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1、急性亞硝酸鹽中毒事件衛生應急處置技術方案急性亞硝酸鹽中毒事件衛生應急處置技術方案 急性亞硝酸鹽中毒是指短時間內攝入較大量亞硝酸鹽后引起的以血液系統損害為主的全身性疾病，主要表現為高鐵血紅蛋白血癥。1 1 概述 概述 亞硝酸鹽（常見有亞硝酸鈉和亞硝酸鉀）為白色或微黃色結晶或顆粒狀粉末，無臭味，易溶于水。亞硝酸鹽成人口服的最低中毒劑量約為 0.1g，口服最低致死劑量約為 1.0g5.0g。急性亞硝酸鹽中毒途徑為經口攝入，主要接觸機會有：食堂或餐飲業誤將其作為食鹽使用；進食苦井水、放置過久的腌制食品或添加劑超標的熟食肉類；大量食用富含硝酸鹽和亞硝酸鹽的蔬菜等。2 中毒事件的調查和現場處理 2 中毒事2、件的調查和現場處理 2.12.1 現場處置人員的個體防護現場處置人員的個體防護 現場處置人員調查和處理亞硝酸鹽中毒事件時，一般不必穿戴個體防護裝備；現場采樣人員采集食品樣品時，需要戴一次性乳膠手套；現場救護人員在現場救治點救治中毒病人時，一般不必穿戴個體防護裝備。2.2 中毒事件的調查 2.2 中毒事件的調查 調查人員到達中毒現場后，應先了解中毒事件的概況，然后進行中毒事件相關場所、人員等調查工作，并及時向中毒事件指揮部提出收集并封存所有可疑中毒食品、其他可能導致本次中毒事件物品以及中毒病人嘔吐物的建議。2.2.1 中毒事件相關場所的調查 2.2.1 中毒事件相關場所的調查 調查對象包括中毒事3、件涉及的食品生產、儲存、加工至食用整個過程的各個場所，調查內容包括食品加工過程（包括使用的原料和配料、調料、食品容器、使用的工具）、環境狀況，食品的分裝、儲存的條件，人員接觸情況等。2.2.2 中毒事件相關人員的調查 2.2.2 中毒事件相關人員的調查 調查對象包括中毒病人、目擊證人以及其他相關人員（如飯店負責人、廚師、服務員、食品采購員、同工作場所工人等）。調查內容包括接觸時間、接觸物質、接觸人數、中毒人數、中毒的主要癥狀、中毒事故的進展情況、已經采取的緊急措施、飲食的加工方法、食品的來源等。同時，還應向臨床救治單位進一步了解相關資料（如搶救過程、臨床治療資料、實驗室檢查結果等）。對現場調查4、的資料作好記錄，進行現場拍照、錄音等。取證材料要有被調查人的簽字。2.3 現場中毒樣品的快速檢測 2.3 現場中毒樣品的快速檢測 中毒事件現場采集的可疑中毒食物及中毒病人的嘔吐物、胃內容物、以及血液等樣品可在現場進行快速定性檢測。可使用固體格氏試劑法定性測定食品的亞硝酸鹽(附件 1)或鹽酸萘乙二胺法半定量、定量測定食品中亞硝酸鹽（附件 2）。可使用氰化高鐵血紅蛋白測定法現場定量測定中毒病人血中高鐵血紅蛋白（附件3）。有條件可選用便攜式血氧分析儀測定高鐵血紅蛋白。2.4 中毒事件的確認和鑒別 2.4 中毒事件的確認和鑒別 2.4.1 中毒事件的確認標準 2.4.1 中毒事件的確認標準 同時具有以5、下三點，可確認為急性亞硝酸鹽中毒事件：a)中毒病人有亞硝酸鹽接觸機會；b)中毒病人短時間內出現以高鐵血紅蛋白血癥為主的臨床表現；c)中毒現場食物樣品或中毒病人嘔吐物亞硝酸鹽含量增高。2.4.2 中毒事件的鑒別 2.4.2 中毒事件的鑒別 與其他原因引起的高鐵血紅蛋白血癥的群體事件鑒別（如急性苯的氨基和硝基化合物、殺蟲脒等中毒事件）。2.5 現場醫療救援 2.5 現場醫療救援 對于所有意識清晰的中毒病人立即予以催吐。當出現大批中毒病人，應首先進行現場檢傷分類，優先處理紅標病人。2.5.1 現場檢傷分類2.5.1 現場檢傷分類 a)紅標，具有下列指標之一者：意識障礙；休克；抽搐。b)綠標，具有下列6、指標者：出現胸悶、心悸、乏力、口唇、指端發紺、惡心、嘔吐等癥狀。c)黑標，同時具備下列指標者：意識喪失，瞳孔散大、無自主呼吸、大動脈搏動消失。2.5.2 現場醫療救援2.5.2 現場醫療救援 紅標病人要建立靜脈通道，吸氧，并立即以 1%亞甲藍溶液按1mg/kg2mg/kg 劑量稀釋后緩慢靜脈注射，20min30min 后可根據病情重復給藥 1 次。心跳呼吸驟停者，立即予以心肺復蘇等對癥支持治療。綠標病人暫不予特殊處理，及時采取對癥治療措施。2.5.3 病人轉送 2.5.3 病人轉送 中毒病人經現場急救處理后，應立即就近轉送醫院繼續觀察和治療。3 中毒樣品的采集與檢測中毒樣品的采集與檢測 3.17、 采集樣品的選擇 3.1 采集樣品的選擇 可能導致中毒的食物、中毒病人的嘔吐物、胃內容物是首選樣品。血中高鐵血紅蛋白濃度可供急性亞硝酸鹽中毒病人的診治參考。另外，可根據中毒事件的現場調查結果，確定應采集的其它樣品種類。3.2 樣品的采集方法 3.2 樣品的采集方法 嘔吐物、胃內容物、固體食品和半流質食品使用具塞玻璃瓶或聚乙烯瓶密閉盛放，采樣量 50g100g；液體樣品(血液除外)使用具塞玻璃瓶或聚乙烯瓶盛放，采樣量 300ml500ml；血液樣品必須立即采樣，若現場不能分析，可帶回實驗室測定，采樣量約10ml，抗凝劑以肝素為佳，禁用草酸鹽。3.3 樣品的保存和運輸 3.3 樣品的保存和運輸 所8、有樣品(血樣除外)采集后最好在 4條件下冷藏保存和運輸，如無條件冷藏保存運輸，樣品應在采集后 24h 內進行實驗室檢測。所有實驗室檢測完畢的樣品，應在冷凍條件下保存一周，以備實驗室復核。3.4 推薦的實驗室檢測方法 3.4 推薦的實驗室檢測方法 食品中亞硝酸鹽與硝酸鹽的定量測定（GB/T 5009.332008）。4 醫院內救治 4 醫院內救治 4.1 病人交接4.1 病人交接 中毒病人送到醫院后，由接診醫護人員與轉送人員對中毒病人的相關信息進行交接，并簽字確認。4.2 診斷和診斷分級 4.2 診斷和診斷分級 救治醫生對中毒病人或陪護人員進行病史詢問，對中毒病人進行體格檢查和實驗室檢查，確認中9、毒病人的診斷，并進行診斷分級。診斷分級診斷分級 a）輕度中毒：口唇、耳廓、舌及指(趾)甲等發紺，可伴有頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐，血液高鐵血紅蛋白含量在 10%30%。b）中度中毒：皮膚、黏膜明顯發紺，可出現心悸、胸悶、呼吸困難、視物模糊等癥狀，血液高鐵血紅蛋白含量在 30%50%。c）重度中毒：皮膚、黏膜重度發紺，并可出現嗜睡、血壓下降、心律失常，甚至休克、昏迷、抽搐、呼吸衰竭，血液高鐵血紅蛋白含量高于 50%。4.3 治療 4.3 治療 接收醫院對所接收的中毒病人確認診斷和進行診斷分級后，根據病情的嚴重程度將病人送往不同科室進行進一步救治。輕度中毒病人留觀，中、重度中毒病人可住院治療，必10、要時送至危重癥監護病房搶救。4.3.1 清除毒物 4.3.1 清除毒物 中、重度中毒病人入院后進行洗胃，必要時給予導瀉。4.3.2 解毒藥物 4.3.2 解毒藥物 a）亞甲藍（美藍）：為高鐵血紅蛋白血癥的特效解毒劑。根據病情給予 1%亞甲藍溶液 1mg/kg2mg/kg 稀釋后緩慢靜脈注射，注射0.5h1h后血液中高鐵血紅蛋白含量無明顯下降或發紺不見緩解，可重復用藥一次全量或半量，直至高鐵血紅蛋白血癥消失。b）維生素 C：可給予維生素 C 5.0g 加入葡萄糖溶液中靜脈滴注。4.3.3 氧療 4.3.3 氧療 可采用鼻導管或面罩給氧。4.3.4 對癥支持治療4.3.4 對癥支持治療 注意水、電11、解質及酸堿平衡，密切監護心、肺、腦等臟器功能，及時給予相應的治療措施。5 應急反應的終止 5 應急反應的終止 中毒食品和其他可疑毒物已經完全收繳和銷毀，中毒相關危險因素已被有效控制，未出現新的中毒病人且原有病人病情穩定24h 以上。附件 1 附件 1 固體格氏試劑快速測定食品的亞硝酸鹽 固體格氏試劑快速測定食品的亞硝酸鹽 1 適用范圍 1 適用范圍 適用于食品中亞硝酸鹽的定性測定。測定結果可作為初步判斷事件性質的重要參考，不能作為確定事件性質的依據。重大突發事件性質的判定，建議采用分光光度法加以確認。2 原理 2 原理 亞硝酸鹽在酸性介質中與對氨基苯磺酸起重氮化反應，所生成的重氮化合物再與-萘12、胺耦合，生成紅色偶氮染料，顏色深淺與亞硝酸鹽氮含量成正比。3 方法重要參數 3 方法重要參數 檢測限：0.1mg/g 樣品 4 儀器 4 儀器 10ml 具塞比色管；小試管；濾紙；50l 微量注射器。5 試劑 5 試劑 5.1 固體格氏試劑：稱取0.1g-萘胺，1.0g對氨基苯磺酸及8.9g酒石酸于乳缽中研成細末，貯于棕色瓶中備用。5.2 亞硝酸鈉標準溶液（制備紙片用）：每毫升含600g亞硝酸鈉。5.3 亞硝酸鈉標準溶液（測試紙片用）：每毫升含10g亞硝酸鈉 5.3 亞硝酸鈉紙片制備：取濾紙剪成1cm2的小片，用50l微量注射器于每張濾紙上滴加5l的亞硝酸鈉標準溶液。使每張紙片上含有3g亞硝酸13、鈉。自然晾干后，置棕色試劑瓶中保存備用。保存期為一個月。5.4 紙片含量試驗:取制備好的紙片10張，置于10支10ml的比色管中，分別取每毫升含10g亞硝酸鈉的標準溶液0.0ml、0.1ml、0.3ml、0.5ml分別置于10ml比色管中，以上各管均加水至5ml，各加格氏試劑0.2g，混勻，放置5min后，目視比色。若紙片有半數未達到2.5g3.0g,該批紙片則需重做。6 操作 6 操作 取均勻切碎的試樣1g左右（水樣取1ml左右）于燒杯中，加水100ml，浸泡5min過濾。取三支小試管，一管加樣品濾液2.5ml，一管加亞硝酸鈉標準紙片一張，另一管則為空白。三管分別加水至5ml，各加格氏試劑014、.2g左右，混勻，放置5min左右。目視比色，若樣品管顏色與標準管顏色相近（桃紅色）或深于標準管，則有亞硝酸鹽中毒的可能性。若淺于標準管，則亞硝酸鹽引起中毒的可能性不大。7 說明和注意事項 7 說明和注意事項 7.1 紙片亞硝酸鈉劑量設計：設定成人攝入1kg含亞硝酸鹽的白菜發生中毒，按亞硝酸鹽中毒0.1g計算，取樣品1g，加水至100ml，則每2.5ml樣液中含相當于2.5g亞硝酸鹽。7.2 顯色后顏色很深且有沉淀產生，或者很快退色變成淺黃色，說明樣品中亞硝酸鹽含量很高，需稀釋后重新測試，否則會得出錯誤結論。附件 2 附件 2 鹽酸萘乙二胺半定量、定量測定食品中亞硝酸鹽 鹽酸萘乙二胺半定量、定15、量測定食品中亞硝酸鹽 1 適用范圍 1 適用范圍 本方法適用于食品中亞硝酸鹽的半定量和定量測定。2 原理 2 原理 樣品由沉淀劑沉淀蛋白，在酸性條件下（pH 2.53.5），亞硝酸鹽與氨基苯磺酰胺重氮化后，再與鹽酸萘乙二胺偶合，呈現偶氮色素的紅紫色,與標準色階進行目視半定量或使用分光光度計比色定量。3 主要參數 3 主要參數 3.1 測定范圍：（0.0100.0）mg/kg。3.2 檢出限:1.0mg/kg（目視法）和 0.2mg/kg（分光光度法）。3.3 回收率:75%105%。3.4 相對標準偏差:10%。3.5 全程測定時間:30min。3.6 干擾：5mg/L亞硝酸鈉的溶液中，0.516、g/L的Na+、Ca2+、Mg2+、Zn2+、Cr3+、Cl-、SO42-、F-等共存離子對測定無明顯干擾。4 試劑 4 試劑 4.1 亞硝酸鈉(優級純)、氫氧化鈉、硫酸鋅、活性碳、酒石酸、對氨基苯磺酸、N-1-萘乙二胺 4.2 亞硝酸鈉標準貯備液：準確稱取 0.1g 干燥恒重的亞硝酸鈉，加水溶解，移入 1000ml 容量瓶中，并稀釋至刻度。此溶液濃度為100mg/L。4.3 亞硝酸鈉標準使用液：準確吸取 5.0ml 亞硝酸鈉標準貯備液，于 100ml 容量瓶中，加水稀釋至刻度。此溶液濃度為 5mg/L。4.4 格氏試劑：取 80100干燥后的酒石酸 60g，研細，與 N-1-萘乙二胺 1g、17、對氨基苯磺酸 10g 混合，混勻后密封保存。5 器材：5 器材：100ml 錐形瓶、100ml 量筒、5ml 比色管、小漏斗、濾紙、分光光度計。6 操作步驟 6 操作步驟 6.1 樣品前處理 6.1 樣品前處理 a)肉類、糧食(米、面)、奶粉:稱取 5.0g 搗碎、研細的樣品于 100ml 錐形瓶中，加水 50ml,搖勻，加約 0.05g 氫氧化鈉搖勻，調節 pH 為 8.0，然后再加 1.2g 硫酸鋅，混勻，置 60水浴 10min，取出后用濾紙過濾，棄去初濾液 20ml，收集濾液備用。b)果、菜類樣品：稱取 5.0g 剪碎、研細的樣品于 100ml 錐形瓶中，加水 50ml，振搖 20mi18、n，加少量活性炭，搖勻后，過濾，濾液備用。6.2 測定 6.2 測定 6.2.1 標準工作曲線配制 吸取亞硝酸鈉標準使用液 0.00ml、0.50ml、1.00ml、1.50ml、2.00ml、2.50ml 分別加水至 5ml 刻度，加格氏試劑 60mg，混勻，加熱促溶，靜置 2min 后，取出冷至室溫。6.2.2 樣品測定 取樣品前處理液 2.5ml,加格氏試劑 60mg，混勻，加熱促溶，靜置 2min 后，取出冷至室溫。6.2.3 目視比色法 將樣品管與標準系列進行目視比色。6.2.4 分光光度法 用零管調零，于分光光度計（550nm）處測定吸光度值同時制作標準系列，并計算其亞硝酸鹽的含量19、。6.3 計算 6.3 計算 10001000122=VVmANaNO 亞硝酸鹽含量，mg/kg 2NaNO A測定用樣液中亞硝酸鹽的質量，g m取樣質量，g V1樣品處理液總體積，ml V2測定用樣液體積，ml 附件 3 附件 3 高鐵血紅蛋白定量測定氰化高鐵血紅蛋白測定法 高鐵血紅蛋白定量測定氰化高鐵血紅蛋白測定法 1 適用范圍 1 適用范圍 本方法適用于疑似亞硝酸鹽中毒病人全血中高鐵血紅蛋白的測定。2 原理 2 原理 高鐵血紅蛋白在波長 630nm 處有一特有的吸收光帶，當加入氰化物后，高鐵血紅蛋白即轉化為氰化血紅蛋白，此吸收光帶亦隨即消失。因此加入氰化物前后用分光光度計（或光電比色計）20、測定其吸光度之差，按標準計算高鐵血紅蛋白的含量。3 試劑 3 試劑 3.1 磷酸氫二鈉溶液：準確稱取Na2HPO412H2O 23.87g，用蒸餾水溶解稀釋至 1L。3.2 磷酸二氫鉀溶液：準確稱取KH2PO4 9.07g，用蒸餾水溶解稀釋至 1L。3.3 磷酸鹽緩沖液：量取磷酸氫二鈉溶液 3.75ml，磷酸二氫鉀溶液 6.25ml，蒸餾水 30ml，混合后即可使用（此液臨用現配）。3.4 5（W/V）氰化鉀（鈉）溶液。3.5 5（W/V）高鐵氰化鉀溶液。3.6 1 Triton X100（辛烷基酚聚氧乙烯醚）溶液。4 操作步驟 4 操作步驟 4.1 取 2 支小試管，以“A”、“B”編號，各21、加磷酸鹽緩沖液 4.5ml，末梢血 40l，0.5ml 1Triton X100。“A”管于 630nm波長，以磷酸鹽緩沖液或蒸餾水調零測得吸光度為D1后，加入 5氰化鉀（鈉）溶液 50l，混勻，放置 2min，以同樣波長測得吸光度為D2。4.2“B”管加入 5高鐵氰化鉀溶液 50l，在 2min5min后，在 630nm波長處測得吸光度為D3，然后加入 5氰化鉀（鈉）液 50l，混勻，放置 2min，以同樣波長測得吸光度為D4。5 計算方法 5 計算方法 ()()100D-DD-D4321=%總鐵血紅蛋白高鐵血紅蛋白=%總鐵血紅蛋白高鐵血紅蛋白 6 方法說明 6 方法說明 6.1 高鐵血紅蛋白形成后，由于紅細胞中還原酶的存在，可使高鐵血紅蛋白逐漸還原消退，因此必須立即采樣測定。6.2 本法必須使用分辨能力強的分光光度計，而且在使用前必須校驗分光器的波長是否準確。6.3 全血在加入試劑后，血細胞破壞。由于少量碎片的存在，使溶液發生混濁，影響吸光度（尤其是正常人會出現負值），使用非離子表面活性劑 Triton X100 稀釋液，或經過離心步驟可克服血紅蛋白的混濁。