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1、醫院臨床醫院感染管理小組工作手冊科室 .年份 .填 表 說 明1. 本手冊內容作為科室醫院感染管理工作質量考核依據，必須按時如實填寫。2. 本手冊按年度編制，每年一冊。3. 已填寫的手冊由科室妥善保存3年備查。4. 如遇醫院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。目 錄1. 醫院感染管理小組成員名單及職責32. 臨床感染管理醫師職責43. 臨床感染管理護士職責44. 醫務人員在醫院感染管理工作中的職責55. 醫院感染管理小組年度工作計劃66. 一季度 7（1） 上季度考核指標達標情況（2） 醫院感染病例登記（3） 消毒滅菌物品、環境衛生學監測結果匯總（4） 抗菌素使用率匯總（5） 消毒設備效能監測2、記錄（6） 感染性職業暴露登記（7） 醫院感染管理小組會議記錄（8） 醫院感染知識科內培訓記錄（9） 上級檢查反饋整改記錄7. 二季度（同一季度） 138. 三季度（同一季度） 199. 四季度（同一季度） 2510. 醫院感染管理小組年度工作總結3111. 監測報告粘貼處 32醫院感染管理小組成員組 長：副 組 長：監控醫生：監控護士：醫院感染管理小組工作職責由科室主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成，在科主任領導下開展工作。主要職責是：1、認真落實醫院感染管理的有關規章制度、標準，對本科室醫院感染工作進行質控檢查，并對存在問題進行分析、制定整改措施。2、對醫院感染病例及感染環節進行監測3、（包括目標性監測），采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。對多重耐藥菌感染的病人，應及時報告、隔離，并采取控制措施。3.發現醫院感染流行趨勢時，及時報告院感辦，并積極協助調查和落實各項控制措施（如留取標本，細菌學檢查和消毒隔離等工作）。4.督促本科室醫務人員在感染病例使用抗生素前正確采集標本送病原學檢查，監督檢查本科室抗感染藥物使用情況，定期總結分析，不斷提高合理使用抗感染藥物的水平和微生物學檢查的比率。5.督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度、手衛生工作制度、職業防護制度等醫院感染規章制度。6.負責本科室進修生、實習生、新近人員及在職人員的醫院感染知識培訓。做好對衛生員、配膳員、陪4、住、探視者的衛生學管理和教育。7.落實執行一次性醫療用品的檢查、使用、用后的處置，指導醫務人員做好醫療廢物處理及登記工作。臨床感染管理醫師職責（住院總或科秘書擔任）l在科主任及醫院感染專職人員指導下，負責本科醫院感染監測、控制計劃的實施，對感染原因、感染環節、感染危險因素進行監測，針對病因采取有效控制措施，以降低科內醫院感染發病率。2監督和檢查本病區醫師無菌操作、消毒隔離技術的應用和抗菌藥物合理使用情況。3對疑似和確診醫院感染病人應及時申報、督促科內感染病人經管醫師及時送檢標本，做到有樣必采、正確采樣，及時進行細菌培養和藥敏試驗。4一旦發生醫院感染暴發和流行苗頭時，應立即通知科主任和醫院感染管5、理辦公室，積極協助專職人員開展流行病學調查，判斷可疑傳播途徑，采取有效措施，控制醫院感染的發展和蔓延。5根據院方規定完成各種醫院感染監測資料的上報工作。 6在科主任領導下，組織本科室開展預防、控制醫院感染知識的培訓。臨床感染管理護士（護理骨干擔任）職責l在護理部及醫院感染管理科指導下，監督、檢查本病房醫院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規等的實施情況。2在日常護理工作中，發現病人有院內感染征象，應及時通報主管醫師，敦促醫師開單，留取標本送細菌學檢查及藥敏試驗。3監督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐菌株感染病人的隔離消毒管理情況。4做好高危病人的保護性隔離工作。5監督6、檢查病房消毒藥械配置和使用情況，及一次性醫療用品使用和管理情況。6做好對衛生員、配膳員、陪住、探視人員的衛生學管理與日常宣教工作。7負責對本科病人有關醫院感染知識的宣傳，并組織科內護理人員參加有關醫院感染培訓。醫務人員在醫院感染管理工作中的職責1、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。3、掌握醫院感染診斷標準。4、懷疑或發現醫院感染病例時及時送病原學檢查及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填報。發現有醫院感染暴發或疑似暴發時，及時報告科室負責人及醫院感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按傳染病防治7、法的規定報告。5、積極參加醫院感染知識的培訓。6、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器剌傷醫院感染管理小組年度工作計劃上季度考核指標達標情況醫院感染發生率醫院感染漏報率醫院感染病例病原學送檢率無菌手術切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學送檢率醫務人員手衛生執行環境衛生學監測合格率一季度醫院感染病例登記床號住院號姓名入院診斷感染日期院感診斷病原體一季度監測結果匯總監測內容抽樣標本監測結果不合格原因復查結果空氣消毒效果監測醫護人員手衛生監測物體表面消毒效果監測無菌物品滅菌效果監測一季度抗菌素使用率匯總月份出院病人數抗菌藥物使用數抗菌素使用率1月2月3月季平均消毒設備效能監測8、記錄日期監測人監測結果一季度感染性職業暴露登記日期姓名部位暴露源類型銳器傷處理是否一季度醫院感染管理小組會議記錄時 間： 地 點： 主 持 人：記 錄 人：參 會 人：會議內容： 一季度醫院感染知識科內培訓記錄培訓日期： 地 點： 主 講 人：參 加 者：培訓內容：一季度上級檢查反饋整改記錄反饋時間：反 饋 人：反饋內容：整改落實情況：上季度考核指標達標情況醫院感染發生率醫院感染漏報率醫院感染病例病原學送檢率無菌手術切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學送檢率醫務人員手衛生執行環境衛生學監測合格率二季度醫院感染病例登記床號住院號姓名入院診斷感染日期院感診斷病原體二季度監測結果匯總監測9、內容抽樣標本監測結果不合格原因復查結果空氣消毒效果監測醫護人員手衛生監測物體表面消毒效果監測無菌物品滅菌效果監測二季度抗菌素使用率匯總月份出院病人數抗菌藥物使用數抗菌素使用率1月2月3月季平均消毒設備效能監測記錄日期監測人監測結果二季度感染性職業暴露登記日期姓名部位暴露源類型銳器傷處理是否二季度醫院感染管理小組會議記錄時 間： 地 點： 主 持 人：記 錄 人：參 會 人：會議內容： 二季度醫院感染知識科內培訓記錄培訓日期： 地 點： 主 講 人：參 加 者：培訓內容：二季度上級檢查反饋整改記錄反饋時間：反 饋 人：反饋內容：整改落實情況：上季度考核指標達標情況醫院感染發生率醫院感染漏報率醫院10、感染病例病原學送檢率無菌手術切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學送檢率醫務人員手衛生執行環境衛生學監測合格率三季度醫院感染病例登記床號住院號姓名入院診斷感染日期院感診斷病原體三季度監測結果匯總監測內容抽樣標本監測結果不合格原因復查結果空氣消毒效果監測醫護人員手衛生監測物體表面消毒效果監測無菌物品滅菌效果監測三季度抗菌素使用率匯總月份出院病人數抗菌藥物使用數抗菌素使用率1月2月3月季平均消毒設備效能監測記錄日期監測人監測結果三季度感染性職業暴露登記日期姓名部位暴露源類型銳器傷處理是否三季度醫院感染管理小組會議記錄時 間： 地 點： 主 持 人：記 錄 人：參 會 人：會議內容： 三季11、度醫院感染知識科內培訓記錄培訓日期： 地 點： 主 講 人：參 加 者：培訓內容：三季度上級檢查反饋整改記錄反饋時間：反 饋 人：反饋內容：整改落實情況：上季度考核指標達標情況醫院感染發生率醫院感染漏報率醫院感染病例病原學送檢率無菌手術切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學送檢率醫務人員手衛生執行環境衛生學監測合格率四季度醫院感染病例登記床號住院號姓名入院診斷感染日期院感診斷病原體四季度監測記錄匯總監測內容抽樣標本監測結果不合格原因復查結果空氣消毒效果監測醫護人員手衛生監測物體表面消毒效果監測無菌物品滅菌效果監測四季度抗菌素使用率匯總月份出院病人數抗菌藥物使用數抗菌素使用率1月2月3月季平均消毒設備效能監測記錄日期監測人監測結果四季度感染性職業暴露登記日期姓名部位暴露源類型銳器傷處理是否四季度醫院感染管理小組會議記錄時 間： 地 點： 主 持 人：記 錄 人：參 會 人：會議內容： 四季度醫院感染知識科內培訓記錄培訓日期： 地 點： 主 講 人：參 加 者：培訓內容：四季度上級檢查反饋整改記錄反饋時間：反 饋 人：反饋內容：整改落實情況：醫院感染管理小組年度工作總結監測報告粘貼處：監測報告粘貼處：