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1、關于印發云南昆鋼醫院病歷書寫質量監控考核辦法（2013年版）的通 知院屬各部門：為了提高病歷書寫質量，保障醫療安全，我院2005年4月20日印發病歷質量監控考核暫行辦法(醫字【2005】17號)。根據2007年4月17日印發云南昆鋼醫院病歷書寫基本規范（暫行）（醫字【2007】5號），對病歷質量監控考核暫行辦法持續改進，更名為云南昆鋼醫院病歷書寫質量監控考核暫行辦法（醫字【2007】7號），促進了我院病歷書寫質量的提高。根據衛生部2010年3月1日起施行病歷書寫基本規范（衛醫政發201011號），我院再次修訂云南昆鋼醫院病歷書寫基本規范和云南昆鋼醫院病歷書寫質量監控考核辦法，現將修改后云南昆鋼2、醫院病歷書寫質量監控考核辦法（2013年版）印發給你們，請你們認真遵照執行，并將在執行中遇到的情況，及時反饋醫務科，以便持續改進。附件：云南昆鋼醫院病歷書寫質量監控考核辦法（2013年版）云南昆鋼醫院2013年1月4日云南昆鋼醫院病歷書寫質量監控考核辦法（2013年版）第一篇：考核條款第一章 病歷基本要求質量監控考核條款（18條，均為單項否決條款）第一條 病歷書應當須客觀、真實、準確、及時、完整、規范。每一頁病歷記錄紙都必須在天頭上標注姓名、住院號，在地腳按順序標注頁碼（）。第二條 病歷書寫使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料用藍或黑色油水的圓珠筆。第三條 計算機打印病歷必須符合病歷保存與3、復印的要求。在要求完成病歷的時限內及時打印，并有相應醫務人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第四條 打印病歷統一用小四號宋體字、A4紙打印，按病歷書寫規范的格式排版。打印字跡為黑色，手寫簽名應清楚易認。第五條 病歷使用中文書寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等才可以使用外文。第六條 病歷書寫必須使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條 醫師在病歷書寫過程中出現錯字時，用病歷書寫筆在錯字上劃雙橫線，保留原記錄清楚、可辨，在空白處書寫修改后的內容，并緊隨其后用括號注明修改時間，修改人簽名。4、上級醫師以相同方法用紅墨水筆修改，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任和權力，修改方式同上，但必須用紅墨水筆在規定的時限內修改。第八條 實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本院醫務人員在病人入院24小時內審閱、修改并簽名。第九條病歷記錄一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，時間采用24小時制記錄。第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，必須由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，由其書面授權人員簽字。必須有填寫完整的患者授權委托書。第十一條 因實施保護性醫療措施不宜5、向患者說明情況的，應當有對患者實施保護性醫療家屬申請書，并將對患者實施保護性醫療家屬申請書置于病歷夾首頁，讓全科醫務人員、醫務科、病案室都知道此申請書內容，并對患者保密。第十二條 患者無近親屬或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第十三條 為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽署意見的情況下，可由醫院負責人或者授權人批準實施相應診療救治措施，病歷內必須收集填寫完整的患者緊急情況領導批準實施救治書。第十四條 病人入院24小時內必須有患者或授權人簽字確認的患者基本信息。第十五條 因受傷住院的患者，入院3個工作日內必須有患方填寫完整的患者受傷經過說明并簽名認可6、。第十六條 輔助檢查資料收集及時完整、歸類整齊、項目標識清楚。第十七條 病歷填寫無空格、病歷資料內病人信息必須始終保持一致。第二章 入院記錄書寫質量監控考核條款（共7條單項否決條款）第十八條 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。第十九條入院記錄要求及內容。（一）患者一般信息（姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者）完整并與整份病歷記錄信息相一致。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。主訴羅列癥狀不能超過2個7、，字數不超過25個漢字，能導致第一診斷，主訴使用醫學術語，不用診斷名稱代替主訴。（三）現病史指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，有與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4.發病以來診治經過及結果：記錄8、患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。5.發病以來一般情況：記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，應在現病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況評價、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。2.9、婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。（七）根據專科需要記錄專科特殊情況。（八）輔助檢查是病人提供入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果10、，并請患方提供輔助檢查報告原件或其簽名確認的復印件。（九）初步診斷為多項時，應當主次分明。對癥狀或體征原因（性質）待查的病例應列出可能性較大的診斷。（十）入院記錄完成時間應記錄到分鐘。（十一）書寫入院記錄的醫師簽名并注明職稱，字跡必須清楚、可辨。第二十條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構同一科室時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史，我院一般不主張寫此記錄，僅限科室相對長期住院需辦理出院周轉的病人可寫再次或多次入院記錄。第二11、十一條 24小時內入出院記錄。內容應包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。第二十二條 24小時內入院死亡記錄。內容應包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。第三章 病程記錄書寫質量監控考核條款（共32條單項否決條款）第二十三條病程記錄內容應包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢目的，檢查結果及臨床意義分析、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重12、要事項等，病情變化必須用客觀體征進行描述，禁止單純使用判斷、評價性語言，如“病情好轉”、 “病情明顯好轉”、“加重”、“危重”、“減少”等。（一）首次病程記錄必須在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容應包括病例特點、擬診討論(診斷及診斷依據；鑒別診斷及鑒別依據)、診療計劃等。首次病程記錄應另起一頁書寫，第一行居中書寫“首次病程記錄”字樣；另起一行頂格書寫首次病程記錄時間到分鐘；第三行縮進兩字書寫患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時間、診查時間（或搶救時間）、診查地點（病床、醫生辦公室、搶救室等）。必須注意入院時間與診查時間的邏輯關聯性，與護士體溫單記載的入院時間的一致性。1.病例特點：應當在13、對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷名稱及診斷依據；鑒別診斷名稱及鑒別依據):根據病例特點，可得出初步診斷的就書寫初步診斷病名，并在初步診斷病名后按病史、陽性體征、陽性輔助檢查資料的順序羅列診斷該病的依據。疾病診斷名稱、手術及各種治療操作的名稱必須符合ICD-10、ICD-9-CM-3標準和編碼原則。鑒別診斷：將需要進行鑒別的診斷病名按傾向大小順序逐一羅列，在羅列的每一個病名后面分析：“提出該診斷進行鑒別的原因和該診斷不能成立的理由”；并提出為排除該診斷需進行的檢查項目。對診斷不明的病例直接寫出14、癥狀（或體征）原因（或性質）待查，并將最可能的診斷病名羅列在第一位，在羅列的每一個診斷病名后面分析提出該診斷的原因和不能診斷的理由；并提出為協助該診斷的下一步檢查計劃。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施的安排。（二）日常病程記錄由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但必須有經治醫師在24小時內審核、用紅墨水筆修改并簽名。書寫日常病程記錄時，首先頂格標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，每天至少記錄1次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄1次病程記錄。新入病人頭3天每日至少有1次病程記錄。手15、術及各種有創操作后的病人3天內至少每日有1次病程記錄。（三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施、療效的分析及下一步診療意見等的記錄。1.患者入院48小時必須有科室質控醫師或科主任、副主任醫師的查房記錄。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。2.每周不少于一次質控醫師或科主任、或具有副主任醫師以上職稱醫師的查房記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。格式為在記錄時間后用紅筆注明查房上級醫師的姓名及職稱（或職務），查房上級醫師必須在72小時內審核自己的查房記錄，用紅墨水筆在16、空白處修改并保持原記錄清楚、可辨。上級醫師在記錄醫師簽名前空白處用紅墨水筆注明審核修改日期簽全名。（四）疑難病例討論記錄由科主任（質控醫師）或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，記錄內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。（五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診17、斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、18、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。（九）有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不19、良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在接到會診申請后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見采納執行情況20、，具體按云南昆鋼醫院會診管理暫行規定（醫字【2009】1號）執行。（十一）術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄術者術前查看患者相關情況等。（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患21、者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。（十五）手術記錄是指手術者書22、寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。須另頁書寫，應有手術醫師、麻醉醫師和23、巡回護士三方核對、確認并簽字。（十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。（十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視與麻醉前訪視記錄同在一頁記錄。內容24、包括患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。（二十）出院記錄（或出院證）是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、可操作執行的出院醫囑、醫師簽名等。（二十一）死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后6小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。（二十二）死亡病例討25、論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任（質控醫師）或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。（二十三）危重病患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘（由護理部另行制訂考核細則）。第四章 履行告26、知義務，尊重患者（方）知情選擇條款（共11項單項否決條款）第二十四條護士工作站辦理入院手續時必須請患者簽兩份云南昆鋼醫院病房管理同意書一份留存病歷，一份交患者收閱。第二十五條在患者入院24小時內，必須有書面告知患者入院診斷、診療計劃、疾病的危險和診治可能的風險。從他科轉入的病人亦必須在24小時內將轉科診斷、診療計劃、疾病的危險和診治可能的風險書面告知患者（方）。第二十六條 對患者進行任何有創診療操作，都必須具有患者（方）簽字的書面知情同意書；必須具有患者（方）簽字的書面知情同意書方可進行化療。第二十七條手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文27、書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。第二十八條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。第二十九條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患28、者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。第三十條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。第三十一條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫29、日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第三十二條 植入異物知情同意書，應包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷、植入指征、植入方式、植入物名稱、生產企業、價格、醫保承擔費用比例、產品識別碼等。第三十三條 貴重藥品使用知情同意書，應包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷、貴重藥品使用必要性、風險、價格、醫保承擔費用比例等。第三十四條 出院病歷必須有病人簽字的出院通知書，死亡病人必須有患者家屬簽字的死亡通知書。第五章 輔助檢查報告單條款（共2條單項否決條款）第三十五條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院30、病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員手寫簽名等。患者提供的輔助檢查資料如系復印件，須經患者簽名確認并注明提供日期。化驗檢查報告單按時間順序呈疊瓦狀粘貼，在左上角標注化驗項目及日期，結果正常用病歷書寫筆填寫，異常用紅墨水筆填寫。第三十六條 輔助檢查申請單填寫病人信息（姓名、性別、年齡、住院病歷號、醫保卡號、診斷等）必須準確，檢查項目（部位、方式）和檢查目的書寫明確。輔助檢查申請單應有本院醫師審核簽名方為有效。第六章 其他條款（2條單項否決）第三十七條醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、31、執行護士簽名。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑開具時間與病人入院時間、病情變化時間、診查病人時間、處治時間必須有邏輯關聯性，并能反映診查、處治的及時性。醫囑內容應當準確、清楚，用藥醫囑符合處方書寫規范。每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，在需要取消的醫囑上用紅色墨水筆標注“取消”字樣并簽名，具體格式由護理部規定并考核。各種檢查、治療收費記錄必須與醫囑一致。第三十八條 體溫單內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住32、院周數、頁碼等，體溫單信息應每頁保持一致并與其他記錄信息一致（由護理部考核）。第三十九條 一類手術切口患者預防使用抗菌藥物、危重患者使用特殊抗菌藥物必須記錄使用指征。抗菌藥物品規選擇、聯合用藥的適應癥及聯合方式、用藥時機、輸液載體、速度、頻度、療程均應符合抗菌藥物臨床應用指導原則與病情診斷。第四十條 住院病案首頁按照衛生部關于修訂住院病案首頁的通知（衛醫政發201184號）、云南省衛生廳關于印發住院病案首頁附頁的通知（云衛發2012407號）的規定書寫。1.準確理解填寫首頁各項目，不能空項。（特殊情形不能填寫的除外）。2.轉科病人在他科的診斷作為其他診斷填寫，不能漏填診斷。3.對主要診斷（只能33、有一個）及其他診斷正確進行ICD-10編碼，對診療操作進行ICD-9-CM-3編碼。4.必須有科主任及負責病歷質量的質控醫師（病區長）、質控護士審核簽名，日期由質控醫師填寫（）。第二篇：考核方式抽查考核中如發現考核辦法和病歷書寫基本規范沒有明確規定的情況，由考核組根據具體情況集體研究決定后評判。1.抽查考核病歷包括在架（亦稱運行）病歷和歸檔病歷。2.由質量管理科與醫務科組成病歷書寫質量考核組每月到科室或病案室隨機抽取病歷進行考核。3.對糾紛發生較多或病歷質量較差的科室及醫師，列為重點部門、重點人員進行監控，反復抽查考核，促使其盡快改進、提高病歷書寫水平。4.受檢科室應積極主動安排人員配合考核，34、以利發現問題及時溝通交流并予確認。對不合格病歷或病歷中存在的問題立即整改。對不合格病歷的考核：扣發責任科室獎金100元/份；扣發科主任獎金100元/份；質控醫師50元/份。5.考核結果向全院進行通報。6.臨床科室有權監督考核工作。提出合理化建設性意見和建議，促進病歷書寫質量監控考核工作持續改進，使監控考核更加合理、規范。7.不合格病歷考核標準 病歷考核實行單項否決制和一般條款3點否決制，考核涉及到單項否決條款的，為不合格病歷。其余條款累加達3點不符合要求的亦為不合格病歷。本考核辦法以加粗字體標注的條款為單項否決條款，其余為一般條款。8.本考核辦法由醫務科負責解釋并持續改進。9.本考核辦法自下發35、之日起執行，既往與本考核辦法不一致的以本考核辦法為準。第三篇：附件1.患者授權委托書2.對患者實施保護性醫療家屬申請書3.患者緊急情況領導批準實施救治書云南昆鋼醫院2013年1月4日云 南 昆 鋼 醫 院患者授權委托書患者： ，性別： ，身份證號碼： 科室： ，床號： ，住院號： 。入院診斷： 。委托人： ，與患者關系： ，身份證號碼： 。被委托人： ，與患者關系： 。身份證號碼： 。為了有利于云南昆鋼醫院對患者 的診治，委托人特別授權委托 全權代表委托人與云南昆鋼醫院簽署住院期間的有關診療知情選擇同意（拒絕）書，被委托人 簽字決定的意見，都完全代表委托人的意見。特此授權委托申明。委托時限：自36、委托書簽署之日起至患者辦結出院手續止。授權委托人簽名摁手印： ，20 年 月 日。被授權委托人意見： ，簽名摁手印 20 年 月 日（注：授權委托書留存病歷）云 南 昆 鋼 醫 院實施保護性醫療患者家屬申請書患者： ，性別： ，身份證號碼： 科室： ，床號： ，住院號： 。入院診斷： 。根據執業醫師法第二十六條“醫師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產生不利后果”；醫療機構管理條例實施細則第六十二條“因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者家屬”；病歷書寫基本規范（衛醫政發201011號）第十條“因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況37、告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄”。因患者所患疾病的特殊性，為了避免對患者產生不利后果，家屬或被患者委托人特申請對患者 實施保護性醫療措施，請醫務人員不要向患者說明所患病情，請將病人有關情況直接告知申請人，并由申請人簽署關于患者診治的一切知情同意書，由此產生的一切后果由患者和申請人承擔。申請人（被患者委托人）： ，與患者關系： ，身份證號碼： 。20 年 月 日申請人（被患者委托人）： ，與患者關系： ，身份證號碼： 。20 年 月 日云 南 昆 鋼 醫 院患者緊急情況領導批準實施相應救治書患者： ，性別： ，身份證號碼： 科室： ，床號： ，住院號： 。目前診斷： 。經過： 公安局 派出所、 單位等幫助，均未取得患者家屬意見，為了搶救患者，需盡快為患者實施 治療，根據中華人民共和國侵權責任法第五十六條 “因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施”、醫療機構管理條例第三十三條、病歷書寫基本規范第十條等規定，醫院批準同意 科為患者立即實施 手術治療。批準手術人： 20 年 月 日（注：此批準書一式三份，一份留存病歷，一份交安寧市衛生局簽收，一份交郎家莊派出所簽收。）17