1、醫院疑難病例討論手術安全核查等醫療制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 目 錄一、首診負責制度1二、三級醫師查房制度3三、會診制度5四、值班和交接班制度8五、疑難病例討論制度10六、危重患者搶救制度11七、死亡病例討論制度13八、查對制度15九、術前討論制度18十、手術安全核查制度20十一、手術分級管理制度22十二、新技術和新項目準入制度28十三、危急值報告制度30十四、病歷管理制度32十五、抗菌藥物分級管理制度36十六、臨床用血審核制度39十七、信息管理制度42一、首診負責制度 1、患者首先就診的科室為首診科室，接

2、診醫生為首診醫師，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。 2、首診醫師必須詳細詢問病史，須及時對患者進行必要的輔助檢查、做出初步診斷與處理，并認真書寫病歷；對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。 3、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。 4、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫務科組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送

3、；如因本醫院條件所限，確需轉院者，首診醫師應報科室二線班或科主任會診同意，由科主任提出申請報醫務科或院行政總值班（夜班，中午班，法定節假日）批準同意后方可轉院，同時做好患者及家屬溝通記錄。 5、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。 6、凡違反本制度而造成醫療查處、醫療糾紛或醫療事故，給醫院造成直接經濟損失者，由當事人承擔責任。二、三級醫師查房制度 1、我院建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。 2、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應

4、有住院醫師和相關人員參加；主任醫師（副主任醫師）查房每周至少一次；主治醫師查房每日1次；住院醫師對所管患者實行24小時負責制，每日2次，實行早晚查房。 3、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）臨時檢查患者。 4、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。 5、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等；查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要

5、解決的問題；上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。 6、節假日有危急重癥病人時必須有副主任醫師查房。 7、查房內容： 住院醫師查房：要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。 主治醫師查房：要求對所管患者進行系統查房尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對

6、醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。 主任醫師（副主任醫師）查房：要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。三、會診制度 1、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。2、急診會診：凡病情急、危、重需會診者，申請科室醫師填寫會診單并注明“急”字（注明時間，具體到分秒），并電話通知擬請科室，被邀請科室醫師在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。3、科內會診

7、：原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診；會診由科主任負責組織和召集；會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的，同時準確完整地做好會診記錄；通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。4、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他?？茀f助診療者，需行科間會診；科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，科主任批準后送交被邀請科室；應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見；會診后要填寫會診記錄。5、院內會診

8、：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診；全院會診由科室主任提出，報醫務科同意或由醫務科指定并決定會診日期；會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫務科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫務科或申請會診科室主任主持召開，主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。6、院外會診：本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診；由科主任提出申請，有主管病人的主治醫師填寫書面報告（內容包括病情摘要、會診目的、所邀專業及專家），科主任簽字送醫務科，醫務科與有關醫院聯系，確定會診時間，并負責接待事宜；會診由申請科主

9、任主持；必要時，經醫務科及分管院長批準，可攜帶病歷陪同病人出院會診。邀請外院醫師來本院手術，會診科室必須通過醫務科與所在醫院醫務科聯系，會診醫師必須于術前先行來本院會診患者病情，參與術前討論，其診療意見均應記錄在案，并有會診醫師或科主任的簽名；危重搶救的急會診可直接電話報請醫務科及分管院長同意后實施。7、院外外出會診：擬請我院醫師外出會診和手術的醫院，應出具醫療行政部門的邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續）給我院醫務科，非正常上班時間與總值班聯系；內容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費用等情況，必要時應和擬請專家直接通話交流情況。接

10、到外院會診邀請后，由醫務科安排能代表本院、本專業水平醫師參加院外外出會診，外出會診前后，會診醫師應到醫務科辦理相關手續。各科室或個人一律不準直接對外聯系或接受會診，未經批準私自外出者，按醫院有關規定處理。四、值班和交接班制度1、各科室均實行早班集體交接班，每晨由科主任召集主持全科室醫護人員開晨會，由夜班護士和值班醫師報告晚夜班情況，報告病房工作重點和注意事項；交接班時必須衣帽整齊，注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。2、病區值班需有一、二線值班人員；一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或（副）主任醫師；進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。3、病區

11、均實行24小時值班制；值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。 4、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班；值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。5、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄；一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理；遇有需經管床醫師協同處理的特殊問題時，管床醫師必須積極配合；遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫務科。6、一線值班醫師夜間

12、必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治；如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法；二線值班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。7、值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。8、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 9、應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項。五、疑難病例討論制度 1、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會

13、診討論。 2、會診由科主任或（副）主任醫師主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 3、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。 4、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本；記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。 5、對診斷有爭議或治療確有難度的病人應提交醫務科組織全院病歷討論，以確定診療措施。 六、危重患者搶救制度 1、各臨床及醫技科室要按規定配齊搶救器材搶救藥品；保證設備齊全，性能良好；急救用品必須實行“五定”，

14、即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。2、各科室要制定各類危急重癥應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。3、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫務科或院領導參加組織。 4、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。 5、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤；醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑

15、時必須復述一遍；在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘；未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。 6、病情突變的危重病人，應及時電話通知醫務科或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫務科，另外一份貼在病歷上，并及時向病人家屬或單位說明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。七、死亡病例討論制度 1、討論時限 一般情況下，患者死亡1周內進行； 特殊情況（醫療糾紛、猝死病例）應及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。 凡死亡病例，醫師均應詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不

16、同意尸檢，死者親屬應在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內進行簽字。 2、參加人員 一般死亡病例，由本組帶組主任醫師或副主任醫師主持，本組全體醫師參加，也可邀請其他組醫師自愿參加； 疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫師和有關的醫技、護理人員參加，特殊情況請醫務科派人參加。 3、討論內容 死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應吸取的經驗教訓。 4、討論程序 經治醫師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經過等。 管床主治醫師、醫療組長補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析。其它醫師發表對死亡病例的分析意見。 主持人對討論意見進

17、行總結。 5、討論內容簡要記載于死亡病例討論登記本中，詳細內容經整理后，以死亡病例討論記錄的形式置于病歷中，診療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。八、查對制度 1、臨床科室 開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。 執行醫囑時要嚴格進行三查七對：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 輸血時要嚴格三查八對

18、制度，確保輸血安全。 使用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴密，消毒日期和消毒效果指示標記是否達到要求。 2、手術室 接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）、術前準備情況。 手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。 凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。 手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。 3、藥房 配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。 發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相

19、符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 4、輸血科 血型鑒定和交叉配血試驗，要雙查雙簽 發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。 5、檢驗科 采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。 檢驗后，查對目的、結果。 發報告時，查對科別、病房。 6、病理科 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。 制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。 診斷時，查對編

20、號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發報告時，查對科別、病房及單位。7、影像科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 發報告時，查對科別、病房。 8、針灸理療科及康復科 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。 高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。 針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。 9、心電圖、腦電圖、超聲等 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。 發報告時查對科別、

21、病房。 其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。九、術前討論制度術前討論是提高手術質量，規避手術風險的重要措施之一，必須認真執行。術前討論在術前進行，也是對術前準備工作的最后一次檢查。 1、凡屬原江蘇省衛生廳印發的江蘇省手術分級管理規范（2010版）的通知中三、四級手術和特殊手術必須進行術前病例討論（急診手術除外）。 2.手術難度大、復雜、多科、新開展手術、有危險或手術方案難以確定手術、探查性手術、毀損性手術或者病情較重、年老體弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術，必須提請科室進行術前討論；部分手術風險極大的疑難、危重患者手術或涉及多學科合作的手術，需由科主任報請醫務科組織院

22、內有關科室的人員進行術前會診討論；一般手術的術前討論可以在醫療組內進行；首次討論難以確定合適的治療方案者可進行多次討論。3、討論前，手術醫師應填寫術前討論申請單交科主任。討論應在術前一周內組織進行，手術前一天必須完成。 4、術前討論由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，科室醫護人員及有關人員參加，手術醫師、護士長和負責護士必須參加；必要時可邀請麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有關人員參加。特殊病例、特級手術及重點保健對象手術可請醫務科或院領導參加討論。 5、術前討論要認真和縝密。經治醫師應在討論前做好各項準備工作。在討論中有重點的介紹病情，提供有關病史、輔助檢查資料，術前準

23、備情況、手術指征、手術方案、預計術中可能出現的意外及并發癥和相應的預防措施，手術方案選擇、術前準備是否完善、麻醉方式的選擇、手術室的配合、術中可能出現的困難、危險、意外情況及對策、術后觀察事項、護理要求、手術并發癥及防范措施、預后等提出針對性意見和建議，進行充分討論。最后由主持人總結并確定手術方案、注意事項及防范應急預案。 6、經管醫師準確將術前討論情況主要是參加討論人員發言的重點內容和結論性意見記錄在病程記錄中?？剖遥ㄐg前討論記錄本）由科主任指定人員記錄。要與病歷記錄相符。十、手術安全核查制度 1、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實

24、施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。 2、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。 3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 4、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫手術安全核查表。5、實施手術安全核查的內容及流程。麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。 手術開始前：三方共同核查患

25、者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容；手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。 患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。 6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。7、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。8、住院患者手術安全核查表

26、應歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查表由手術室負責保存一年。9、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。 10、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。 11、為確保及時有效查對，手術安全核查表由麻醉醫師主持并填寫；無麻醉醫師參加的手術，則由術者主持并填寫。十一、手術分級管理制度為建立健全手術分級管理，規范醫療手術行為，提高醫療質量，確保手術安全，維護患者合法權益，根據衛生部醫療機構手術分級管理辦法（試行）（衛辦醫政發201294號）和醫療技術臨床應用管理辦法（衛醫政發200918號）有關規定，

27、結合我院實際，特制定本制度。 （一）手術分級、各級醫師手術權限、手術醫師資格準入標準及手術批準權限。 手術分級根據風險性和難易程度不同，手術分為四級： 一級手術：風險較低、過程簡單、技術難度低的手術。 二級手術：有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。 三級手術：風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。 四級手術：風險高、過程復雜、難度大的手術。 擇期手術患者，需要全身麻醉（含基礎麻醉）或者需要輸血時，其手術級別相應提升一級。 2、各級醫師手術權限各級人員參加手術范圍，根據醫生專業技術水平，從事專業工作時間與職責限定： 低年資住院醫師可擔當一級手術的術者，二級手術的助手；高年資住院醫

28、師在主治醫師的臨場指導下，擔當二類手術的術者，三級手術的助手。 主治醫師可擔當二級及以下手術的術者，或在副主任醫師的臨場指導下，擔當三級手術的術者，四級手術的助手。 副主任醫師可擔當三級及以下手術的術者，或在主任醫師的臨場指導下，擔當四級手術術者。 主任醫師可擔當四級及以下手術術者。 上級醫師均有權有責指導下級醫師進行手術，檢查監督全科手術，以確保手術質量、安全。 3、手術醫師資格準入標準 一、二、三類手術：參加該類手術50例（一助參與15 例，在上級醫師臺上指導下完成15例，在上級醫師臺下指導下完成15例，單獨完成5例），手術操作規范，手術器械及設備使用熟練，具備了相應資質后提出申請，醫務科

29、組織相關人員考核合格方可提出申請。 四類手術：參加該類手術25例（一助參與10例，在上級醫師臺上指導下完成5例，在上級醫師臺下指導下完成5例，單獨完成5例），手術操作規范，手術器械及設備使用熟練，具備了相應資質后提出申請，醫務科組織相關人員考核合格方可提出申請。 擬開展的新技術新項目，按照醫院有關管理規定，經醫院倫理委員會審批通過，由科室成立手術專家組方可實施。 4、手術批準權限：包括決定手術時間、指征、術式、手術組成員的分工等。 一類手術由主治醫師審批。二類手術由副主任醫師審批。三、四類手術由主任醫師或科主任審批。5、四類手術中的疑難重大手術、多科聯合手術由科主任審批并報醫務科備案；科研手術

30、、新開展手術由科主任報告醫務科，由主管院長審批后進行。（二）、手術醫師資格授權管理醫院實行手術分級管理，所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據聘任專業技術資格，依照手術準入標準，結合臨床應用能力技術和醫療安全，進行手術醫師資格分級授權。1、手術醫師資格授權管理組織 醫院醫療質量管理委員會為本院醫師手術分級權限授予終審部門。 醫務科負責遵照衛生部及衛生行政主管部門的相關規定，進行醫師手術分級權限的審核；不定期監督執行情況。 手術科室的質量與安全管理小組負責本科醫師的業務能力考核及手術分級權限的初步認定。2、醫師手術權限申報、審核、授予程序 手術醫師個人提出申請科室組織醫師根

31、據個人工作能力提出申請，申報與個人衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等資質及工作能力相對應的手術權限。 科室質量與安全管理小組評審意見科室質量與安全管理小組結合申請者基本情況、圍手術期管理和實際手術操作水平，對申請醫師進行綜合考核，填寫手術醫師業務能力評價表，科主任確認后，連同科室醫師手術分級表報醫務科。 醫院審批醫務科結合“非計劃再次手術”發生率和涉及手術的投訴和糾紛發生情況進行審核，組織相關專家考核通過，符合授權條件者報醫療質量管理委員會審批授權。通過醫院“OA系統”將醫師手術權限全院公示，納入醫師技術檔案管理。3、實施動態管理，適時調整醫師手術權限醫院根據手術醫師聘任

32、專業技術資格及聘任年限的變化和專業技術水平提升狀況，每年組織進行醫師手術權限的申報、審核、授予工作。手術科室每年對科室醫師業務能力進行考核，原始考核成績交醫務科作為調整醫師手術權限的重要依據。對“涉及手術的投訴或糾紛”及“非計劃再次手術”負主要責任者；對越級手術、擅自開展未經授權或衛生行政部門明確要求立即停止、廢除或者禁止開展的手術項目等違規情況，不授予或取消該手術權限或手術資格降級。對因各種原因被降級處理的醫師，醫務科應立即對其手術權限進行調整，并將調整結果及時通知相關科室。被降級處理的醫師，可在降級期滿后重新申報該類手術操作權限，由科室“質量與安全管理小組”、醫務科、醫院科學技術委員會嚴格

33、考核后確定是否恢復手術權限。（三）、管理原則 1、本制度實施的首次醫師手術分級權限由科室根據醫師業務能力認定，醫務科審核后醫院授予。 2、手術科室應嚴格監督落實各級醫師手術分級權限，需遵循醫療機構手術分級管理辦法有關“擇期手術患者，若需要全身麻醉（含基礎麻醉）或需要輸血的手術，其手術級別提升一級”規定。任何科室和個人不得擅自開展超出分級范圍的手術，由麻醉科負責監督。如有違反，麻醉科有權拒絕，產生的后果由相關科室和當事醫師負責。若麻醉科監管不力，麻醉科相關責任人負連帶責任。醫務科將不定期督查執行情況。 3、手術中出現異常情況，術者不能繼續勝任手術時，應及時向上級醫師報告，如不請示上級醫師所造成的

34、后果由手術醫師承擔。手術發生意外，手術醫師應及時處理，并立即向上級醫師和科主任報告，上級醫師和科主任要積極參與處理，必要時報告醫務科，由醫務科組織相關科室會診處理。 4、遇有急危重癥患者確需行緊急手術以挽救生命時，值班醫師可以超越被審定的手術權限，應在手術的同時盡快與上級醫師聯系，上級醫師接到報告后應盡快參加手術。十二、新技術和新項目準入制度 1、申請開展新技術臨床試用和專項技術臨床應用的科室應當提交項目的立項申請書；可行性研究報告，主要包括開展該項技術的相關設備和設施情況、學科和人員資質條件、技術需求狀況和成本效益分析等內容；撰寫可行性方案，制定醫療技術損害處置預案。 2、申請開展新技術臨床

35、適用的，除提供上述材料外，還需提供國內外有關該項技術研究和使用情況的檢索報告及技術材料，其中涉及醫療器械、藥品的，還應當提供相應的批準文件。 3、擬開展的新技術、新項目應符合國家相關法律法規和各項規章制度，并符合倫理規范，必要時需經倫理委員會批準后，方可臨床實施。 4、擬開展的新技術應具有科學性、有效性、安全性、創新性和效益性，地方性醫療新技術須由中級以上職稱人員主持，國家、國際性醫療新技術須由副高級以上職稱人員主持。 5、醫院組織相關方面的專家進行技術項目準入評審。 6、 經評審，由專家對技術項目提出評審意見，醫院應當根據專家的評審意見做出是否予以準入決定。 7、 新技術臨床適用或者專向技術

36、臨床應用時，發生重大醫療意外事件的或可能引起嚴重不良后果的；立即暫停臨床（試）用并上報醫務科。 8、各科室應加強對醫療技術臨床應用的質量控制，制定規章制度和操作規范，建立技術檔案十三、危急值報告制度一、本制度適用于檢驗科、影像科室、特檢科、內窺鏡室、超聲科等醫技科室，危急值的報告與接受遵循“誰報告、誰登記，誰接受、誰記錄”的原則。二、各醫技科室工作人員發現“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗（查）標本是否有錯；檢驗（查）項目質控、定標、試劑是否正常；儀器傳輸是否有誤；查對患者是否有錯，并做好檢驗（查）項目復查。三、醫技科室工作人員在確認檢

37、查（驗）過程各環節無異常的情況下，應立即通過電話和信息系統通知、提示臨床科室醫護人員“危急值”項目和結果，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在檢查（驗）危急值報告登記本上逐項做好“危急值”報告登記，包括檢驗（查）日期、患者姓名、住院號、病床號、檢驗（查）項目、檢驗（查）結果、復查結果、臨床電話、臨床科室接電話者、報告人等項目。四、各臨床科室護士站電話為醫護人員能夠收接有關“危急值”報告的電話，防止非醫護人員接收或出現因找人而貽誤救治和處理時機的現象發生。五、臨床科室醫護人員對接聽的電話通知或信息系統提示的“危急值”或其他重要的檢驗（查）結果，接聽者必須規范、完整地準確地記錄檢驗（查）日期、患者姓名、

38、住院號、病床號、檢驗（查）項目、檢驗（查）結果、報告者姓名、接收時間等，復述確認后及時向經治醫生或值班醫生報告。六、臨床醫生接到“危急值”的報告后應及時追蹤與處置；若與臨床癥狀不符，應關注標本的留取情況，如有需要，應重新留取標本進行復查。若與臨床癥狀相符，應采取相應措施進行救治，需要討論、會診的及時通知上級醫師、科主任，必要時上報醫務科，“危急值報告”處置情況應于6小時內記錄在病程記錄中。七、各科室應定期檢查和總結“危急值報告”工作，重點是追蹤了解危重患者救治的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”持續改進的具體措施，對“危急值報告制度”運作情況進行評價，通過“危急值報

39、告制度”的落實，不斷提高醫療質量，保障醫療安全。 十四、病歷管理制度 病歷質量是提高醫療水平的關鍵。根據江蘇省衛生與計劃生育委員會病歷書寫規范（第二版）的要求，對本院病歷書寫與管理作如下規定：1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范，病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆；計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。2、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。3、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄

40、清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名;不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。4、新入院病人必須書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者、主訴、現病史、既往史、過敏史、家族史、系統回顧，個人生活史，女病人月經史、生育史、體格檢查、?？魄闆r、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫師書寫簽字。書寫時力求詳盡、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查書寫。5、病歷由實習醫師負責書寫的，需經帶教醫師審查簽字，并做必要的補充修改。住院醫師書寫的住院記錄和首次

41、病程記錄，需主治醫師及以上的醫師審查修改并簽字。6、再次入院者應按要求書寫再次入院病歷。7、病人入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內。8、首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成;首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危重癥患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次

42、，記錄時間應當具體到分鐘。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。9、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應作詳細記錄;請他科醫師會診由會診醫師認真填寫記錄并簽字。10、手術病人的術前準備、術前討論、手術記錄、術后總結等均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單;麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄等，由麻醉醫師負責。11、凡移交病人均需由交班醫師作出交班記錄填入病程記錄內;階段小結及科室大查房記錄由經治醫師負責寫入病程記錄內。12、凡決定轉診、轉科或轉院的病人，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師以上審查簽字;轉院記錄最后由科主任審查簽字。13、各種檢查結果回報單按順序粘貼，可統

43、一打印的檢驗室檢查結果，可按時間順序一起打印。14、出院總結和死亡記錄應在當日完成;出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成;內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。 死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等;記錄死亡時間應當具體到分鐘。 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師

44、主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄;內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。15、根據住院病歷質量評分表要求，由科室主任督促、負責本科住院病歷質量的自查與評分，發現未達甲類病歷的應及時整改，并上報醫教科。16、根據國家與計劃生育委員會住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）要求認真填寫病案首頁，做到客觀、真實、及時、規范。項目填寫完整，準確反映住院期間的診療信息。17、完整出院病歷按規定及時上交病案統計室（最遲不得超過5個工作日）。18、歸檔病歷管理等制度由病案室負責。十五、抗菌藥物分級管理制度（一） 分級原則 1、“非限制使用”藥物（

45、即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，細菌耐藥性小，價格低廉的抗菌藥物，臨床各級醫師可根據需要選用。 2、“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）：療效好但價格昂貴或毒副作用和細菌耐藥性都具有一定局限性的藥物，使用需說明理由，并經主治及以上醫師同意并簽字方可使用。 3、“特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好，價格昂貴，針對特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥性的藥物，使用應有嚴格的指征或確鑿依據，需經有關專家會診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫師簽名方可使用。 4、本院“抗菌藥物分級管理目錄”（見附件）由醫院藥事管理委員會根據

46、指導原則和衛辦醫發200938號）的規定制定，該目錄涵蓋全部抗菌藥物，新藥引進時應同時明確其分級管理級別。藥事管理委員會要有計劃地對同類或同代抗菌藥物輪流使用，具體由藥劑科組織實施。（二） 使用原則與方法 總體原則：嚴格使用指針、堅持合理用藥、分級使用、嚴禁濫用。具體使用方法 1、一線抗菌藥物所有醫師均可以根據病情需要選用。 2、二線抗菌藥物應根據病情需要，由主治及以上醫師簽名方可使用。 3、三線藥物使用必須嚴格掌握指針，需經過相關專家討論，由副主任、主任醫師簽名方可使用。緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄。 4、下列情況可直接使用二級及以上藥物。

47、 重癥感染患者：包括重癥細菌感染，對一線藥物過敏或耐藥者，臟器穿孔患者。 免疫功能低下患者伴發感染。（三）考核辦法 1、藥事管理委員會、藥劑科及醫務科定期開展合理用藥培訓與教育，督導本院臨床合理用藥工作；依據指導原則和實施細則，定期與不定期對各科室應用抗菌藥物進行監督檢查，對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。 2、將抗菌藥物合理使用納入醫療質量檢查內容和科室綜合目標管理考核體系。 3、檢查、考核辦法：定期對門、急診處方、住院病歷包括外科手術患者預防性使用抗菌藥物情況進行隨機抽查。 門診、急診抗菌藥物檢查考核要點:患者基本情況書寫，包括年齡、性別、診斷；抗菌藥物使用情況，包括名稱、規格、用法、用

48、量、給藥途徑、是否按抗菌藥物分級管理規定用藥等。 住院病人抗菌藥物檢查考核要點： 抗菌藥物開始使用、停止使用、更換品種和超越說明書范圍使用時是否分析說明理由，并在病程記錄上有所記錄； 抗菌藥物使用必須符合抗菌藥物分級管理規定，當越級使用時，是否按照規定時間使用或履行相應的手續，并在病程記錄上有所反映； 抗菌藥物聯用或局部應用是否有指征，是否有分析，并在病程記錄上有所記錄； 使用或更改抗菌藥物前是否做病原學檢測及藥敏試驗，并在病程記錄上有所反映；對于無法送檢的病例，是否已在病程記錄上說明理由。 對違規濫用抗菌藥物的科室及個人，醫院將進行通報批評，情節嚴重者，將降低抗菌藥物使用權限，直至停止處方權

49、。十六、臨床用血審核制度 根據臨床輸血技術規范、中華人民共和國獻血法和醫療機構臨床用血管理辦法，結合我院實際情況，特制定本制度。 1、臨床醫師應嚴格掌握輸血適應證，科學、合理、規范應用，積極推行血液成份輸血，避免浪費，杜絕不必要的輸血。 2、輸血科負責臨床用血的技術指導和實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執行。 3、申請輸血應由經治醫師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。預定計劃3天內有效，如需改期需重新預定。 4、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸血目的、可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性，征得患者或家

50、屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫務科（院總值班）或主管領導同意，備案，并記入病歷。 5、申請輸血前，經治醫師須做好受血者的常規血液檢查（血型、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、谷丙轉氨酶、乙型肝炎表面抗原、丙肝病毒抗體、艾滋病病毒抗體、梅毒），急診搶救用血前須留取受血者的血樣后補檢。 6、同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，上級醫師核準簽發后，方可備血。 同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，經上級醫師審核，科室主任核準簽發后，方可備

51、血。 同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，科室主任核準簽發后，報醫務科批準，方可備血。 一次用血量超過1600毫升時要履行報批手續，需經輸血科醫師會診，由科室主任簽字后報醫務科批準。急診用血事后補辦此手續。 7、臨床特殊用血（包括Rh陰性血液、冷沉淀、機采血小板、洗滌紅細胞等稀有血制品），需慎重考慮用血量，輸血科不儲血，必須提前與輸血科書面預約，原則上預定多少，用多少。 8、血庫工作人員接受標本時，應逐項進行認真核對，無誤后將標本收下備血。 9、需輸血時，取血者應攜帶潔凈的托盤，憑醫師處方和收費發票到配血室領取所需血液。發放血液時，

52、取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診病室、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果和臨床用血審核表，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。 10、血液發出后，受血者和供血者的血樣保存7天，以便對輸血不良反應追查原因。 11、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤后方可輸血。12、取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物。輸注每袋血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。 13、手術或病房輸用血一般按輸一袋，取一袋的原則來辦，不準一次取幾

53、袋放在室溫中備用。一瓶全血或血漿不可分開多次輸用或同時給幾個病人輸用。 14、輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將輸血情況詳細記入病歷。同時將血袋送回輸血科簽收，至少保存一天，集中處理。十七、信息管理制度 為保證我院計算機網絡的正常運行和健康發展，根據中華人民共和國計算機信息系統安全保護條例、中華人民共和國計算機信息網絡國際聯網管理暫行規定、和國家有關法律規定，結合我院實際情況，針對醫院信息安全，特制定本規則。 1、本規則所稱的計算機網絡系統，是由計算機及其相關配套的設備、設施構成，按照系統應用目標和規則對醫院信息進行采集、加工、存儲、傳輸、檢索等處理的人機系統

54、2、醫院計算機網絡系統管理是為了保障系統建設和應用，保障系統功能的正常發揮，保障運行環境和信息的安全，滿足各工作站操作和維護的全部活動的正常進行。 3、各科室計算機設備定位定人管理，由各科主任指定本科室工作站的計算機由專人管理，并把管理人員的名字連同管理機的機器號報到計算機中心，由計算機中心做統一登記。 4、各科室交換機、路由器設備由科主任、護士長監督管理，不得讓其它電腦任意接入院內網絡。 5、在各科工作站計算機上，除了醫院指定用系統外上不得安裝運行任何程序及游戲，不得私自卸載任何軟件，不得私自存儲任何文件，不得任意外接任何設備（如U盤、移動硬盤、移動光驅、藍牙等），不得私自更換計算機及網絡設

55、備，必須保證各工作站的單一工作姿態，計算機中心將不定期檢查，如果發現將追究管理計算機指定人員的責任并上報醫院給予行政和經濟處罰或回收電腦使用權。 6、各科室計算機未經計算機工程技術人員允許，不得隨意挪動、拆卸和外借。 7、各科室計算機禁止無關人員在工作站上進行系統操作，實習生須在代教醫生的指導下才可以使用計算機，代教醫生不得為自己方便私自讓實習生單獨為病人做開醫囑等的系統操作，實習生不可單獨使用計算機。任何操作員離開計算機后必須先退出系統，下班后必須關閉計算機，或做好交班工作。 8、計算機操作員（醫生、護士）不得將其本人系統操作密碼任意告訴其它人，包括實習生。 9、當計算機出現故障時，操作員應該積極主動的配合維修人員，盡快的恢復工作狀態。 10、計算機出現故障后，當維修人員檢查出是人為破壞或操作失誤等情況后，維修人員需把情況向計算機所屬部門的科主任匯報，并要求科主任提出處理意見。 11、各科室必須嚴格保證計算機周圍衛生、通風情況，不得亂放雜物在計算機周圍，愛護計算機，讓水、強磁性物品、零食等遠離計算機。 12、電腦或網絡出現故障后應及時報告信息中心安排處理，不得擅自拆卸機箱和插拔網線。 13、各科室負責人要加強對本科室計算機的使用管理，如操作人員違反制度，造成不良后果的，除追究當事人責任外，還要追究科室負責人的責任。14、在接入電腦的電路上不得任意接入其它任何電器，以防止以外生。