擬解決的問題，醫療組長做病情補充；（3）會診醫師到病房查病人，進一步詢問病史，查體；（4）各位會診醫師回到會診室討論，提出各自的診治意見；（5）科室主任根據各位會診醫師的意見做總結發言；（6）管床醫師做好會診記錄；4會診后（1）經治醫師將會診意見詳細記錄于病歷中，并請上級醫師審閱蓋章；（2）執行會診意見，進一步提輔助檢查，或更改治療方案；（3）管床主治醫師或以上醫師向病人或家屬告知會診結果，得到知情，并簽署同意書后方可進行特殊的檢查及治療。