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1、醫療機構二、三級查房工作管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 二、三級查房制度(一)定義指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。(二)基本要求1.醫療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度。三個不同級別的醫師可以包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師。2.遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。3.醫療機構應當明確各級醫師的醫療決策和實施權限。4.醫療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作2、日每天至少查房1次，三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。5.醫療機構應當明確醫師查房行為規范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規范流程。6.開展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。釋義1.何謂查房?答:查房是指醫護人員在病房里對住院患者實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動，其核心是檢查患者，了解、分析與預測患者疾病相關的信息，包括患者生理、心理、家庭和社會信息，旨在制定與調整診療方案，觀察診療效果，開展醫患溝通等醫療活動。2.何謂患者評估?答:由具有法定資質的醫師和護理人員，按照制度、程序3、診療指南或規范，對患者進行疾病診斷與評估，并結合患者心理、家庭和社會因素分析、綜合判斷，據其結果制定診療計劃并實施規范的同質化服務。查房是最常見的患者評估方式，但不僅限于此形式。3.醫療機構如何制定“患者評估管理制度和流程”?答:醫療機構應制定患者評估管理制度和流程，包括評估項目、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等，且規定由醫療管理、護理管理等部門監管患者評估工作。患者評估的重點范圍至少應包含住院患者評估、手術前評估、麻醉風險評估、危重患者評估、危重患者營養評估、住院患者再評估、手術后評估、出院前評估等。患者評估內容可以各不相同，可能需要由一位或多位有資格人員完成，也可能4、在不同的時間點完成，但所有的評估結果都必須在患者診療過程中完成。診療措施需要評估結果來決策時，該評估應當在診療措施實施前完成。4.何人可為患者提供評估服務?答:由執業醫師和注冊護士，或是經醫療機構授權的其他崗位衛生技術人員實施對患者的評估工作。執行患者評估工作的應是在本機構注冊的執業醫師和注冊護士，或是經醫療機構授權的其他崗位衛生技術人員。醫療機構對具備資質的醫師、護士及相關專業的衛生技術人員進行評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等內容的培訓與教育。 患者評估和再評估是一個醫療質量管理的重點過程，它要求評估者受過專業教育、訓練，具有專門的知識和技能。因此，對進行各種評估的人員的資格要求和職5、責必須以書面形式加以規定。特別要對進行急診患者評估的人員資格進行明確規定。每一個專科必須在執業范圍、相關的法律法規或要求的資格證書規定的范圍內進行患者評估。5.如何使用患者評估的結果，指導醫師的診療活動?答:醫務人員應當及時對患者進行初次評估與再評估活動，明確患者的醫療和護理服務需求，評估結果記入住院病歷中。患者評估資料供臨床科室直接負責患者診療、護理工作的醫師、護士合理使用，為制定診療(手術)方案(計劃)和會診、討論提供支持，使用過程中應注意保護患者隱私。為了盡快給予患者正確治療，首次患者評估必須盡快完成。醫療機構應規定各科完成患者評估的時間框架，尤其是醫療和護理評估。6.如何確立患者評估的6、時間框架?答:患者評估的時間框架取決于許多因素，包括醫療機構為患者提供的服務類型、治療的復雜程度、持續時間及治療過程中的病情動態變化。醫療機構可以對不同的部門和服務規定不同的患者評估時間框架。參與患者服務的相關人員能及時獲得這些評估信息。至少包括但不限于以下內容。(1)在緊急情況下，患者的初次醫療和護理評估可能僅限于對患者顯而易見的需求和狀況的評估。當緊急手術前沒有時間為急診手術患者記錄完整的病史和體檢時，在病歷中必須有一個包含術前診斷的簡要病情記錄。(2)初次醫療和護理評估結果在患者入院后24小時內或根據病情在更短的時間內完成，應明確患者最緊急或重要的治療需求。(3)根據急診科患者需求和病情7、初次評估決定患者去向，包括回家休養、留觀、收入住院、轉院。(4)在麻醉或手術、介入治療前應完成相關評估記錄。(5)對急、危重癥的評估。患者應及時完成是否應進入重癥醫學科診療。(6)診療過程中應及時對患者進行再評估，以判斷患者對治療的反應，適時調整醫療、護理方案，或根據評估結果確定出院或轉院。(7)住院時間一個月以上或明顯超過本科室平均住院天數的患者，應每月或及時進行一次再評估。(8)患者評估結果應記錄在住院病歷中。7.如何理解三級查房?答:三級查房，重在表明對于每一位住院患者都必須有三種不同級別的醫師開展查房活動。醫療機構應當根據本機構醫師隊伍和管理體制建立本機構的三級查房和相應的診療體系。所8、謂三種級別，即分別具有高級、中級和初級三個不同層次或資質的醫師，包括但不限于科主任/主任醫師(副主任醫師)-主治醫師-住院醫師。8.為什么要實行科主任領導下的三級查房?答:醫療質量管理辦法規定科室主任是科室醫療質量安全的第一責任人，所有本科室的診療活動應是在科主任領導下完成，實行分級分層管理。科主任根據科室/病區床位、工作量、醫師的專業資質層次和能力等要素可組建若干個醫療團隊(或稱主診醫師制、醫療組長制、主任醫師制等)，指定醫療團隊的負責人(含醫療組長、主診醫師和帶組的主任醫師等)，中間級別和最低級別的醫師可參照職稱、個人技術能力等因素選拔和認定，報醫療管理部門審核和相關委員會批準并定期調整。9、醫療團隊的負責人應對本組經治患者為確保醫療質量與的診療活動承擔責任安全，醫療管理部門應對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。醫療團隊的組織模式可以多樣化，應根據本機構的功能任務、專業設置、醫療資源分布以及科研教學需求等要素，確立適合于本醫療機構運行需要的三級查房和診療責任體系，應采用本機構官方文件形式予以公布，醫療管理部門應履行監管責任。9.科室人力資源不足，如何實施三級查房?答:醫療機構應當根據本機構醫療服務能力提供的實際情況，結合當地患者的醫療需求合理設置臨床科室，積極配置相關科室必需的人力資源。對不能滿足每一位住院患者必須有三個不同級別的醫師進行診療管理的專業部門/科室，醫療機構可采10、用專業類別相同或相近的專業部門/科室合并運行，或實行大外科、大內科管理體制開展醫療活動。確無法滿足要求的，應當停止提供相關住院診療服務。10.如何理解各級醫師的醫療決策和實施權限?答:醫療行為權限分為兩種:醫療決策權限和醫療實施權限。醫療決策權限是指醫師或醫療團隊根據患者評估和醫療機構、醫療團隊或醫師個人的診治能力制定患者個性化的診療方案，一般情況下，對于門、急診患者，限于具備獨立承擔責任能力的門、急診醫師；對于住院患者，限于科主任、醫療團隊負責人或醫療管理部門指定的醫師。醫療決策權限的具體內容在不同醫療場所可有不同，但以保證醫療質量與安全為目標，由醫療機構和所在專科共同制定。醫療實施權限是指11、患者的診療方案制定后，逐項予以實施的權限，每一位醫師應當根據其個人能力經醫療機構授權后方可擁有相應權限。醫療行為的醫療決策權限包括舌但不限于診療方案的制定與確認，特別是手術(含介入、內鏡下手術)、麻醉等高風險操作的決策權；醫療行為的實施權限包括但不限于處方權、特殊藥品處方權、會診權、手術(含介入、內鏡下手術)、麻醉等高風險操作的實施權等，部分實施權限與決策權限是重疊的。醫療機構應重視對本機構各級醫師醫療決策和實施權限的評價與授予工作，有本醫療機構發布的工作制度與實施管理文件，根據醫療機構功能定位、醫療技術復雜性和醫師個人能力不同，通過相關的組織與評估流程，對不同的醫師授予不同的醫療行為的決策權12、限和實施權限，記入個人技術檔案，相關信息在醫療機構內部予以公布。醫療機構應對各級醫師的醫療決策權限和實施權限開展定期及不定期的評估，并根據評估結果進行動態調整。11.如何理解查房周期?答:所有患者必須有三個不同級別的醫師來實施查房等診療管理，醫療機構應當嚴格明確查房周期，不能少于要點規定的要求。作為住院患者，工作日每天至少接受查房2次，非工作日每天至少接受查房1次。作為醫師，可以一個醫師完成查房，也可以幾個醫師共同查房。具備最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。12.為什么要設置不同級別醫師查房周期?答:患者住院期間，限于病情的個體性和診療措施的落實，不可避免地出現病13、情的變化甚至惡化，定期或根據病情不定期查房是隨時、及時了解患者病情變化的基本措施，同時，醫師的個人專業知識及行為傾向也難以避免存在病情觀察遺漏或片面等情況，多人、多次查房是盡量避免這類情況發生的重要手段。13.是否每次查房都需要記錄?答:查房過程或結果，原則上應當在當天的病歷記錄中有所體現，病情穩定時可以每23天合并記錄一次，除了上級醫師履行管理職責、審核病歷中補錄或修改的內容外，不允許倒記(先前的病程記錄記錄在后發生的病程記錄之后)和隨意補記(搶救記錄除外)，病情不穩定時應隨時記錄。醫囑作為病歷的一部分也可以體現診療行為的可追溯性，但重要的醫囑(如搶救患者、主要診療措施、與診療規范不一致的醫14、囑)應當在病程記錄中說明其合理性和必要性。14.查房行為規范包括哪些?答:醫療機構應當明確本機構的查房行為規范，包括但不限于以下幾項。(1)上級醫師查房一般有下級醫師陪同。(2)查房前，醫師應當了解患者病情變化和檢查、檢驗結果。(3)首次查房時，醫師應當對患者做自我介紹。(4)醫師要儀容端正、衣著整齊。(5)查房時，僅限于談及醫療及與該患者疾病治療相關的話題。15.尊重患者包括哪些內容?答:包括但不限于以下幾項。(1)尊重患者的知情權和隱私權。(2)尊重患者的診療選擇權，主動提供替代方案并陳述優缺點供患者或其法定代理人選擇時參考。(3)不得有侮辱、歧視性語言。(4)在患者心理、家庭承受能力可及15、的范圍內實施診療活動，以保護患者的尊嚴。16.如何保護患者隱私?答:檢查患者身體時應當適當遮擋，避免無關人員窺視，不可在公開場合談論患者相關信息。患者病情、治療及預后等情況應與其本人或其法定代理人溝通，并予以說明，不得向其他無關人員泄露。17.有條件的醫療機構如何開展護理查房?答:護理查房是指不同級別的護理人員運用護理程序開展患者評估，提出護理解決方案的護理活動，以保證患者照護過程中的質量和安全，進行護理工作協調，提高護理工作效率，及時了解國內外專科護理發展新動態。護理主管部門應當根據本機構的護理隊伍及能力對本機構的護理查房體系(含級別和架構、人員資質等)予以確認，并明確各級護理查房內容和期限16、。醫療機構應積極推動護士、醫師或/和藥師等人員聯合查房，更加有利于患者診療決策的全面性、綜合性，以及促進團隊溝通和體現集體合作精神。18.有條件的醫療機構如何開展藥師查房?答:臨床藥師通過參加醫師查房或單獨查房，了解患者病情及治療情況，參與臨床醫師的藥物治療方案的制定、執行和修改，為患者提供用藥教育、用藥咨詢等藥學監護服務，為醫療團隊提供藥學技術支持，其目的是促進合理用藥，減少藥物治療風險。藥師查房主要針對重點患者(例如，多病多藥、臟器功能不全、術前術后、藥物治療毒副作用較大、對已有藥物療效不佳的危重患者、應長期用藥但依從性不佳等)進行，全面監護藥物療效及不良反應。醫療機構應積極推動藥師、醫師和護士等人員聯合查房，更加有利于促進團隊溝通和體現集體合作精神。