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1、醫院健教科慢性病、保健工作管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 慢性病管理制度為保障人民身體健康，提高人民身體素質，提高平均期望壽命及生活質量，規范公共衛生服務人員的業務行為，提高公共衛生人員服務能力，促進基本公共衛生項目落實，為工作考核提供依據，特制訂以下制度： 1、設專（兼）職人員管理慢性病管理工作，建立轄區慢性病防治網絡，制定工作計劃。2、對轄區高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。 3、對人群重點慢性病分類監測、登記。4、針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預活動，舉辦慢性病2、防治知識講座，發放宣傳材料。 5、對本轄區已確診的五種慢性病（高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、腫瘤）患者進行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規范管理，跟蹤隨訪，詳細記錄。 6、建立相對穩定的醫患關系和責任，以保證對慢性病患者的連續服務。 7、根據轄區內慢性病的發病情況及死因譜，開展慢性疾病監測及干預。 8、建立慢性病隨訪制度，（每3個月隨訪一次，并認真填寫慢病隨訪單）規范化檔案、定期診斷、治療，為健康促進和干預提供良好基礎。 9、開展咨詢服務，定期指導如何合理用藥，及時排除心理障礙。 10、開展針對性健康教育，提高居民自我保護能力。 老年人保健工作制度 1、設專（兼）職人員負責老年人保3、健工作，建立網絡，制定工作計劃。 2、對轄區內65歲及以上老年人的基本情況和健康狀況進行調查、登記、建立健康檔案。 3、對以轄區居家養老形式為主的老年人進行服務需求評估，提供醫療護理、康復、保健服務及精神慰籍、舒緩治療服務。4、對患有慢性病的老年人進行管理, 進行飲食、運動、合理用藥、合理就醫指導。5、對于高危老年人進行健康指導、行為危險因素干預及規范化管理。 6、開展多種形式的健康教育，對老年人進行疾病的預防、自我保健、常見傷害預防、自救和他救等指導。針對老年人開展規律的生活起居、合理的膳食營養、適度的體能鍛煉及健康的情智心態的教育和指導。健康教育工作制度 1、在上級衛生主管部門與健康教育專4、業機構的指導下，公衛科要明確鄉村衛生技術人員健康教育職責，建立健全健康教育工作網絡，制定工作計劃，定期召開例會，組織衛生技術人員積極參與轄區居民健康教育工作。2、健康教育人員落實健康教育工作，做到有計劃、有記錄、有總結，健康教育工作檔案規范。3、利用健康教育專欄，定期刊出疾病預防與保健健康知識，每二個月至少更換一次，為轄區居民舉辦疾病預防與控制健康知識講座，每月至少一次。4、建立轄區居民健康檔案，向轄區居民發放有針對性的疾病預防與保健的健康教育處方及各種健康教育宣傳資料。 5、利用病人就診、家庭病床、上門巡診、健康教育咨詢等各種時機，開展疾病預防與保健的健康教育服務。 6、不斷加強健康教育業務5、學習，認真參加上級組織的健康教育培訓，不斷提高健康教育工作水平。 7、完整保存健康教育計劃、宣傳欄樣板圖片、工作過程記錄及效果評估等資料。精神衛生工作制度1、成立轄區精神衛生工作領導小組，建立精神衛生三級管理網絡，制定工作計劃，定期召開例會。 2、開展精神衛生流行病學調查，準確掌握精神病人基本情況，實行動態管理，及時準確上報精神衛生統計報表。 3、開展重點人群的心理衛生咨詢、心理行為干預、精神疾病預防等服務，早期發現精神疾患病人。 4、開展對慢性或服用維持劑量藥物的精神病人診治，對新發現或疑似病人應及時轉診至上級專業機構確診。 5、建立隨訪制度，定期走訪，按疾病分期隨訪精神病人，及時掌握病情變6、化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄，進行康復治療指導。 6、指導監護人督促病人按時服藥、觀察可能出現的藥物副反應和精神癥狀，動員病人參加轄區組織的康復活動。 7、病人就診或醫務人員到病人家中隨訪時，應有家屬或監護人陪同。 8、做好重點精神病人的管理，防止肇事肇禍事件的發生。 9、對“三無”精神病人登記造冊并上報，對生活困難、符合免費服藥治療標準的患者，幫助向民政部門申請享受、發放免費藥物治療。首診測血壓制度 1、衛生院和村衛生室嚴格實行首診測血壓制度。 2、門診及隨訪時應備有立式水銀血壓計和首診測量血壓登記本。 3、接診醫生對35歲以上首診病人應給予測量血壓，并將測得的血壓記錄在病歷、門診病人登記本及隨訪記錄中。4、凡測得收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg者，應將其姓名、性別、年齡、地址、電話、高血壓病史等內容記錄到首診測量血壓登記本，并進行隨訪跟蹤。 5、每月5日前將上月首診測量血壓登記情況，匯總上報衛生院公衛科。 6、公衛科對首診測量血壓登記數據每半年分析一次，以指導轄區防病工作。 7、對診斷為高血壓病患者的，應將其納入本轄區慢性病綜合防治管理體系，實施動態管理。