1、 消火栓滅火系統自檢報告消火栓滅火系統自檢報告 編號編號:C-20工程名稱建設單位設計單位施工單位調試單位自檢日期 年 月 日序號主要項目 分項內容 主要技術要求 自檢情況 結論圖紙文件竣工圖圖紙會審技術交底施工組織設計等文件資料隱蔽工程驗收資料地下管線設施設備驗收記錄其他隱蔽管線設施驗收記錄1技術資料文件調試及其他技術資料安裝調試及其他技術資料水源，水量符合設計及規范要求2系統壓力系統最不利點。

2、 消火栓滅火系統質量保證資料核查表消火栓滅火系統質量保證資料核查表 編號：編號：C-1工程名稱建設單位施工單位核查日期 年 月 日類 別項 目份 數核 查 情 況圖紙會審、技術交底記錄設計變更、技術核定單施工組織設計（方案）前期開工報告設備（材料）相關證件匯總表出廠檢驗設備（材料）檢查記錄管道隱蔽驗收記錄隱蔽驗收記錄消防配電線路隱蔽驗收記錄各類安裝檢查記錄各類測試、試驗記錄調試報告自檢報告竣工報。

3、消火栓滅火系統消火栓箱安裝檢查記錄消火栓滅火系統消火栓箱安裝檢查記錄 建設單位工程名稱生產廠商施工單位安裝日期 年 月 日至 年 月 日檢查日期 年 月 日序號安裝部位型號規格外觀檢查安裝高度(m)啟泵按鈕水帶水喉栓口方向減壓裝置標志結論序號安裝部位型號規格外觀檢查安裝高度（m）啟泵按鈕水帶水喉栓口方向減壓裝置標志存在問題及處理：技術負責人質檢員施 工 員編號：C-13。

4、消火栓滅火系統屋頂放水試驗記錄 編號 C-18建設單位工程名稱施工單位設計單位生產廠商試驗日期 年 月 日序號設置部位栓口靜壓(MPa)栓口動壓（Mpa）充實水柱(m)結論試驗經過及存在問題處理：建設(監理)單 位代表：技術負責人質檢員施工員。

5、消火栓滅火系統穩壓裝置試驗記錄消火栓滅火系統穩壓裝置試驗記錄 編號：編號：C-16工程名稱建設單位設計單位施工單位生產廠商試驗日期年 月 日 壓力運行穩壓泵同軸試驗穩壓泵手動啟動試驗穩壓泵自動啟停試驗氣壓罐氣壓罐裝置編號范圍(Mpa)運行時間運行情況次數結論運行情況次數信號反饋結論響應時間運行情況次數信號反饋結論自動補水自動補水試驗經過及存在問題處理：建設(監理)單 位 代 表：技術負責人質檢員。

6、 消火栓滅火系統穩壓裝置安裝檢查記錄消火栓滅火系統穩壓裝置安裝檢查記錄 編號：C-12工程名稱建設單位施工單位生產廠商安裝日期 年 月 日至 年 月 日檢查日期 年 月 日裝置編號設置部位外觀檢查穩壓水泵規格型號流量揚程啟泵時間（min）主備電源切換氣壓罐容積氣壓罐工作壓力（MPa）輔助裝置安裝壓力表校驗其他結 淪存在問題及處理：技術負責人質 檢 員施 工 員。

7、 消火栓滅火系統水源設施安裝檢查記錄消火栓滅火系統水源設施安裝檢查記錄 編號：C-10工程名稱建設單位施工單位檢查日期 年 月 日設施名稱檢 查 內 容檢 查 情 況結 論設置部位及取水口設置消有效容量及保障措施 防補水措施水 池 管道穿池處理防凍措施 其他設置部位有效容量及保障措施消防水箱間主通道水鋼板水箱四周檢查通道箱水箱頂距樓板或頂板間距水位指示器、單向閥的安裝補水措施防凍措施 其他存在問。

8、 消火栓滅火系統水泵試驗記錄消火栓滅火系統水泵試驗記錄 編號：C-15工程名稱建設單位設計單位施工單位生產廠商試驗日期 年 月 日同軸試驗手動啟動試驗自動啟動試驗主備泵自水泵編號運行時間運行情況次數結論運行情況次數信號反饋結論響應時間運行情況次數信號反饋結論動切換結論試驗經過及存在問題處理：建設(監理)單 位 代 表：技術負責人質檢員施 工 員。

9、消火栓滅火系統水泵接合器安裝檢查記錄消火栓滅火系統水泵接合器安裝檢查記錄 編號：C-14工 工程名稱建設單位施工單位生產廠商安裝日期 年 月 日至 年 月 日檢查日期 年 月 日序號設置部位規格型號外觀檢查安裝高度(m)單向閥安裝防護措施標 志其 他結 論存在問題及處理：技術負責人質檢員施 工 員。

10、 消火栓滅火系統水泵安裝檢查記錄消火栓滅火系統水泵安裝檢查記錄 編號：C-11工程名稱建設單位施工單位生產廠商安裝日期 年 月 日至 年 月 日檢查日期 年 月 日水泵編號設置部位規格型號流量揚程外觀檢查啟泵時間（min）主備電源切換主備水泵切換吸水方式進水管徑（）出水管徑（）進出管輔助裝置安裝壓力表校驗其他結論存在問題及處理：技術負責人質 檢 員施 工 員。

11、消火栓滅火系統啟泵按鈕啟泵試驗記錄建設單位工程名稱施工單位設計單位生產廠商試驗日期 年 月 日序號設置部位消防泵啟動結論序號設置部位消防泵啟動結論序號設置部位消防泵啟動結論序號設置部位消防泵啟動結論試驗經過及存在問題處理：建設(監理)單 位 代表：技術負責人質檢員施工員。

12、 消火栓滅火系統管道支架制作安裝檢查記錄消火栓滅火系統管道支架制作安裝檢查記錄 編號：C-4工程名稱建設單位設計單位施工單位安裝日期年 月 日至 年 月 日檢查日期年 月 日施工依據制作簡圖(并說明要求)制 作簡圖(并說明要求)焊接焊接質量要求加強高度（）(附圖或標注)要求備 注支吊架制作，切割鉆孔應使用無齒鋸或鉆床，嚴禁使用氣割。支 吊 架防 晃 支 架管道編號應設數量安裝數量應設數量安裝數量。

13、 消火栓滅火系統管道隱蔽驗收記錄消火栓滅火系統管道隱蔽驗收記錄 編號：C-9工程名稱建設單位施工單位驗收日期 年 月 日管道編號起終全長(m)材質管徑（）工作壓力MPa說明驗 收 內 容驗 收 情 況結 論外觀檢查管道連接管道套管管道固定管道坡度管道防腐管道保溫管道試壓試驗管道減壓裝置管道用水設施其 他驗收結論建設(監理)單位 代 表技術負責人質 撿 員施 工 員。

14、 消火栓滅火系統管道試壓記錄消火栓滅火系統管道試壓記錄 編號：C-5工程名稱建設單位施工單位試驗日期年 月 日管道管材強度試驗嚴密性試驗編號徑質工作壓力MPa介質壓力MPa時間min壓降MPa結論介質壓力MPa時間min結論試驗經過及問題處理：建設(監理)單 位 代 表：技術負責人質 檢 員施 工 員。

15、 消火栓滅火系統管道防腐記錄消火栓滅火系統管道防腐記錄 編號：C-7工程名稱天 氣建設單位濕 度設計單位溫 度施工單位施工日期 年 月 日 防腐方法：遍使用材料顏每遍間隔時間干燥管道編號數名稱配比與 規格色(h)方法備注存在問題及處理：技術負責人質 檢 員施 工 員。

16、 消火栓滅火系統管道沖洗記錄消火栓滅火系統管道沖洗記錄 編號：C-6工程名稱建設單位施工單位沖洗日期年 月 日工作沖 洗管道編號 管徑材質壓力MPa介質壓力MPa流量L/s流速m/s次數結 論沖洗經過及問題處理：建設（監理）單 位、，代 表：枝術負責人質撿員施 工 員。

17、 消火栓滅火系統管道保溫記錄消火栓滅火系統管道保溫記錄 編號：C-8工程名稱建設單位施工單位施工日期年 月 日保溫前的檢查情況管道第一層第二層表層伸縮縫備 注編號材質厚度(mm)材質厚度(mm)材質平整屋(mm)寬度(mm)斷面圖及說明：技術負責人質檢員施 工 員。

18、 消火栓滅火系統管道安裝檢查記錄消火栓滅火系統管道安裝檢查記錄 編號：C-3：工程名稱建設單位設計單位施工單位安裝日期 年 月 日至 年 月 日檢查日期 年 月 日全 長管 徑連 接管 道管道編號起終(m)（）材質外觀檢查方 式表面處理變徑處理坡 度結 論全長管徑連 接管道管道編號 起終 (m)（）材質外觀檢查 方式表面處理變徑處理坡度結 論存在問題及處理：技術負責人質檢員施工員。

19、 消火栓滅火系統閥門抽樣檢查試驗記錄消火栓滅火系統閥門抽樣檢查試驗記錄 編號編號:C-2 工程名稱閥門總數 建設單位抽 樣 比 施工單位試驗日期 年 月 日 工作強 度 試 驗嚴 密 性 試 驗序號閥 門 名 稱規格型號生 產 廠 商 壓力(Mpa)壓力(Mpa)時間(min)壓降(Mpa)結論 壓力(Mpa)時間(min)結論試驗經過及問題處理：建設(監理)單 位代 表：技術負責人質檢員。

20、 消火栓滅火系統調試報告消火栓滅火系統調試報告 編號:C-19工程名稱設計單位建設單位施工單位調試單位調試日期年 月 日至 年 月 日設備名稱規格型號數量生產廠商調試情況備注工程主要設備及單體調試調試方法調 試 情 況備注起泵按鈕啟泵試驗系統調試消火栓放水試驗遺留問題及處理調試結論建設（監理）單 位 代表:調試單位代表：項目經理技術負責人。