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1、醫(yī)院患者病情評估及手術(shù)期管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 患者病情評估制度 一、 通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務的需求,為制定適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計劃）提供依據(jù)和支持二、 患者病情評估的重點范圍包括：住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估,包括手術(shù)后評估、出院前評估等 三、 患者病情評估工作應由具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱人員完成 四、 普通患者病情綜合評估應在24小時內(nèi)完成,急診患者在1小時內(nèi)完成,ICU患者應在15分鐘完成,特殊情況除外 五、 各科室根據(jù)具體2、情況制定3-5種疾病或項目的評估操作規(guī)范與程序,包括有詳細的評估內(nèi)容與標準、評估時限等 六、 評估結(jié)果應在病程記錄中明確記錄,有條件的科室可以制定專門的評估表格記錄 七、 各科室制定的評估操作規(guī)范與程序報醫(yī)務科審核備案 八、 醫(yī)務科將定期檢查督導,并作為一項重要的科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標 墜床與跌倒報告制度及防范措施 一、 對于有意識不清并躁動不安的患者,應加床檔,并有家屬陪伴 二、 對于極度躁動的患者,可應用約束帶實施保護性約束,但要注意動作輕柔,經(jīng)常檢查局部皮膚,避免對患者造成損傷 三、 在床上活動的患者,囑其活動時要小心,做力所能及的事情,如有需要可以讓護士幫助 四、 對于有可能發(fā)生病情變化3、的患者,要認真做好,健康教育,告訴患者不做體位突然變化的動作,以免引起血壓快速變化,造成一過性腦供血不足,引起暈厥等癥狀,易于發(fā)生危險 五、 教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀,最好先不要活動,應用信號燈告訴醫(yī)護人員,給予必要的處理措施 六、 一旦患者不慎墜床時,護士應立即到患者身邊,通知醫(yī)生檢查患者墜床時的著力點,迅速查看全身狀況和局部受傷情況,初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況 七、 配合醫(yī)生對患者進行檢查,根據(jù)傷情采取必要的急救措施 八、 加強巡視至病情穩(wěn)定 巡視中嚴密觀察病情變化,發(fā)現(xiàn)病情變化,及時向醫(yī)生匯報 九、 及時、準確記錄病情變化,認真做好交接班 【程序】做好安全防范4、發(fā)生墜床時護士立即趕到通知醫(yī)生查看受傷情況判斷病情采取急救措施加強巡視嚴密觀察病情變化準確記錄做好交接 圍手術(shù)期管理制度（一）術(shù)前管理：1. 凡需手術(shù)治療的病人,各級醫(yī)生應嚴格手術(shù)適應癥,及時完成手術(shù)前的各項準備和必需的檢查 血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體） 2. 手術(shù)前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人,向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務,包括：病人病情、手術(shù)風險、麻醉風險、自付費項目等內(nèi)容,征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字 如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字,病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時,原則上由科主任負責簽字,同時經(jīng)治醫(yī)師簽字,科主任無法及時5、趕到時,為搶救患者依次由科室副主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師或住院醫(yī)師簽字,至少2名醫(yī)師簽字,同時院總值班或醫(yī)務科簽字 寫明當時的患者病情需要緊急搶救,無法聯(lián)系到患者家屬的具體情況 搶救結(jié)束后書面報告醫(yī)務科或院總值班,由醫(yī)務科備案 3. 主管醫(yī)師應做好術(shù)前小結(jié)記錄 中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論 重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案,討論內(nèi)容須寫在病案中 4. 手術(shù)醫(yī)師確定應按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行 重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術(shù)者 5. 手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室,檢查術(shù)前護理工作實施情況及特殊器械準備情6、況 所有醫(yī)療行為應在病歷上有記錄 如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診 6. 手術(shù)前患者應根據(jù)醫(yī)院手術(shù)確認制度,做好患者身份識別工作,同時完成手術(shù)部位的標記,邀請患者及患者家屬參與手術(shù)部位的標記工作 （二）手術(shù)當日管理：1. 醫(yī)護人員要在接診時及手術(shù)開始前要認真按照醫(yī)院手術(shù)確認制度及工作流程,做好患者身份、手術(shù)部位及手術(shù)方式的確認及核查工作,認真填寫手術(shù)安全核對表 2. 當日參加手術(shù)團隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它相關(guān)人員）應提前進入手術(shù)室,由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外及相應的對策、嚴格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行 3. 手術(shù)過程中術(shù)者對病人負7、有完全責任,助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù) 手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題,必要時須請示上級醫(yī)師 4. 手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應始終監(jiān)護病人,不得擅自離崗 5. 手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案,術(shù)者在決定術(shù)前未確定的臟器切除,使用貴重耗材等情況時,要及時請示上級醫(yī)師,必要時向醫(yī)務處或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施 6. 核查術(shù)中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期,條形碼應貼在手術(shù)護理記錄單的背面 7. 術(shù)中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄 手術(shù)中切取的標本及時按要求處理,在標本容器上注明科別、姓名、住院號、標本名稱由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單 手術(shù)中需做冰凍切片時,切除的標本8、由手術(shù)室專人及時送病理科,專人取回病理報告 8. 凡參加手術(shù)的工作人員,要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī),注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度,術(shù)中不談論與手術(shù)無關(guān)的事情 術(shù)中實施自體血回輸時,嚴格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范 8. 嚴格執(zhí)行手術(shù)風險評估制度,認真填寫手術(shù)風險評估表 （三）術(shù)后管理：1. 手術(shù)結(jié)束后,術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄） 手術(shù)記錄應在規(guī)定時限內(nèi)及時、準確、真實、全面地完成 2. 麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估,尤其對全麻術(shù)后病人,麻醉科醫(yī)師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術(shù)后恢復室或病房9、或外科監(jiān)護室） 并對重點病人實行術(shù)后24小時隨訪且有記錄 3. 凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復雜的高?；颊邥r,手術(shù)者應在病人術(shù)后24小時內(nèi)查看病人 如有特殊情況必須做好書面交接工作 重大手術(shù)報告審批制度 一、 對于重大手術(shù)、疑難手術(shù)、截肢手術(shù)、風險大的手術(shù),經(jīng)治醫(yī)生應該采取慎重態(tài)度,填寫重大手術(shù)報告審批單后報醫(yī)務科審批,備案 二、 對于重大手術(shù)、疑難手術(shù)、截肢手術(shù)、風險大的手術(shù),必須在科室內(nèi)進行術(shù)前討論（情況特殊時可請院內(nèi)外專家會診）,由科主任或（副）主任醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士長及有關(guān)人員參加 三、 討論決定手術(shù)方案,充分評估手術(shù)中可能發(fā)生的情況,并擬定出具體的搶救措施 四、 討10、論情況要記入患者的病歷中,協(xié)同患者或委托人簽寫的手術(shù)同意書,報醫(yī)務科審批,備案 患者家屬、經(jīng)治醫(yī)師和律師在場,簽字見證后方可進行手術(shù) 必要時醫(yī)務科派人參加術(shù)前討論 患者身份識別制度和程序 根據(jù)XX患者安全目標考核要求,為完善護理安全管理制度,進一步提高對患者識別的準確性,嚴格執(zhí)行三查七對制度,至少同時使用二種患者識別的方法,不得僅以床號作為識別的依據(jù) 護理部制定腕帶標識管理制度,各科室應不斷完善腕帶管理流程和操作程序,嚴格按制度執(zhí)行 腕帶標識管理制度與操作程序1.對于手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者以及兒童等使用腕帶標識,作為各項診療操作前辨識患者的一種方法 2.在重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、急診搶救室等患者使用腕帶標識,作為各項診療操作前辨識患者的一種方法 4.急診、病房、手術(shù)室、ICU病人的轉(zhuǎn)科交接必須使用腕帶作為識別標識 3.腕帶上應標明患者的科室、姓名、床號、住院號、性別、診斷等,要求內(nèi)容清晰,項目規(guī)范 4.對所需佩戴腕帶的患者入院后護士按操作規(guī)程給予佩戴腕帶,腕帶標識準確無誤,佩戴部位皮膚完整,無擦傷、手部血運良好 5.對佩戴腕帶的患者,醫(yī)護人員必須利用腕帶標識進行識別