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1、醫(yī)院孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告評(píng)審管理制度編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): 一、孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告評(píng)審組織1、成立孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告調(diào)查小組，負(fù)責(zé)孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告和病例調(diào)查工作。2、專人負(fù)責(zé)孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告工作，并協(xié)助上級(jí)進(jìn)行調(diào)查。二、孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告評(píng)審對(duì)象凡本院內(nèi)的孕產(chǎn)婦，從妊娠開(kāi)始到產(chǎn)后42天死亡者，不論計(jì)劃內(nèi)外，均屬孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告評(píng)審對(duì)象。不包括意外原因造成的死亡（如車禍、中毒等）。三、孕產(chǎn)婦死亡上報(bào)評(píng)審程序由各科室報(bào)醫(yī)務(wù)科報(bào)市婦幼保健院四、孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告時(shí)間1、各科室發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡應(yīng)在5天內(nèi)先電話將死亡情況報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科匯總后月2、報(bào)婦保院。2、鄉(xiāng)衛(wèi)生院每季度5日前上報(bào)孕產(chǎn)婦基本情況統(tǒng)計(jì)表。五、孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告內(nèi)容1、孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡2、孕產(chǎn)婦基本情況統(tǒng)計(jì)表3、孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審記錄六、孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審程序及時(shí)間1、科室上報(bào)死亡情況的同時(shí)，及時(shí)組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分析、討論。2、醫(yī)務(wù)科接到孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告后應(yīng)在1個(gè)月內(nèi)完成孕產(chǎn)婦死亡病例調(diào)查、討論，病歷和調(diào)查小結(jié)要求真實(shí)、詳細(xì)（可附另頁(yè)），認(rèn)真填寫(xiě)表1孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡并及時(shí)報(bào)市評(píng)審委員會(huì)。七、評(píng)審結(jié)果分類第一類：可避免死亡。根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保健設(shè)施、技術(shù)水平及個(gè)人身心狀況是可以避免的死亡，但因某一環(huán)節(jié)處理不當(dāng)或失誤而造成的死亡。第二類：創(chuàng)造條件可避免的死亡。由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保健設(shè)施、技術(shù)水3、平尚未達(dá)到應(yīng)有的水平，或因個(gè)人、家庭經(jīng)濟(jì)困難或缺乏基本衛(wèi)生知識(shí)而未能及時(shí)尋求幫助造成的死亡，這些死亡可因改善上述條件而避免發(fā)生。第三類：不可避免死亡。當(dāng)前醫(yī)療保健技術(shù)水平尚無(wú)法避免的死亡。八、評(píng)審孕產(chǎn)婦死亡因素分類按照三個(gè)環(huán)節(jié)、四個(gè)方面，將評(píng)審死因分類填表。1、三個(gè)環(huán)節(jié)（1）個(gè)人、家庭和居民團(tuán)體，即非正式保健系統(tǒng)。（2）醫(yī)療保健系統(tǒng)，即正式的有組織的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。（3）社會(huì)其他部門的影響，即社會(huì)經(jīng)濟(jì)保健系統(tǒng)因素，如部門之間的政策和計(jì)劃安排、社會(huì)經(jīng)濟(jì)變動(dòng)趨勢(shì)等，包括政府決策機(jī)構(gòu)、交通、通訊、教育等部門。2、四個(gè)方面（1）知識(shí)技能方面的問(wèn)題：缺乏處理問(wèn)題所必須的知識(shí)技能。（2）態(tài)度方面的問(wèn)題：缺乏4、責(zé)任心及必要的工作熱情和愿望。（3）資源方面的問(wèn)題：資源不足或使用不當(dāng)，地理、自然條件方面的限制等。（4）管理方面的問(wèn)題：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)的某些制度不完善，各相關(guān)科室配合不協(xié)調(diào)、管理紊亂等問(wèn)題。九、質(zhì)量控制1、質(zhì)量控制內(nèi)容（1）活產(chǎn)數(shù)；（2）孕產(chǎn)婦死亡數(shù)；（3）活產(chǎn)漏報(bào)率；（4）孕產(chǎn)婦死亡漏報(bào)率；（5）孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡填寫(xiě)質(zhì)量；（6）孕產(chǎn)婦死亡病歷的真實(shí)程度。2、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）活產(chǎn)漏報(bào)率15%；（2）孕產(chǎn)婦死亡漏報(bào)率5%；（3）孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡填寫(xiě)完整率100%；（4）孕產(chǎn)婦死亡病歷填寫(xiě)真實(shí)率100%。3、質(zhì)量控制管理辦法：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告評(píng)審制度的質(zhì)量控制。每年要對(duì)活產(chǎn)數(shù)、孕產(chǎn)婦5、死亡數(shù)等進(jìn)行補(bǔ)漏調(diào)查。十、匯總分析市評(píng)審委員會(huì)要定期組織進(jìn)行孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審匯總分析，針對(duì)死因制定有效的干預(yù)措施，同時(shí)為衛(wèi)生行政部門提供分析報(bào)告。圍生兒死亡評(píng)審1、由產(chǎn)科、新生兒科、圍生病理、流行病學(xué)、助產(chǎn)學(xué)等專家組成審定小組，對(duì)所有圍生兒死亡病例逐個(gè)進(jìn)行討論。2、經(jīng)過(guò)審定將所有的圍生兒死亡分為：不可避免；現(xiàn)有情況下可能避免；理想條件下可能避免三類，并分析可避免因素在圍生期的哪一階段(妊娠期、臨產(chǎn)期或新生兒期)，提出對(duì)策，其目的是進(jìn)一步降低圍生兒死亡率、傷殘率。3、圍生兒死亡評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)可能避免：凡違反醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，有明顯處理不當(dāng)，造成的死亡。創(chuàng)造條件可能避免：限于當(dāng)時(shí)醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)水平，如經(jīng)6、努力可能避免死亡。不可避免：根據(jù)目前醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)水平，是無(wú)法避免的死亡。出生缺陷監(jiān)測(cè)登記報(bào)告管理制度一、目的加強(qiáng)出生缺陷監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上報(bào)的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，保證出生缺陷監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確和完整。二、登記報(bào)告內(nèi)容在院分娩的0-1歲嬰兒以及中期引產(chǎn)胎兒的出生缺陷情況。三、登記報(bào)告機(jī)構(gòu)全市承擔(dān)助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)、中期引產(chǎn)技術(shù)服務(wù)、設(shè)有兒科（包括新生兒科）的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。四、登記報(bào)告管理（一）登記管理1、各有關(guān)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)婦產(chǎn)科（包括計(jì)劃生育科）應(yīng)填寫(xiě)產(chǎn)房分娩登記（剖宮產(chǎn)手術(shù)登記）、中期引產(chǎn)登記、新生兒轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院登記；對(duì)診斷的中期引產(chǎn)胎兒及圍產(chǎn)兒的出生缺陷（包括體表可見(jiàn)的出生缺陷與非體表可見(jiàn)的出生缺陷）填寫(xiě)“7、出生缺陷兒登記卡（產(chǎn)科專用）”（見(jiàn)附件1）。2、各有關(guān)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)兒科（包括新生兒科）應(yīng)填寫(xiě)新生兒入院或出院登記、兒科門診登記、兒科門診手術(shù)登記、北京市出生缺陷登記本（兒科專用）；對(duì)本院產(chǎn)科轉(zhuǎn)診至本院兒科（包括新生兒科）的圍產(chǎn)兒，在兒科診斷為出生缺陷后（包括體表可見(jiàn)的出生缺陷與非體表可見(jiàn)的出生缺陷）應(yīng)由兒科填寫(xiě)出生缺陷情況反饋單（見(jiàn)附件2），將出生缺陷診斷相關(guān)信息即時(shí)反饋給產(chǎn)科，以便產(chǎn)科及時(shí)填寫(xiě)“出生缺陷兒登記卡（產(chǎn)科專用）”；對(duì)在京分娩的外院轉(zhuǎn)入的圍產(chǎn)兒，如診斷為出生缺陷（包括體表可見(jiàn)的出生缺陷與非體表可見(jiàn)的出生缺陷）時(shí)填寫(xiě)“出生缺陷兒登記卡（兒科專用）”（見(jiàn)附件3）；對(duì)在京分娩的生后8天至8、1歲的嬰兒，如診斷為出生缺陷（主要包括先天性心臟病、染色體畸形、消化道畸形、先天性代謝性疾病、地中海貧血、需要外科治療的血管瘤和淋巴瘤等非體表可見(jiàn)的出生缺陷）時(shí)應(yīng)填寫(xiě)“出生缺陷兒登記卡（兒科專用）”。3、臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)診斷的出生缺陷兒的出生缺陷情況在病案中進(jìn)行具體描述，并按照體表出生缺陷拍攝部位要求（見(jiàn)附件4）進(jìn)行拍攝。4、產(chǎn)婦或嬰兒出院時(shí)，必須將引產(chǎn)胎兒或嬰兒的出生缺陷進(jìn)行診斷，并按照醫(yī)政部門的相關(guān)規(guī)定以ICD10編碼錄機(jī)，以便進(jìn)行檢索和查詢。5、各有關(guān)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)遺傳室、超聲室、檢驗(yàn)科、病理科等輔助科室應(yīng)做好產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷相關(guān)登記及病理尸解登記。（二）報(bào)告管理1、各有關(guān)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)需指定9、專人在每季度初收集本機(jī)構(gòu)上季度填報(bào)的出生缺陷兒登記卡（包括產(chǎn)科專用和兒科專用）及出生缺陷兒照片，并于每年的1、4、7、10月10號(hào)以前將上述報(bào)表及卡片報(bào)區(qū)縣婦幼保健院（所）。2、各區(qū)縣婦幼保健院（所）收到報(bào)表及卡片后，應(yīng)對(duì)上述報(bào)表的完整性、正確性進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)有缺、漏項(xiàng)或存在邏輯錯(cuò)誤、缺陷診斷不明確等情況，應(yīng)及時(shí)與填表醫(yī)院進(jìn)行核對(duì)。3、各區(qū)縣婦幼保健院（所）在對(duì)報(bào)表及卡片進(jìn)行核對(duì)的基礎(chǔ)上，于每年的1、4、7、10月的25日前報(bào)送北京婦幼保健院，并于第二個(gè)月25日前將電子表卡上報(bào)北京婦幼保健院。五、質(zhì)量控制管理（一）監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)核對(duì)各有關(guān)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)專人對(duì)出生缺陷監(jiān)測(cè)工作進(jìn)行管理。各出生缺陷監(jiān)10、測(cè)醫(yī)院負(fù)責(zé)出生缺陷監(jiān)測(cè)管理的人員每月或每季度對(duì)分娩登記中的圍產(chǎn)兒數(shù)及一般情況與北京市醫(yī)院產(chǎn)科工作質(zhì)量季報(bào)表進(jìn)行核對(duì)；對(duì)分娩登記、中期引產(chǎn)登記本中的出生缺陷發(fā)生情況與產(chǎn)科專用的“出生缺陷兒登記卡”進(jìn)行核對(duì)；對(duì)新生兒轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院登記、兒科（包括新生兒科）出入院（室）登記本、兒科門診登記、兒科門診手術(shù)登記、北京市出生缺陷登記本（兒科專用）中的出生缺陷診斷情況和出生缺陷情況反饋單存根、“出生缺陷兒登記卡（產(chǎn)科專用）”進(jìn)行核對(duì)；對(duì)兒科（包括新生兒科）出入院（室）登記本、兒科門診登記、兒科門診手術(shù)登記中的出生缺陷診斷情況與兒科專用的“出生缺陷兒登記卡”進(jìn)行核對(duì)。核對(duì)內(nèi)容包括活產(chǎn)數(shù)、圍產(chǎn)兒數(shù)、出生缺陷診斷例數(shù)11、出生缺陷診斷類型和出生缺陷報(bào)告卡中其他項(xiàng)目的完整性、準(zhǔn)確性和一致性。區(qū)縣婦幼保健機(jī)構(gòu)每月或每季度負(fù)責(zé)將本轄區(qū)內(nèi)各有關(guān)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)上報(bào)的出生缺陷兒登記卡進(jìn)行核對(duì)、檢查，對(duì)因轉(zhuǎn)診而重復(fù)報(bào)告的出生缺陷兒登記卡進(jìn)行匯總整理，出生缺陷類型以最后診斷為準(zhǔn)。（二）監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制檢查1、數(shù)量：各有關(guān)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，每年應(yīng)對(duì)本機(jī)構(gòu)該統(tǒng)計(jì)年度監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行自查；區(qū)縣婦幼保健機(jī)構(gòu)，每年應(yīng)對(duì)本轄區(qū)內(nèi)50%以上監(jiān)測(cè)醫(yī)院進(jìn)行至少一次的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制檢查，每年必須對(duì)轄區(qū)內(nèi)國(guó)家級(jí)監(jiān)測(cè)點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量控制檢查；市級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)每年對(duì)全市10%的出生缺陷監(jiān)測(cè)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制檢查。2、內(nèi)容：（1）核對(duì)上報(bào)的圍產(chǎn)兒數(shù)（包括死12、胎、死產(chǎn)、早期新生兒死亡數(shù)、活產(chǎn)數(shù)、圍產(chǎn)兒性別、胎數(shù)等）及圍產(chǎn)期出生缺陷發(fā)生情況相關(guān)數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性和一致性；（2）核對(duì)上報(bào)的中期引產(chǎn)總數(shù)及中期引產(chǎn)出生缺陷發(fā)生情況相關(guān)數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性和一致性；（3）核對(duì)上報(bào)的8天-1歲嬰兒（限于在京分娩的嬰兒）出生缺陷發(fā)生情況相關(guān)數(shù)據(jù)完整性、準(zhǔn)確性和一致性。3、環(huán)節(jié)：核查產(chǎn)房分娩登記冊(cè)（包括剖宮產(chǎn)分娩登記）、新生兒轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院登記、中期引產(chǎn)登記、圍產(chǎn)兒死亡登記與討論記錄、病理科尸檢診斷登記、兒科門診登記、兒科門診手術(shù)登記、兒科出生缺陷登記、出生缺陷情況反饋單存根、病案室病案計(jì)算機(jī)錄入記錄，以及其他與出生缺陷監(jiān)測(cè)相關(guān)的登記記錄，發(fā)現(xiàn)出生缺陷兒線索，與上報(bào)13、的出生缺陷卡核對(duì)，以查找出生缺陷漏報(bào)。查閱一定數(shù)量的出生缺陷病案（包括中期引產(chǎn)、圍產(chǎn)兒及8天-1歲的嬰兒出生缺陷病案），全年圍產(chǎn)兒及8天-1歲嬰兒死亡原因不明的病案，明確出生缺陷診斷。4、上報(bào)：各級(jí)單位完成出生缺陷監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制后，應(yīng)填報(bào)北京市生命監(jiān)測(cè)質(zhì)量調(diào)查表（出生缺陷）（見(jiàn)附件5），并撰寫(xiě)出生缺陷監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制總結(jié)。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年10月15號(hào)前將報(bào)表及總結(jié)報(bào)送區(qū)縣婦幼保健院（所），各區(qū)縣婦幼保健院（所）應(yīng)于每年10月31日前將報(bào)表及總結(jié)報(bào)送北京婦幼保健院。六、出生缺陷監(jiān)測(cè)資料檔案管理及保存（一）各有關(guān)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)由專人負(fù)責(zé)出生缺陷監(jiān)測(cè)資料管理工作、資料應(yīng)按照年限分類歸檔保管。（二）各區(qū)縣婦幼保健院出生缺陷監(jiān)測(cè)資料保存期限為20年，其他有關(guān)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)出生缺陷監(jiān)測(cè)資料保存期限為5年。（三）出生缺陷監(jiān)測(cè)資料管理應(yīng)遵從保密原則，不得向外界和非相關(guān)人員透露任何患者信息。（四）管理人員要保持檔案資料整潔，防止發(fā)生霉?fàn)€、蟲(chóng)蛀、潮濕、火災(zāi)，確保檔案資料的安全。（五）按上級(jí)主管部門要求隨時(shí)上報(bào)并接受檢查。