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1、蘇北人民醫(yī)院1血液凈化中心感染小組成員及職責(zé)12血液凈化中心感控醫(yī)生職責(zé)23血液凈化中心感控護(hù)士職責(zé)34血液凈化屮心醫(yī)務(wù)人員感染管理職責(zé)45醫(yī)院感染管理制度56血液凈化中心消毒隔離制度67血液凈化中心一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品及耗材管理制度78血液凈化中心傳染病患者隔離制度及落實(shí)措施89血液凈化屮心醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度910血液凈化小心手衛(wèi)生制度 1011血液凈化中心無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范 1212血液凈化中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制 1313血液凈化中心醫(yī)療廢物管理制度 14附：醫(yī)療廢物分類(lèi)與收集 1514血液凈化中心透析液及透析用水監(jiān)測(cè)制度 16制度類(lèi)型 醫(yī)院感染管理生效日期2013-03初定日期2、頁(yè)數(shù)/總頁(yè)數(shù)1/1血液凈化中心感染小組成員及職責(zé)一、血液凈化中心感染管理小組成員科主任：劉昌華護(hù)士長(zhǎng)：吉小靜感控醫(yī)師：牟洪賓感控護(hù)士：常美二、血液凈化屮心感染監(jiān)控小組職責(zé)1、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)木科室特點(diǎn)，制定具體管理細(xì) 則并組織實(shí)施。2、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低木科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)査和落實(shí)各項(xiàng)控制措施。3、指導(dǎo)、督促本科宗醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離、職業(yè)防護(hù)等制度。4、組織木科室醫(yī)院感染預(yù)防控制知識(shí)和技術(shù)的培訓(xùn)。5、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，具體落實(shí)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作并做好登記3、工作；負(fù)責(zé)科室手 衛(wèi)生依從性、手衛(wèi)生正確率的調(diào)査。6、負(fù)責(zé)本科室環(huán)境、物表清潔及消毒的監(jiān)測(cè)并做好空氣培養(yǎng)監(jiān)測(cè)；負(fù)責(zé)對(duì)透析用水及 透析液的監(jiān)測(cè)。7、嚴(yán)格執(zhí)行一次性醫(yī)療用品的檢查、使用和處置工作。8、負(fù)責(zé)本科室員工及病員的免疫接種及篩査。9、做好對(duì)衛(wèi)牛:員、陪客、探視者的衛(wèi)牛學(xué)監(jiān)督管理和教育。制度類(lèi)型 醫(yī)院感染管理生效日期2013-03初定日期頁(yè)數(shù)/總頁(yè)數(shù)1/1血液凈化中心感控醫(yī)生職責(zé)一、在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)木科室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制計(jì)劃的實(shí)施, 對(duì)感染原因、感染環(huán)節(jié)、感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，針對(duì)病因采取有效控制措施，以降低木科 室醫(yī)院感染發(fā)病率。二、監(jiān)督和檢査木科宗醫(yī)師無(wú)菌操作、消4、毒隔離技術(shù)的應(yīng)用和抗菌藥物合理使用情況。三、對(duì)疑似和確診醫(yī)院感染病人應(yīng)及時(shí)報(bào)告、督促本科室醫(yī)院感染病人床位醫(yī)師及時(shí)送 檢標(biāo)木，做到有樣必采、正確采樣，及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。四、一旦發(fā)牛:醫(yī)院感染暴發(fā)和流行趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)立即匯報(bào)科主任和醫(yī)院感染管理科，積極 協(xié)助專職人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，判斷可疑傳播途徑，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的發(fā)展 和蔓延。五、完成各種醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的上報(bào)工作。六、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，在木科宗開(kāi)展預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。市核人 謝會(huì)蘭日期:修改日期2013-03制度類(lèi)型醫(yī)院感染管理初定日期生效日期2013-03頁(yè)數(shù)/總頁(yè)數(shù)1/1血液凈化中心感控護(hù)士職責(zé)一、在護(hù)理部、5、護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)院感染專職人員的指導(dǎo)下，監(jiān)督、檢查木病區(qū)醫(yī)院感染管理 制度、消毒隔離制度、無(wú)菌操作常規(guī)等的實(shí)施情況。二、在日常護(hù)理工作屮，發(fā)現(xiàn)病人有醫(yī)院感染征象，及時(shí)匯報(bào)床位醫(yī)師，及時(shí)提醒留取 標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。三、負(fù)責(zé)木科室環(huán)境、物表清潔及消毒的監(jiān)測(cè)并做好空氣培養(yǎng)監(jiān)測(cè)；負(fù)責(zé)對(duì)透析用水及 透析液的監(jiān)測(cè)。四、配合科主任、護(hù)士長(zhǎng)檢査、督促全科人員在五大時(shí)刻執(zhí)行手衛(wèi)生；負(fù)責(zé)科室手衛(wèi)生 依從性、手衛(wèi)生正確率的調(diào)查。五、監(jiān)督、檢杏病房消毒藥械配置及使用情況；檢杏一次性醫(yī)療用品使用和處置工作。六、配合護(hù)士長(zhǎng)做好本病區(qū)護(hù)理人員感控知識(shí)的培訓(xùn)與考核。七、指導(dǎo)并參與做好對(duì)衛(wèi)生員、陪客、探視者的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)督管理6、和教育。八、負(fù)責(zé)木科室員工及病員的免疫接種及篩杏。審核人：謝會(huì)蘭RWJ：題目血液凈化中心醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)修改日期2013-03制度類(lèi)型醫(yī)院感染管理生效日期2013-03初定日期頁(yè)數(shù)/總頁(yè)數(shù)1/1血液凈化中心醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)一、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。二、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)法律法規(guī)及規(guī)章制度。三、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。四、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。五、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制 蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及吋報(bào)告感染管理科, 并協(xié)助調(diào)杏。六、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培7、訓(xùn)。七、掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷。制度類(lèi)型 醫(yī)院感染管理生效日期2013-03初定日期頁(yè)數(shù)/總頁(yè)數(shù)1/1血液凈化中心醫(yī)院感染管理制度根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法、中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部消毒管理辦法、醫(yī)院 感染管理辦法，有效開(kāi)展醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)務(wù)人員控制醫(yī)院感染的責(zé)任心和自覺(jué) 性，修訂本制度。本制度適合全院各臨床科室及相關(guān)職能處室。一、醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。二、醫(yī)院感染管理工作在分管院長(zhǎng)卜，醫(yī)院感染管理委員會(huì)委員充分發(fā)揮作川，醫(yī)院感 染管理科負(fù)責(zé)組織實(shí)施，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門(mén)診部、藥劑處、器械處、總務(wù)處等多部門(mén)協(xié)作, 各科室醫(yī)院感染8、管理小組負(fù)責(zé)日常工作。三、健全醫(yī)院感染管理相關(guān)制度,醫(yī)院感染管理科為臨床科室提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢, 定期或不定期進(jìn)行檢查制度的落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題加以分析整改，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。四、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教 育。五、規(guī)范環(huán)境及物品清潔消毒滅菌工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程和消毒隔離制度，加強(qiáng) 口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床 檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。六、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，捉高抗菌費(fèi)物臨床合理應(yīng)用水平。制定 醫(yī)院抗菌藥物臨床M用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使9、用規(guī)定，開(kāi)展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗 菌藥物川量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度，對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。七、落實(shí)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)工作，開(kāi)展全院綜合性和冃標(biāo)性監(jiān)測(cè)，并統(tǒng)計(jì)、分析醫(yī)院感 染發(fā)病情況，及時(shí)采取有效措就，降低感染率，防止醫(yī)院感染暴發(fā)。八、開(kāi)展多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作，合理使川抗菌藥物，有效預(yù)防及控制多重耐藥菌交叉感 染。九、按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物 進(jìn)行有效管理，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的發(fā)牛。制度類(lèi)型 醫(yī)院感染管理生效日期2013-03初定日期頁(yè)數(shù)/總頁(yè)數(shù)1/1血液凈化中心醫(yī)院消毒隔離制度一、血液凈化中心的工作人員進(jìn)入透析室要換工作鞋10、工作服，戴圓帽。二、治療室、透析室、透析單元應(yīng)保持整潔，每日消毒液拖地3次，紫外線消毒或空氣 消毒機(jī)2次。三、在每班次病人透析結(jié)束后實(shí)行“空間清場(chǎng)制”，開(kāi)窗通風(fēng)半小時(shí)。四、嚴(yán)格區(qū)分有菌物品和無(wú)菌物品，并且標(biāo)記明確，分別放置。五、按照醫(yī)院感染控制要求對(duì)無(wú)菌容器、器械、敷料、器械消毒液進(jìn)行更換。六、進(jìn)行每一項(xiàng)操作前、后必須洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，給病人進(jìn)行血管穿刺時(shí)等操 作必須戴手套并每人次更換。七、乙肝、丙肝等病毒陽(yáng)性病人與陰性病人應(yīng)分房間、分區(qū)域透析，透析機(jī)專病專用， 病人固定床位、固定機(jī)器。八、病人透析單元床上物晶侮人次更換，每次透析結(jié)束后，用500mg/L的含氯消毒劑擦 拭消毒機(jī)器表面及11、環(huán)境物體表面。九、病人透析結(jié)束后，每透析單元透析用物進(jìn)行袋裝化管理運(yùn)輸，丟棄的透析器、血路 管道、穿刺針、輸血器等按照醫(yī)院感染控制要求集中處理。十、凡是被血液污染的被服、儀器、地面、墻壁等均要用1500mg/L的含氯消毒劑擦拭 處理后再使用。十一、嚴(yán)格控制非醫(yī)療人員及家屬進(jìn)入血液透析治療區(qū)域。審核人：謝金蘭UMU：一液凈化中心一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品及耗材管理制度題目血液凈化中心一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品及耗材管理制度修改日期2013-03制度類(lèi)型醫(yī)院感染管理生效日期2013-03初定日期頁(yè)數(shù)/總頁(yè)數(shù)1/1Ill一、科室所有一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一釆購(gòu)，臨床科室不得口行購(gòu)入和試用。二、醫(yī)院感染12、管理科履行対本科室一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)管理、臨床應(yīng)用和回 收處理的監(jiān)督檢杳職責(zé)。三、化試采購(gòu)中心負(fù)責(zé)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品釆購(gòu)及證件審核工作。四、設(shè)置一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用站庫(kù)房，建立出入庫(kù)登記制度，按失效期的先后存放于 陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、 霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。五、出入庫(kù)背記應(yīng)完整，在對(duì)應(yīng)背記冊(cè)上準(zhǔn)確登記，紅色為出庫(kù)登記冊(cè)，綠色為入庫(kù)背 記冊(cè)，切勿登記錯(cuò)謀，保證出入庫(kù)物品數(shù)量相符。六、特殊耗材（雙腔導(dǎo)管、一次性灌流器、超凈濾器、一次性高通最濾器等）使用時(shí)由 取用護(hù)士記錄，登記物站名稱對(duì)應(yīng)，數(shù)量準(zhǔn)確，并簽全名。七、每周三領(lǐng)取耗13、材，保持庫(kù)房清潔，護(hù)工每周五全面打掃一次，有打掃記錄并簽名， 治療班負(fù)責(zé)督查。八、使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、 失效和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用屮發(fā)生熱源反應(yīng)。感染或其他異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止 使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng)情況，必須及時(shí)留取樣品送檢，并及時(shí)報(bào)告化試采購(gòu)中心及醫(yī) 院感染管理科。九、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品后，按醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定處置。十、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品只能一次性使用。十一、無(wú)菌耗材庫(kù)房大門(mén)隨開(kāi)隨關(guān)。十二、無(wú)菌庫(kù)房責(zé)任人：黃靜、郭素萍，每周檢杳一次。十三、護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)檢查并予考核掛鉤，如放置不規(guī)范、登記不全、登記錯(cuò)誤、庫(kù)房大門(mén) 開(kāi)后14、未關(guān)等，一經(jīng)確實(shí)扣20分/次。十四、高值耗材由血液凈化中心護(hù)士長(zhǎng)向化耗中心領(lǐng)取并保管。十五、所領(lǐng)取的醫(yī)用高值器材，按性質(zhì)、耍求分類(lèi)保管，賬物相符。十六、高值耗材根據(jù)需求領(lǐng)取，防止積壓和過(guò)期。計(jì)七、病人使用耗材后及時(shí)收費(fèi)，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，如未收費(fèi)，嚴(yán)格交班，防止漏費(fèi)。 十八、護(hù)士長(zhǎng)定期清點(diǎn)，整理醫(yī)用高值器材，根據(jù)實(shí)際情況設(shè)棊數(shù)備急診用。題目血液凈化中心傳染病患者隔離制度及落實(shí)措施修改日期2013-03制度類(lèi)型醫(yī)院感染管理生效日期2013-03初定日期頁(yè)數(shù)/總頁(yè)數(shù)1/1Ill液凈化中心傳染病患者隔離制度及落實(shí)措施一、對(duì)于第一次透析的新入患者或由其他屮心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、 梅毒及15、艾滋病感染的相關(guān)檢查。對(duì)于HBV抗原陽(yáng)性患者，應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo) 的檢測(cè)，對(duì)于HCV抗體陽(yáng)性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。保留原始記 錄，登記患者檢杏結(jié)果。二、對(duì)長(zhǎng)期透析的患者應(yīng)該至少每6個(gè)刀檢查乙肝、內(nèi)肝、梅毒標(biāo)志物1次；保留原始 記錄并登記。三、對(duì)于血液透析患者存在不能解釋的肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時(shí)應(yīng)進(jìn)行HBV-DNA和 HCV-RNA定量檢查。四、如有患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽(yáng)性，應(yīng)立即對(duì)密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝 標(biāo)志物檢測(cè)。五、對(duì)于懷疑可能感染乙肝或內(nèi)肝的患者，如病毒檢測(cè)陽(yáng)性，其后1-3刀應(yīng)匝復(fù)檢測(cè)病 毒標(biāo)記物。六、建議對(duì)乙肝陰性患者進(jìn)行乙肝疫16、苗接種。七、應(yīng)配備足夠的工作人員個(gè)人防護(hù)設(shè)備：如手套、口罩、工作服等。八、乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，感染病區(qū)的機(jī)器不能用于非感染 患者的治療，應(yīng)配備感染患者專門(mén)的透析操作用品車(chē)。九、護(hù)理人員相對(duì)固定，照顧乙肝和內(nèi)肝患者的護(hù)理人員不能同時(shí)照顧乙肝和內(nèi)肝陰性 的患者。十、感染患者使用的設(shè)備和物品如病例、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、治療年、機(jī)器等應(yīng)有標(biāo)識(shí)。 十一、HIV患者建議到指定的醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析。審核人 謝會(huì)蘭制度類(lèi)型 醫(yī)院感染管理生效日期2014-09初定日期頁(yè)數(shù)/總頁(yè)數(shù)1/1血液凈化中心醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度一、職業(yè)安全防護(hù)措施1、工作人員上崗著裝規(guī)范：工作人員進(jìn)入透析區(qū)，需換鞋、17、更衣、戴圓帽，操作時(shí)需 帶口罩、一次性乳膠手套，一人次一更換，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時(shí), 需戴防護(hù)而罩或防護(hù)眼鏡，認(rèn)真落實(shí)手衛(wèi)制度。2、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：所有病人均被視為具有潛在感染性病人，認(rèn)定病人血液，體液，分泌物, 排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或接觸非完整的皮膚與黏脫。 接觸上述物質(zhì)者必須采取防護(hù)措施。既要防止血源性疾病的傳播，乂要防止非血源性疾病的 傳播。強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既要預(yù)防疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，乂要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病 人，或病人之間相互傳播。3、醫(yī)務(wù)人員在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施， 包括接觸傳播的隔離、空18、氣傳播的隔離和0沫傳播的隔離。4、污染的醫(yī)療儀器設(shè)備或物品正確處理，物體表而、環(huán)境等按照血液凈化S0P （2010 版）規(guī)定進(jìn)行清潔、消毒。5、小心處理針頭等銳利器具，禁止雙手回套針帽，以防針刺傷。禁止用手直接接觸污 染的針頭、刀片等銳器。使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲透的利器盒中。6、做好個(gè)人防護(hù)的同時(shí)注意公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開(kāi)工作區(qū)域時(shí)及時(shí)摘手套。 嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍及院外。7、醫(yī)務(wù)人員如有傷口、皮炎等，避免參加血源性傳染疾病病人的直接診療工作，如須 參加應(yīng)戴雙層手套。8、接觸含氯消毒劑等消毒劑時(shí)應(yīng)戴橡膠手套，同時(shí)要防止濺入眼內(nèi)。二、感染性疾病發(fā)生職業(yè)暴露的處置19、規(guī)定1、感染性疾病相關(guān)的職業(yè)暴露是指乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等血源性傳播疾病因利 器傷、體液暴露等導(dǎo)致感染性疾病。2、醫(yī)務(wù)人員在工作過(guò)程中發(fā)生銳器傷、血液體液暴露時(shí)按照“醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置 流程”立即采取緊急處置措施。及吋報(bào)告科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院感染管理科。3、醫(yī)院感染管理科專職人員或相關(guān)醫(yī)生評(píng)估進(jìn)行必要的檢杳、預(yù)防性用藥，檢杳、預(yù) 防性用藥等發(fā)票交醫(yī)院感染管理科，經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)簽字后到財(cái)務(wù)處報(bào)銷(xiāo)。4、預(yù)防保健處負(fù)責(zé)建立“職工健康檔案”，所有工作人員必須每年一次進(jìn)行乙肝、丙肝、 肝功能，梅毒血清學(xué)、HIV等血源性傳播疾病的檢測(cè)，乙肝五項(xiàng)全部陰性者建議由預(yù)防保健 處接種乙肝疫苗。制度類(lèi)型 醫(yī)院感染20、管理生效日期2013-03初定日期頁(yè)數(shù)/總頁(yè)數(shù)1/2血液凈化中心手衛(wèi)生制度一、手衛(wèi)生設(shè)施1、洗手設(shè)施：流動(dòng)水，非手觸式水龍頭。2、清潔劑：皂液使用一次性原裝的擠壓式液體皂，如使用分裝皂液，容器必須保持清 潔，每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，并清潔、消毒容器。3、干手設(shè)施：一次性紙巾，避免造成二次污染。4、配備速干手消毒劑。5、洗手設(shè)施位置及速干手消毒劑的放置均應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用。二、洗手與衛(wèi)生手消毒1、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)該遵守以下原則（1）當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)的污染吋，應(yīng)用皂液和流動(dòng)水洗手。（2）手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)的污染吋，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。2、醫(yī)務(wù)人21、員在下列情況下應(yīng)洗手或使用快速手消毒劑。（1）直接接觸每個(gè)患者両后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位吋。（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口詢后，接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、 傷口敷料等Z后。（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4）進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前。（5）接觸患者周?chē)h(huán)境及物品后。（6）處理藥物或配餐詢。三、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：1、接觸患者的血液、體液、分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。2、直接為傳染病患者進(jìn)行檢査、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。四、洗手方法1、在流動(dòng)水下，使雙手充分淋濕。2、取適量皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌22、手臂、手指和指縫。3、認(rèn)真揉搓雙手至少30秒鐘，按七步洗手法洗手，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚、包括指 背、指尖和指縫。4、在流動(dòng)水下徹底沖洗雙手。5、用紙巾擦干雙手。6、護(hù)膚。五、衛(wèi)生手消毒方法1、取適量的速干手消毒劑于掌心。2、涂抹手的所有皮膚，按七步洗手法揉搓至少30秒。3、揉搓吋保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。六、透析操作屮應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前示應(yīng)洗手或用快速手消毒液擦手。修改日期2013-03生效日期2013-03頁(yè)數(shù)/總頁(yè)數(shù) 2/2題目血液凈化中心感染小組成員及職責(zé)制度類(lèi)型醫(yī)院感染管理初定日期1、醫(yī)務(wù)人員在接觸患者后透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)應(yīng)戴手套，23、離開(kāi)透析單 元時(shí)，應(yīng)脫下手套。2、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作吋應(yīng)戴口罩和手 套：深靜脈插悸、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)木、處理插管及通路部位、處理傷 口、處理或清洗透析機(jī)時(shí)。3、在接觸不同患者、進(jìn)入不同治療單元、清洗不同機(jī)器吋應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦 手并更換手套。4、以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個(gè)人保護(hù)裝備后、開(kāi)始操作前或 結(jié)束操作后；從同-患者污染部位移動(dòng)到清潔部位吋；接觸患者粘膜；破損皮肪及傷口詢后; 接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。制度類(lèi)型 醫(yī)院感染管理生效日期2013-03初定日期頁(yè)數(shù)/總頁(yè)數(shù)24、1/1血液凈化中心無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范無(wú)菌技術(shù)是在醫(yī)療護(hù)理操作過(guò)程中，保持無(wú)菌物品、無(wú)菌區(qū)域不被污染、防止病原微化 物侵入人體的一系列操作技術(shù)。無(wú)菌技術(shù)作為預(yù)防醫(yī)院感染的一項(xiàng)重要而基礎(chǔ)的技術(shù)，醫(yī) 護(hù)人員必須正確熟練地掌握，在技術(shù)操作屮嚴(yán)守操作規(guī)程，以確保病人安全，防止醫(yī)源性感 染的發(fā)生。一、環(huán)境要清潔。進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作前半小時(shí)，須停止清掃地面等工作，避免不必要的 人群流動(dòng)，防止塵埃飛揚(yáng)。治療室每LI用紫外線照射消毒一次。二、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭發(fā)遮蓋，口罩須遮住口鼻，并 修剪指甲，洗手。三、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分別放置，無(wú)菌物品不可暴露在空氣屮，必須存放于無(wú)菌 包或無(wú)菌25、容器內(nèi)，無(wú)菌物晶-經(jīng)使用后，必須再經(jīng)無(wú)菌處理后方可使用，從無(wú)菌容器中取出 的物品，雖未使用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。四、無(wú)菌包應(yīng)注明無(wú)菌名稱，消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便取用，放在 固定的地方。無(wú)菌包在未被污染的情況下，可保存7-14天，過(guò)期應(yīng)重新滅菌。五、収無(wú)菌物詁時(shí)，必須用無(wú)菌鉗（銀）。未經(jīng)消毒的物詁不可觸及無(wú)菌物或跨越無(wú)菌 區(qū)。六、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)如器械、用物疑冇污染或已被污染，即不可使用，應(yīng)更換或重新滅 困。七、一套無(wú)菌物品，只能供一個(gè)病員使用，以免發(fā)生交叉感染。題目血液凈化中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制修改日期2013-03制度類(lèi)型醫(yī)院感染管理生效日期2013-03初定日期頁(yè)26、數(shù)/總頁(yè)數(shù)1/1血液凈化中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制一、插管時(shí)的預(yù)防控制措施1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)遵守最人限度的無(wú)菌屏障要求。置管部位鋪人 無(wú)菌單（巾）；置管人員戴帽了、口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣。2、嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)綸規(guī)范，認(rèn)真洗手并戴無(wú)菌手套后，盡量避免接觸穿刺點(diǎn) 皮膚。置管過(guò)程屮手套污染或破損應(yīng)立即更換。3、置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。4、選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時(shí)，首選鎖骨下靜脈，盡量避免使 用頸靜脈和股靜脈。5、采用衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心 圓方式消毒，消蒔范圍符合置27、管要求。消毒后皮膚穿刺點(diǎn)避免再次接觸。皮膚消毒待干后, 再進(jìn)行置管操作。6、思疳腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌 的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈詢不應(yīng)進(jìn)行置管操作。二、插管后的預(yù)防控制措施1、盡量使用無(wú)菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、 滲出的患者使用無(wú)菌紗布覆蓋。2、定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間為：無(wú)菌紗布為1次/2天，無(wú)菌透 明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見(jiàn)污染時(shí)立即更換。3、醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料吋，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)牛:規(guī)范。4、保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)28、行消毒，待干 后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，立即更換。5、告知置管患者在沐浴或擦身吋，注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。6、在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液示，及時(shí)更換輸液管路。 外周及中心靜脈置管后，用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。7、嚴(yán)格保證輸注液體的無(wú)菌。8、緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無(wú)菌操作，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管, 更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。9、懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障吋，及時(shí)拔除導(dǎo)管。 必要時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。10、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不29、需要時(shí)應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管。11、導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。審核人:FI期:制度類(lèi)型 醫(yī)院感染管理生效日期2013-03初定日期頁(yè)數(shù)/總頁(yè)數(shù)1/1血液凈化中心醫(yī)療廢物管理制度為認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療衛(wèi)牛機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法，切實(shí)做好 我院醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運(yùn)工作，防止醫(yī)療廢物流失、污染環(huán)境，制定醫(yī)療廢物分類(lèi)、稱重、 轉(zhuǎn)運(yùn)、登記管理規(guī)范。一、醫(yī)療廢物產(chǎn)生地：1、責(zé)任人：科室負(fù)責(zé)人（科主任：劉昌華、護(hù)士長(zhǎng)：吉小靜）。2、分類(lèi)、稱重：當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員（早班：治療班負(fù)責(zé)；中班：備班負(fù)責(zé)）及病區(qū)保潔工 負(fù)責(zé)。3、包裝、標(biāo)識(shí)：當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員將醫(yī)療廢物按種類(lèi)放入相30、關(guān)規(guī)定的容器內(nèi)、病區(qū)保潔工 封并將標(biāo)識(shí)貼于封口處，寫(xiě)明單位、科室、時(shí)間、重量、名稱。包裝袋內(nèi)容物要與標(biāo)識(shí) 名稱相符。4、登記：醫(yī)護(hù)人員填表，稱重登記與運(yùn)送人員交接，雙方簽字。病區(qū)（科室）保存記 錄3年。二、運(yùn)送：1、責(zé)任人：運(yùn)送人員。2、交接：檢查醫(yī)療廢物分類(lèi)、包裝袋有無(wú)破損、封口是否嚴(yán)密及標(biāo)識(shí)內(nèi)容是否完整等, 如不符合要求冇權(quán)拒絕運(yùn)送。稱重登記及雙方簽名。3、運(yùn)送：肯接將醫(yī)療廢物袋放入醫(yī)療廢物周轉(zhuǎn)箱內(nèi)。不得有積攢、遺失、撒漏，不得 私口處置。按固定時(shí)間、專用路線運(yùn)送，確保醫(yī)療廢物安全送到醫(yī)療廢物暫存處。三、醫(yī)療廢物暫存處：1、責(zé)任人：專職人員。2、交接：檢查包裝封口是否嚴(yán)密、標(biāo)識(shí)是否完整，如31、不符合耍求有權(quán)拒絕接收。3、稱重、登記：稱重后與運(yùn)送人員雙方簽字登記，華南物業(yè)處保存記錄3年。4、運(yùn)送：與市政府指定單位（揚(yáng)州恒星環(huán)保有限公司）三聯(lián)單交接、簽字，記錄，每月 5日前將記錄交后勤服務(wù)管理屮心保存3年。附：醫(yī)療廢物分類(lèi)與收集類(lèi)別容器常見(jiàn)廢物名稱感染性廢物黃色塑料袋1、被病人血液、體液、排泄物污染的物品，包括： 一次性注射器、輸液器、輸血器、引流管、引流袋、 手套、棉球、棉簽、紗布及傷口敷料等。2、傳染病人、疑似傳染病人及多重耐藥菌病人產(chǎn)牛的牛 活垃圾。3、病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液。4、廢棄的血液、血清。5、使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械。病理性廢物黃色塑料32、袋1、手術(shù)及其他診療過(guò)程屮產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官 等。2、病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等。損傷性廢物利器盒1、各類(lèi)醫(yī)用銳器：針頭、縫合針、手術(shù)刀、備皮刀等。2、載玻片、玻璃試管等。藥物性廢物黃色槊料袋（少量可混入感染性廢物）廢棄的藥物、疫苗等?；瘜W(xué)性廢物黃色舉料袋廢棄的化學(xué)試劑、汞等。注：1.一般藥物使用后玻璃瓶、安甑盛放于防刺破的容器內(nèi)，按生活垃圾處理。2.化療藥物使用后安甑、玻璃瓶按藥物性廢物處理。血液凈化屮心制度類(lèi)型 醫(yī)院感染管理生效日期2013-03初定日期頁(yè)數(shù)/總頁(yè)數(shù)1/1血液凈化中心透析液及透析用水監(jiān)測(cè)制度一、透析用水每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，33、要求細(xì)菌 200cfu/mlo在細(xì)菌50cfu/ml時(shí)進(jìn)行提前干預(yù)并監(jiān)測(cè)，確保達(dá)標(biāo)，每臺(tái)透析機(jī)每年監(jiān)測(cè)一 次。二、透析用水每三個(gè)月進(jìn)行1次內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，內(nèi)毒 素2EU/ ink在內(nèi)毒素1EU/ ml時(shí)進(jìn)行提前干預(yù)并監(jiān)測(cè)，確保達(dá)標(biāo)，每臺(tái)透析機(jī)每年監(jiān)測(cè) 一次。三、透析用水化學(xué)污染物情況每年監(jiān)測(cè)1次，軟水硬度檢測(cè)每周進(jìn)行1次，游離氯每 天檢測(cè)1次，結(jié)果符合規(guī)定。四、透析液每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，采樣部位為透析器出口或入口的位置，用無(wú)菌注射 器抽収標(biāo)本，要求細(xì)菌數(shù)200cfu/ml,每臺(tái)透析機(jī)每年監(jiān)測(cè)一次。五、透析液每三個(gè)月進(jìn)行1次內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)，采樣部位為透析器出口或入口的位置，用無(wú) 菌注射器抽取標(biāo)木，內(nèi)毒素2EU/ mlo每臺(tái)透析機(jī)每年監(jiān)測(cè)一次。H期:六、透析液何月進(jìn)行溶質(zhì)濃度的監(jiān)測(cè)，采樣部位為透析器出口或入口的位置，用無(wú)菌注 射器抽取標(biāo)本，結(jié)果符合規(guī)定，每臺(tái)透析機(jī)每年監(jiān)測(cè)一次。審核人：