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1、工程開工報審表工程名稱： 編號：致： （監理單位） 我單位承擔的 /分包工程的準備工作已完成，并已報驗通過下列內容：工程施工組織設計（. ） 首道工序的分項施工方案（1 ） 施工起重機械設備（A.1 4 ） 項目部施工安全管理體系(A3.2 ) 工程用材料和設備（.3 、.3 、.3 ） 分包單位資質(A3.6 ) 施工測量（.7 ） 工程安全防護措施費使用計劃報審表(A4.4 ） 申請于2013年 月 日開工，請核準。附件： 、項目經理部管理人員情況一覽表及有關證件。 、進場材料、設備的名稱、數量、規格和性能一覽表。 、特殊工種人員的姓名、上崗證一覽表及有關證件。 、施工合同對以上條內容的對2、應要求。 承包單位項目經理部（章）： 項目經理： 日期： 項目監理機構簽收人姓名及時間承包單位簽收 人姓名及時間監理審核意見： 同意。 不同意。 項目監理機構(章): 專業監理工程師： 總監理工程師： 日期： 注：1、承包單位項目經理部應提前48小時提出本報審表。 2、建設單位應已取得由建設行政主管部門核發的建筑工程施工許可證。工程開工報告建設單位：工程名稱：安裝單位：工程地點：計劃開工時間：2013年 月 日計劃竣工時間：2013年 月 日主要工程內容：1、 De63PE118m，De110-332m，De40-70m；2、 136戶。開工準備工作情況序號名 稱是否完善備注1協議或合同完善23、施工方案完善3施工進度表完善4材料表完善5施工機具完善6施工技術交底完善7施工安全教育完善8焊接工藝評定完善編制人： 年 月 日工程負責人： 年 月 日施工單位（章） 年 月 日監理單 位意 見 （章）監理（簽字） 年 月 日施工組織設計方案報審表 .1工程名稱： 編號：.1 致： （監理單位）茲報驗：單位工程施工組織設計 分部(子分部)/分項工程施工方案 特殊工程專項施工方案 4 施工起重機械設備安裝、拆卸方案 5本次申報內容系第 1 報，申報內容公司技術負責人項目經理部已批準。附件：1施工組織設計。2 施工方案。 承包單位項目經理部（章）： 項目經理：日期: 項目監理機構簽收人姓名及時間承4、包單位簽收人姓名及時間專業監理工程師審查意見:專業監理工程師： 日期: 總監理工程師審核意見： 項目監理機構(章): 總監理工程師：日期： 注：承包單位項目經理部應提前7日提出本報審表。.2施工安全生產管理體系報審表工程名稱： 編號：.2 致： （監理單位）茲報驗： 工程施工安全生產管理體系，請核查和批準。本次申報內容系第 1 次申報，申報內容項目經理部單位安全生產負責人已批準。附件：1、施工單位安全生產許可證。2、安全生產責任制度、安全生產教育培訓制度和安全生產規章制度。3、安全事故應急救援預案。4、項目部安全生產組織機構，項目經理、安全員、特殊工種崗位資格證書。 承包單位項目經理部（章）：5、 項目經理：日期: 項目監理機構簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間專業監理工程師審查意見:專業監理工程師： 日期: 總監理工程師審核意見： 項目監理機構(章): 總監理工程師：日期： 注：承包單位項目經理部應提前7日提出本報審表。材料(構配件)、設備進場使用報驗單工程名稱： 致： （監理單位）茲報驗： 材料進場使用。 構配件進場使用。工程設備進場使用開箱檢查。名稱：PE管材、管件、鍍鋅管材、管件 采購單位： 擬用部位： 低壓燃氣管道附件（共頁）： 1 清單（如名稱、產地、規格、數量等）、樣品。 2 生產許可證、出廠合格證、質保書。 3 檢測報告、復試報告。 4 其它有關文件。本次報驗內容6、系第 1 次報驗, 本項目經理部已完成自檢工作且資料完整, 并呈報相應資料。 承包單位項目經理部（章）： 項目經理：日期： 項目監理機構簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監理審查意見： 同意。 不同意。 項目監理機構(章): 專業監理工程師： 日期： 注：、承包單位項目經理部應提前提出本報驗單，需復試合格才能使用的，應在復試合格后簽批。、大型設備開箱檢查設計單位代表應參加。材料、設備合格證匯總表工程名稱施工單位安裝部分序號設備或材料名稱型號規格數量生產廠家出廠日期批號合格證或監檢記錄進場日期安裝部位1有地上2有地上3有地上4有地上5有地上6有地上7有地上8有地上9有地上10有地上11有地7、上1213141516171819202122232425技術負責人： 年 月 日制表人: 年 月 日.1工程進度計劃報審表工程名稱： 編號：.1 致： （監理單位）茲報驗2013年月 日至2013 年月 日的： 工程總進度計劃。工程月進度計劃。附件：1 上期進度計劃完成情況及分析。2 本期進度計劃的示意圖表、說明書。3 本期進度計劃完成分部/分項工程工程量。4 本期進度期間投入的人員、材料(包括甲供材)、設備計劃。 承包單位項目經理部（章）： 項目經理：日期： 項目監理機構簽收人姓名及時間承包單位簽收 人姓名及時間監理審核意見： 項目監理機構(章): 專業監理工程師： 總監理工程師： 日期：8、 注：月進度計劃報審表承包單位項目經理部應提前5日提出，一般為每月25日申報。施工測量報驗單工程名稱： 編號：3.7致： （監理單位）本項目經理部已完成 的測量工作, 測量成果符合設計和規范要求，現呈報相應資料。本次報驗內容系第 1 次報驗。 承包單位項目經理部（章）： 項目經理：日期：項目監理機構簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監理核驗結果及結論： 1、收到施工相應測量資料共 頁，收到時間： 。 2、 項目監理機構(章): 專業監理工程師：日期： 注：承包單位項目經理部應提前24小時提出本報驗單，并給予配合。工 程 測 量 放 線 記 錄 年 月 日工程名稱工程地點 施工單位 施工班9、組 測 量 放 線 內 容 及 示 意 圖其 他 說 明施 工 單 位：測 量 員：監 理 單 位：監理工程師：建 設 單 位：負 責 人 ：工序質量報驗單（安裝）工程名稱： 編號：3.5 致： （監理單位）茲報驗： 1測量、放線 2溝槽開挖 3管道組對、焊接 4樓幢立管、戶內安裝 5陰級保護 6管道油漆、防腐 7電氣、儀表安裝 8管道吹掃、通球、干燥 9管道試壓、氣密 10溝槽回填 11警示帶（樁）、示蹤線 12 部位： 地管道 驗收時間： 本次報驗內容系第 1 次報驗，本項目經理部已完成自檢工作且資料完整, 并呈報相應資料。 承包單位項目經理部（章）： 項目經理： 日期： 項目監理機構簽收10、人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監理抽查數據及情況記錄： 1、收到施工相應自評/檢查資料和驗收記錄表共 頁，收到時間： 2、 檢查人: 日期： 監理審查意見： 可進行后續施工。 核驗未通過，不得進入下道工序施工，整改后再報。 項目監理機構(章): 專業監理工程師： 日期： 注：、未經項目監理機構驗收通過，承包單位不得進入下道工序施工。、承包單位項目經理部應提前提出本報驗單，并給予配合。溝槽開挖質量檢查記錄 年 月 日工程名稱 管徑 施工單位 總長（米）檢 查 內 容序號樁號或位置溝槽寬度（m）溝槽深度（m）管基情況是否積水土質類別120#De400.60.8平整否三類土220#De110011、.91.0平整否三類土323#De6320#De1100.80.9平整否三類土423#De11020#De1100.91.0平整否三類土523#De400.60.8平整否三類土6平整平整78910施工單位：工程負責人：年 月 日監理單位：監理工程師：年 月 日建設單位：負責人：年 月 日工序質量報驗單（安裝）工程名稱： 編號：3.5 致： （監理單位）茲報驗： 1測量、放線 2溝槽開挖 3管道組對、焊接 4樓幢立管、戶內安裝 5陰級保護 6管道油漆、防腐 7電氣、儀表安裝 8管道吹掃、通球、干燥 9管道試壓、氣密 10溝槽回填 11警示帶（樁）、示蹤線 12 部位： 埋地管道 驗收時間： 本次12、報驗內容系第 1 次報驗，本項目經理部已完成自檢工作且資料完整, 并呈報相應資料。 承包單位項目經理部（章）： 項目經理： 日期： 項目監理機構簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監理抽查數據及情況記錄： 1、收到施工相應自評/檢查資料和驗收記錄表共 頁，收到時間： 2、 檢查人: 日期： 監理審查意見： 可進行后續施工。 核驗未通過，不得進入下道工序施工，整改后再報。 項目監理機構(章): 專業監理工程師： 日期： 注：、未經項目監理機構驗收通過，承包單位不得進入下道工序施工。、承包單位項目經理部應提前提出本報驗單，并給予配合。PE管焊接記錄工程名稱: 施工單位： 接頭編號連接方式熱熔電13、熔管徑管件類別 熱熔連接 電熔連接操作 工姓名工號施工日期焊接評定加熱溫度 加熱時間(秒)壓力 MPa冷卻時間(秒)環境溫度 加熱時間(秒)冷卻時間(分)1熱熔De1102101006882電熔De40套筒常溫50103電熔De110*40三通常溫50104電熔De40常溫50105熱熔De1102101006886電熔De40常溫50107電熔De40套筒常溫50108電熔De110*40三通常溫50109熱熔De11021010068810電熔De40常溫501011電熔De40套筒常溫501012電熔De110*40三通常溫501013熱熔De11021010068814電熔De40常溫14、501015電熔De40套筒常溫501016電熔De110*40三通常溫501017熱熔De11021010068818熱熔De11021010068819熱熔De11021010068820電熔De63常溫871021電熔De63套筒常溫871022熱熔De110*90彎頭21010068823電熔De63套筒常溫871024電熔De63套筒常溫871025電熔De63套筒常溫8710工序質量報驗單（安裝）工程名稱： 編號：3.5 致： （監理單位）茲報驗： 1設備安裝 2溝槽開挖 3管道組對、焊接 4樓幢立管、戶內安裝 5陰級保護 6管道油漆、防腐 7電氣、儀表安裝 8管道吹掃、通球、干燥15、 9管道試壓、氣密 10溝槽回填 11警示帶（樁）、示蹤線 12 部位： 鋼塑轉換 驗收時間： 本次報驗內容系第 1 次報驗，本項目經理部已完成自檢工作且資料完整, 并呈報相應資料。 承包單位項目經理部（章）： 項目經理： 日期： 項目監理機構簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監理抽查數據及情況記錄： 1、收到施工相應自評/檢查資料和驗收記錄表共 頁，收到時間： 2、 檢查人: 日期： 監理審查意見： 可進行后續施工。 核驗未通過，不得進入下道工序施工，整改后再報。 項目監理機構(章): 專業監理工程師： 日期： 注：、未經項目監理機構驗收通過，承包單位不得進入下道工序施工。、承包單位項16、目經理部應提前提出本報驗單，并給予配合。燃氣管道防腐質量檢查記錄工程名稱： 檢查日期： 年 月 日具體位置鋼塑轉換執行標準CJJ95-2011防腐材料PVC膠帶防腐等級加強級規格型號管線長度設計最小厚度設計絕緣電壓檢查情況厚度檢查（最小值）：檢查結論：電絕緣性檢查：檢查結論：外觀檢查：嚴密、均勻、美觀檢查結論：合格 粘結力檢查：符合設計要求檢查結論：合格施工檢查記錄： 鋼塑轉換防腐采用PVC膠帶纏繞。綜合檢查結果： 施工單位：技術負責人：年 月 日監理單位：監理工程師：年 月 日建設單位：現場代表：年 月 日工序質量報驗單（安裝）工程名稱： 編號：3.5 致： （監理單位）茲報驗： 1測量、放17、線 2溝槽開挖 3管道組對、焊接 4樓幢立管、戶內安裝 5陰級保護 6管道油漆、防腐7隱蔽工程 8管道吹掃、通球、干燥 9管道試壓、氣密 10溝槽回填 11警示帶（樁）、示蹤線 部位： 埋地管道 驗收時間： 本次報驗內容系第 1 次報驗，本項目經理部已完成自檢工作且資料完整, 并呈報相應資料。 承包單位項目經理部（章）： 項目經理： 日期： 項目監理機構簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監理抽查數據及情況記錄： 1、收到施工相應自評/檢查資料和驗收記錄表共 頁，收到時間： 2、 檢查人: 日期： 監理審查意見： 可進行后續施工。 核驗未通過，不得進入下道工序施工，整改后再報。 項目監理機18、構(章): 專業監理工程師： 日期： 注：、未經項目監理機構驗收通過，承包單位不得進入下道工序施工。、承包單位項目經理部應提前提出本報驗單，并給予配合。隱 蔽 工 程 檢 查 記 錄工程名稱： 年 月 日建設單位施工單位內 容回填、護墻、套管檢查部位溝槽隱蔽工程內容1、溝槽深度是否符合要求 是 否2、溝槽內有無磚石等垃圾 是 否3、溝槽內有無積水 是 否4、回填土質是否符合要求 是 否5、管頂0.3米敷設警示帶、0.5米敷設警示蓋板，管壁上方直接敷設示蹤帶（示蹤線導電是否可靠） 是 否6、溝槽回填夯實、平整 是 否7、余土外運，廢料清理出場 是 否備注（附隱蔽工程影像資料圖）施工單位：技術負責19、人：年 月 日監理單位：監理工程師：年 月 日建設單位：現場代表：年 月 日工序質量報驗單（安裝）工程名稱： 編號：3.5 致： （監理單位）茲報驗： 1測量、放線 2溝槽開挖 3管道組對、焊接 4樓幢立管、戶內安裝 5陰級保護 6管道油漆、防腐7隱蔽工程 8管道吹掃、通球、干燥 9管道試壓、氣密 10溝槽回填 11警示帶（樁）、示蹤線 部位： 埋地管道 驗收時間： 本次報驗內容系第 1 次報驗，本項目經理部已完成自檢工作且資料完整, 并呈報相應資料。 承包單位項目經理部（章）： 項目經理： 日期： 項目監理機構簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監理抽查數據及情況記錄： 1、收到施工相應20、自評/檢查資料和驗收記錄表共 頁，收到時間： 2、 檢查人: 日期： 監理審查意見： 可進行后續施工。 核驗未通過，不得進入下道工序施工，整改后再報。 項目監理機構(章): 專業監理工程師： 日期： 注：、未經項目監理機構驗收通過，承包單位不得進入下道工序施工。、承包單位項目經理部應提前提出本報驗單，并給予配合。工序質量報驗單（安裝）工程名稱： 編號：3.5 致： （監理單位）茲報驗： 1設備安裝 2溝槽開挖 3管道組對、焊接 4樓幢立管、戶內安裝 5陰級保護 6管道油漆、防腐 7電氣、儀表安裝 8管道吹掃、通球、干燥 9管道試壓、氣密 10溝槽回填 11警示帶（樁）、示蹤線 12 部位： 埋21、地管 驗收時間： 本次報驗內容系第 1 次報驗，本項目經理部已完成自檢工作且資料完整, 并呈報相應資料。 承包單位項目經理部（章）： 項目經理： 日期： 項目監理機構簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監理抽查數據及情況記錄： 1、收到施工相應自評/檢查資料和驗收記錄表共 頁，收到時間： 2、 檢查人: 日期： 監理審查意見： 可進行后續施工。 核驗未通過，不得進入下道工序施工，整改后再報。 項目監理機構(章): 專業監理工程師： 日期： 注：、未經項目監理機構驗收通過，承包單位不得進入下道工序施工。、承包單位項目經理部應提前提出本報驗單，并給予配合。管道吹掃示意圖工程名稱 工程編號施工單22、位技術負責人年 月 日監理單位監理工程師年 月 日建設單位現場代表年 月 日管道系統吹掃及清洗記錄項目： 裝置：空壓機工號：管線號材質吹洗化學清洗管線復位（含墊片、盲板等）檢查壓力（MPa）介質流速（m/s）介質方法鑒定1PE800.2空氣20吹掃實驗結論： 管道經過整體吹掃，無雜質、無水，管道吹掃試驗合格。施工單位技術負責人年 月 日監理單位監理工程師年 月 日建設單位現場代表年 月 日 低壓燃氣管道吹掃試驗報告建 設 單 位 施 工 單 位 工 程 名 稱 試 驗 日 期年 月 日管線起止號低壓段管 線 規 格及長度吹 掃 介 質空氣系統設計壓力9KPa吹掃管道簡圖： 情況與結論：施工單位23、： 年 月 日監理單位： 年 月 日工程管理部： 年 月 日 中壓燃氣管道吹掃試驗報告建 設 單 位 施 工 單 位 工 程 名 稱 試 驗 日 期年 月 日管線起止號中壓段管 線 規 格及長度吹 掃 介 質空氣系統設計壓力0.4MPa吹掃管道簡圖： 情況與結論：施工單位： 年 月 日監理單位： 年 月 日工程管理部： 年 月 日 工序質量報驗單（安裝）工程名稱： 編號：3.5 致： （監理單位）茲報驗： 1設備安裝 2溝槽開挖 3管道組對、焊接 4樓幢立管、戶內安裝 5陰級保護 6管道油漆、防腐 7電氣、儀表安裝 8管道吹掃、通球、干燥 9管道試壓、氣密 10溝槽回填 11警示帶（樁）、示蹤24、線 12 部位： 埋地管 驗收時間： 本次報驗內容系第 1 次報驗，本項目經理部已完成自檢工作且資料完整, 并呈報相應資料。 承包單位項目經理部（章）： 項目經理： 日期： 項目監理機構簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監理抽查數據及情況記錄： 1、收到施工相應自評/檢查資料和驗收記錄表共 頁，收到時間： 2、 檢查人: 日期： 監理審查意見： 可進行后續施工。 核驗未通過，不得進入下道工序施工，整改后再報。 項目監理機構(章): 專業監理工程師： 日期： 注：、未經項目監理機構驗收通過，承包單位不得進入下道工序施工。、承包單位項目經理部應提前提出本報驗單，并給予配合。燃氣管道氣密性試驗25、記錄(中壓)工程名稱 施工單位 壓力計精度0.4級試驗壓力0.46Mpa 公稱直徑 De160、De110 起、止樁號、長度中壓段 記錄開始時間2013年 3 月 13 日 16 時記錄結束時間2013年 3 月 14 日 16 時時 間壓 力時 間壓 力月 日 時0.46Mpa3月14日5時0.46Mpa3月13日17時0.46Mpa3月14日6時0.46Mpa3月13日18時0.46Mpa3月14日7時0.46Mpa3月13日19時0.46Mpa3月14日8時0.46Mpa3月13日20時0.46Mpa3月14日9時0.46Mpa3月13日21時0.46Mpa3月14日10時0.46Mpa26、3月13日22時0.46Mpa3月14日11時0.46Mpa3月13日23時0.46Mpa3月14日12時0.46Mpa3月14日0時0.46Mpa3月14日13時0.46Mpa3月14日1時0.46Mpa3月14日14時0.46Mpa3月14日2時0.46Mpa3月14日15時0.46Mpa3月14日3時0.46Mpa3月14日16時0.46Mpa其它說明： 施工單位監理單位建設單位監檢單位日期：日期：日期：日期： 燃 氣 管 道 強 度 試 驗 記 錄(中壓)工程名稱： 時間： 年 月 日起止樁號進調壓箱段管 徑 De160、De110設計壓力 0.4Mpa管道材質PE80管試驗壓力 0.27、6Mpa施工單位 試驗介質空 氣試驗溫度常 溫強度試驗過程記錄： 用空氣壓縮機壓縮空氣緩慢上升至 Mpa，穩壓10分鐘，觀察壓力表值無下降，然后升至 Mpa，穩壓10分鐘，保壓1小時，觀察壓力表值無下降即為合格。試驗結果： 參加單位及人員施 工 單 位監 理 單 位建 設 單 位監檢單位日期：日期：日期：日期：燃氣管道氣密性試驗記錄(低壓)工程名稱施工單位 壓力計精度0.4級試驗壓力 0.23 Mpa公稱直徑De40、De63，De110、起、止樁號、長度低壓段記錄開始時間年 月 日 時記錄結束時間年 月 日 時時 間壓 力時 間壓 力月 日 時Mpa月 日 時Mpa月 日 時Mpa月 日 時28、Mpa月 日 時Mpa月 日 時Mpa月 日 時Mpa月 日 時Mpa月 日 時Mpa月 日 時Mpa月 日 時Mpa月 日 時Mpa月 日 時Mpa月 日 時Mpa月 日 時Mpa月 日 時Mpa月 日 時Mpa月 日 時Mpa月 日 時Mpa月 日 時Mpa月 日 時Mpa月 日 時Mpa月 日 時Mpa其它說明 /施工單位建設單位監理單位監檢單位日期：燃 氣 管 道 強 度 試 驗 記 錄(低壓)工程名稱： 時間： 年 月 日起止樁號低壓段管 徑De40、De63，De110設計壓力 9Kpa管道材質PE80管試驗壓力0.4Mpa施工單位試驗介質空 氣試驗溫度常 溫強度試驗過程記錄： 用29、空氣壓縮機壓縮空氣緩慢上升至 Mpa，穩壓10分鐘，觀察壓力表值無下降，然后升至 Mpa，穩壓10分鐘，保壓1小時，觀察壓力表值無下降即為合格。試驗結果：合格 參加單位及人員施 工 單 位監 理 單 位建 設 單 位監檢單位工程竣工報驗單工程名稱： 致： 監理公司 我方已按合同要求完成了 天然氣管道工程，經自檢合格，請予以檢查和驗收。附件： 竣工報告 承包單位（章） 項目經理 日 期 審查意見： 經初步驗收，該工程：1. 符合/不符合我國現行法律、法規要求；2. 符合/不符合我國現行工程建設標準；3. 符合/不符合設計文件要求；4. 符合/不符合施工合同要求。綜上所述，該工程初步驗收合格/不合30、格，可以/不可以組織正式驗收。 項目監理機構 總監理工程師 日 期 燃氣工程預驗收質量評估報告序號： 工程編號 ： 設計編號： 工程名稱 工程地點 燃氣公司項目負責人工程內容施工單位項目經理設計開工日期竣工日期現場監理總監質量保證資料核查項 目 名 稱份數核 查 情 況管材、管件、閥門出廠證明書、合格證防腐、焊接等材料出廠證明書、合格證施焊焊工合格證書焊接工藝評定報告閥門試驗記錄或報告無損檢測報告管道吹掃、強度試驗、氣密試驗記錄管道油漆、防腐隱蔽工程記錄質量事故處理記錄設計變更文件竣工圖分部分項工程檢查分項（部）工程名稱檢查項數檢查情況抽查點數合格數合格率（%）結論管溝開挖及回填埋地管、過路管31、安裝架空管、過橋管安裝管道防腐閘閥、補償器、調壓柜（箱）安裝樓棟立管、戶外、內管、表具安裝管道穿越遺 留 整改 問 題 預 驗 收意 見 驗收監理人員： 預驗收小組成員施工單位設計單位建設單位監理單位其它單位單位名稱（章）簽 名日 期竣 工 報 告 填 報 日 期 ： 年 月 日工程編號工程名稱所屬站（箱）工程地點批準開工日期年 月 日實際開工日期 年 月 日計劃竣工日期年 月 日實際竣工日期 年 月 日計劃工作天數 實際工作天數 工 簡程 要質 說量 明及各分項工程經驗收合格，符合規范要求逾期原因完成主要實物量竣工后尚存在的問題及處理意見：施工單位（蓋章）施工負責人：年 月 日監理單位（蓋章32、）監理工程師：年 月 日建設單位（蓋章）負責人：年 月 日工程預驗收報驗單致： 監理公司我方已按合同要求完成了 天然氣管道安裝工程，經自檢合格，請予以檢查和預驗收。附件： 預驗收報告 承包單位（章） 項目經理 日 期 審查意見： 經初步驗收，該工程：5. 符合/不符合我國現行法律、法規要求；6. 符合/不符合我國現行工程建設標準；7. 符合/不符合設計文件要求；8. 符合/不符合施工合同要求。綜上所述，該工程初步驗收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收。 項目監理機構 總監理工程師 日 期 預驗收報告工程名稱： 建設單位 施工單位 工程名稱 試驗日期 年 月 日管線起止號接氣點管線規格及長度33、碰通口系統設計壓力9KPa簡圖：情況與結論： 工程管理部（章）：現場代表：年 月 日設計單位（章）：現場代表：年 月 日監理單位（章）：現場代表：年 月 日施工單位（章）：項目經理：年 月 日 工程竣工驗收申請報告致：一、 項目名稱： 二、工程地點：三、申請日期： 年 月 日四、申請內容： 燃氣工程通過自查，工程已符合驗收條件，請建設方組織人員驗收 監理方意見： 建設方意見： 申請單位： 年 月 日綜 合 驗 收 報 告工程名稱驗收日期年 月 日驗收內容工程管理員施工單位監理單位驗收標準：工程設計圖紙、圖紙會審記錄、施工技術交底單、城鎮燃氣設計規范（GB50028-2006）及城鎮燃氣施工及驗收規范（CJJ33-2005）等其他相關國家標準。驗收意見： 監理單位：驗收意見： 客戶服務部：驗收意見： 生產運營部： 驗收意見（是否一次性驗收合格） 安全及風險管理部：