醫院門診診療常規管理制度及操作規程.doc
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上傳人:職z****i
編號:1150080
2024-09-08
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1、醫院門診、診療常規管理制度及操作規程編 制: 審 核: 批 準: 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制: 審 核: 批 準: 版 本 號: 1.每天開診前做好相應準備工作,等候病人就診。2.建立門診病歷,并編目保存。3.對病員要進行認真檢查,簡明扼要準確地記載病歷。4.關心體貼病員,態度和藹,有禮貌,有耐心地解答問題,盡量簡化手續,在保證療效的前提下積極采用便宜的檢查和治療方法,合理檢查,科學用藥,盡可能減輕病員負擔。5.做好疫情報告,確診或疑似法定傳染病時,必須及時填寫“急性傳染病報告卡”,向區疾病預防和控制中心報告。6.認真填寫原始登記和規定報表,經常分析初、復診比例和病人就診規律2、,不斷提高診斷符合率等。7.醫師要加強對換藥室、治療室的檢查指導,必要時,要親自操作。8.嚴格執行消毒隔離制度,防止交叉感染。9.門診應保持清潔整齊,改善候診環境,宣傳疾病預防、計劃生育、優生優育等衛生知識。一、 處方制度 1.具有執業醫師資格證書的醫師才能坐診處方。2.處方使用中文或拉丁文,以藍黑墨水或黑墨水書寫。3.處方內容應包括:診所全稱、門診號、處方編號、年月日、病員姓名、性別、年齡、住址、藥品名稱、劑型、規格及數量、用法、用量、醫師簽字、配方、發藥人簽字、藥價。4.一般處方以三日量為限,對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效,超過期限須經醫師更改日期,重新簽字方可調配。3、醫師不得為本人及其家屬開處方。 5.麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品的處方,應遵照國家有關管理麻醉藥品的規定執行。6.藥品及制劑的名稱、使用劑量,應以中國藥典及衛生部(省、市、區衛生廳局)頒發的藥品標準為準。如醫療需要,必須超過劑量時,醫師須在劑量旁重加簽字方可調配。未有規定之藥品可采用通用名。 7.藥品劑量、數量一律使用公制和阿拉伯字碼書寫。藥品用量單位以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、國際單位(iu)計算;片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位,注射劑以支、瓶為單位,并注明濃度、含量。8.西藥處方每一藥品須另起一行。麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品與普通藥,內服藥與外用藥不得同開一4、張處方。9.處方必須由醫師本人書寫,不準代簽,嚴禁先簽好空白處方由他人臨時填寫藥名、數量等。任何人不得摹仿醫師在處方上簽字。每張處方僅限人。嚴禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。10.藥品用法應寫明沖服,含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射,以及每次劑量和每日用藥次數。外用藥品應寫明用法及用藥部位 11.藥劑人員不得擅自修改處方,如遇缺藥或處方錯誤等特殊情況需修改處方,應通知醫師修改簽字后才能調配。凡不合規定 的處方,藥劑人員有權拒絕調配及發藥。12.藥劑師(士)有權審核處方,指導并監督醫生科學用藥,合理用藥,對于違反規定,亂開處方、濫用藥者,藥劑人員有權拒絕發藥。 13.項目書寫完整,藥名、劑型、單5、位、用法書寫正確,不得涂改,如有修改時,醫師應在處方修改處簽字。處方年齡項應按實足“歲”或“月”填寫.14.一般處方保存一年,到期登記銷毀。二、處置、治療室工作制度 1.保持室內清潔整齊,做好治療前的準備工作。2.嚴格執行無菌管理,無關人員不得入內。3.嚴格執行隔離消毒制度、防止交叉感染。 4.嚴格執行無菌操作規程,操作時必須穿工作服、戴工作帽及口罩,注射必須一人一針一管或使用一次性注射器、輸液器。 5.各種注射應按處方和醫囑執行,并事先詢問有無過敏史,對病員熱情、體貼。 6.凡規定做過敏試驗的藥物,必須按規定做好注射前的過敏試驗,注射后30分鐘以后方可離開門診。 7.嚴格執行三查七對二注意。6、 三查:查藥品劑量、標簽、有效期;七對:對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法;二注意:給藥前注意詢問有無過敏史;用藥后注意觀察反應。8.換藥時,先處理清潔傷口,后處理感染傷口。特殊感染不得在換藥室處理。 9.每做完一項處理,要及時清理,用過的一次性注射器和針頭放入0.2%過氧乙酸中浸泡30分鐘后回收統一處理。各種醫療用具,使用后均應消毒。治療室清潔用具應專用,廢棄物不能放入生活垃圾內。10.準備搶救藥品器械,放于固定位臵,定期檢查,及時補充更換,一旦出現過敏反應,必須及時處理。聯合用藥應當注意配伍禁忌。 11.除固定敷料外,一切換藥物品均需保持無菌,并注明滅菌日期,超過一周者重新滅菌。無7、菌溶 液(生理鹽水、呋喃西林等)超過三天重新消毒。無菌鉗浸泡于器械消毒液中,浸泡的高度為無菌鉗軸節以上23cm處,器械浸泡液每周更換二次。12.治療室每日用紫外線照射消毒30分鐘。13.器械物品分類放臵在固定位臵,標簽明顯,字跡清楚。損耗統計,及時請領,嚴格交接手續,每月清點一次物品。三、病歷書寫制度 1.門診病歷記錄由接診醫師在患者就診時及時完成。2.記錄一律用鋼筆(藍或黑墨水)或圓珠筆書寫,力求通順、完整、簡練、準確、字跡清楚、書面整潔。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。 3.記錄一律用中文書寫,疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者,可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文,診斷應8、按照疾病名稱填寫。4.門診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影象檢查資料等。病歷的每頁均應填寫病人姓名、頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、日期。5.初診病歷記錄書寫內容及要求 封面:一般項目(患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、住址及聯系方法、藥物過敏史)。 內容: 就診日期:年、月、日,急診要注明時、分(年、月、日、時、分)。 訴:主要癥狀(或體征)及持續的時間。病史:本次疾病的起病日期和主要癥狀,簡要發并經過和就診前診治情況及與本次疾病有關的過去史。體檢:i一般情況:急診病人常規測量T、P、R、BP,一般患者根據病情重點選9、擇。ii陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。iii輔助檢查結果。診斷:診斷或初步診斷。處理意見: i應記錄使用的藥品名稱及使用方法。ii記錄實驗室檢查和輔助檢查項目。 iii記錄假單給假時間、傳染病、疫情報告時間簽名:經治醫師簽全名。6.復診病歷記錄內容及要求:日期:年、月、日。急診注明時分。上次診治的病情變化和治療反應。時隔三個月以上復診,體檢視同初診。體檢:重點記錄原來陽性體征的變化和新發現陽性體征。補充的實驗室或其他特殊檢查。診斷:對上次已確診的患者,如無變更,可不再寫診斷;否則要再次明確診斷或寫修正診斷。處理:簽名與初診病歷書寫要求相同。7.各種癥狀、體征均須應用醫學術語,不得使用10、俗語。重要檢查化驗結果應記入病歷。 8.經治醫師要嚴格執行疫情報告制度,發現法定傳染病除在病歷上注明外,必須按規定報告。如有藥物過敏須用紅筆在病歷封面標明。 9.根據病情給病人開診斷證明書,病歷上要記載主要內容,醫師簽全名,未經診治病人,醫師不得開診斷書。四、消毒隔離制度 1.醫護人員工作時要著裝整齊、清潔。 2.病人在指定區域候診、檢查和治療,不得隨處走動。3.醫護人員進入處臵室、治療室應戴帽子和口罩。 4.保持室內空氣新鮮,經常通風換氣,濕擦桌椅,用消毒液拖洗地面,紫外線照射或用消毒液噴霧消毒。 5.嚴格執行無菌操作規程,隔離傷口用物應立即消毒處理。6.診療換藥處臵等工作前后均應洗手,必要時用消毒液泡洗。 7.每天檢查無菌物品是否過期,用過的物品與未用過的物品分開放臵,并有明顯標志。所有無菌物品有效期不超過一周,過期應重新消毒滅菌。 8.無菌器械容器、器械盤、塑料罐、持物鉗等定期消毒。消毒液定期更換,并貼有更換標簽。9.體溫計用后,應用消毒液浸泡。10.污物箱應帶蓋,并經常消毒。 11.病人使用的床單被服等要定期更換和消毒,換下污衣被服,放于指定處,不得隨意亂丟。被膿、血、排泄物所污染的敷料和布類等采用可靠的方法進行浸泡消毒后洗滌,必要時再行煮沸消毒,