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1、旁站監理記錄表工程名稱：道路工程二標段 編號：日期及氣候：XX.5. 9 晴工程地點：旁站監理的部位：涵洞基礎旁站監理開始時間：5月9日18：30旁站監理結束時間：5月10日 0：30施工情況：施工人員15人；施工機械為：50振搗棒、機動三輪車、鐵鍬、溜槽；澆筑順序及方法：先澆筑C30砼厚度100mm，振搗密實，然后再普通砼上投放一層毛石，然后接著在鋪好的毛石插入砼約一半后繼續澆注砼，涵洞基礎總厚度500mm；設計塌落度為40mm。監理情況：1 施工人員已到位，混凝土工13人；木工2人看模；2 質檢員已到崗；3 施工機械良好；4 砼開盤鑒定、配合比設計單、水泥、石子、砂子試驗報告齊全；5 砼塌2、落度實測值38.5mm40.0mm；6 砼試塊留置抗壓1組；7 振搗方法：緊插慢拔，振搗點位布置呈梅花型，振搗間距不大于500mm；8 模板支撐牢固，未發現漲模、跑模現象； 9 施工縫的留置位置符合規范要求發現問題： 無處理意見：備注：C30砼澆筑量33.1m；拋石8.3m施工企業： XX項目經理部：道路工程二標段項目經理部 質檢員（簽字）： 年 月 日監理企業：XX項目監理機構：XX公司旁站監理人員（簽字）： 年 月 日旁站監理記錄表工程名稱：道路工程二標段 編號：日期及氣候：XX.5. 16 晴工程地點：旁站監理的部位：北側非機動車道混凝土面層旁站監理開始時間：5月16日7:00旁站監理結3、束時間：5月16日 18：30施工情況：施工人員12人；施工機械為：50振搗棒、振動杠、平板振動器、機動三輪自卸車、鐵鍬、鐵刮板；澆筑順序及方法：先將C30砼倒入模板內，用鐵鍬、鐵刮板攤鋪均勻，再用振搗棒振搗密實，后用平板振動器振壓，最后由振動杠振實。面層總厚度180mm；設計塌落度為40mm。監理情況：1.施工人員已到位，混凝土工10人；木工2人看模；2.質檢員已到崗；3.施工機械良好；4.砼開盤鑒定、配合比設計單、水泥、石子、砂子試驗報告齊全；5.砼塌落度實測值38.5mm40.0mm；6.砼試塊留置抗壓2組；抗折1組；7.振搗方法：緊插慢拔，振搗點位布置呈梅花型，振搗間距不大于100mm4、；8.模板支撐牢固，未發現漲模、跑模現象發現問題： 無處理意見：備注：砼澆筑量98m施工企業： XX項目經理部：道路工程二標段項目經理部 質檢員（簽字）： 年 月 日監理企業：XX項目監理機構：XX公司旁站監理人員（簽字）： 年 月 日旁站監理記錄表工程名稱：道路工程二標段 編號：日期及氣候：XX.5. 18 晴工程地點：旁站監理的部位：南側非機動車道混凝土面層旁站監理開始時間：5月18日7:00旁站監理結束時間：5月18日 18：40施工情況：施工人員12人；施工機械為：50振搗棒、振動杠、平板振動器、機動三輪自卸車、鐵鍬、鐵刮板；澆筑順序及方法：先將C30砼倒入模板內，用鐵鍬、鐵刮板攤鋪均5、勻，再用振搗棒振搗密實，后用平板振動器振壓，最后由振動杠振實。面層總厚度180mm；設計塌落度為40mm。監理情況：1.施工人員已到位，混凝土工10人；木工2人看模；2.質檢員已到崗；3.施工機械良好；4.砼開盤鑒定、配合比設計單、水泥、石子、砂子試驗報告齊全；5.砼塌落度實測值38.5mm40.0mm；6.砼試塊留置抗壓2組；抗折1組；7.振搗方法：緊插慢拔，振搗點位布置呈梅花型，振搗間距不大于100mm；8.模板支撐牢固，未發現漲模、跑模現象發現問題： 無處理意見：備注：砼澆筑量99m施工企業： XX項目經理部：道路工程二標段項目經理部 質檢員（簽字）： 年 月 日監理企業：XX項目監理機6、構：XX公司旁站監理人員（簽字）： 年 月 日旁站監理記錄表工程名稱：道路工程二標段 編號：日期及氣候：XX.5. 20 晴工程地點：旁站監理的部位：北側機動車道混凝土面層旁站監理開始時間：5月20日7:00旁站監理結束時間：5月20日 19：00施工情況：施工人員12人；施工機械為：50振搗棒、振動杠、平板振動器、機動三輪自卸車、鐵鍬、鐵刮板；澆筑順序及方法：先將C30砼倒入模板內，用鐵鍬、鐵刮板攤鋪均勻，再用振搗棒振搗密實，后用平板振動器振壓，最后由振動杠振實。面層總厚度180mm；設計塌落度為40mm。監理情況：1.施工人員已到位，混凝土工10人；木工2人看模；2.質檢員已到崗；3.施工7、機械良好；4.砼開盤鑒定、配合比設計單、水泥、石子、砂子試驗報告齊全；5.砼塌落度實測值38.5mm40.0mm；6.砼試塊留置抗壓2組；抗折1組；7.振搗方法：緊插慢拔，振搗點位布置呈梅花型，振搗間距不大于100mm；8.模板支撐牢固，未發現漲模、跑模現象發現問題： 無處理意見：備注：砼澆筑量86m施工企業： XX項目經理部：道路工程二標段項目經理部 質檢員（簽字）： 年 月 日監理企業：XX項目監理機構：XX公司旁站監理人員（簽字）： 年 月 日旁站監理記錄表工程名稱：道路工程二標段 編號：日期及氣候：XX.5. 21晴工程地點：旁站監理的部位：北側機動車道混凝土面層旁站監理開始時間：5月8、21日7:00旁站監理結束時間：5月21日19:20施工情況：施工人員12人；施工機械為：50振搗棒、振動杠、平板振動器、機動三輪自卸車、鐵鍬、鐵刮板；澆筑順序及方法：先將C30砼倒入模板內，用鐵鍬、鐵刮板攤鋪均勻，再用振搗棒振搗密實，后用平板振動器振壓，最后由振動杠振實。面層總厚度180mm；設計塌落度為40mm。監理情況：1.施工人員已到位，混凝土工10人；木工2人看模；2.質檢員已到崗；3.施工機械良好；4.砼開盤鑒定、配合比設計單、水泥、石子、砂子試驗報告齊全；5.砼塌落度實測值38.5mm40.0mm；6.砼試塊留置抗壓2組；抗折1組；7.振搗方法：緊插慢拔，振搗點位布置呈梅花型，振9、搗間距不大于100mm；8.模板支撐牢固，未發現漲模、跑模現象發現問題： 無處理意見：備注：砼澆筑量82m施工企業： XX項目經理部：道路工程二標段項目經理部 質檢員（簽字）： 年 月 日監理企業：XX項目監理機構：XX公司旁站監理人員（簽字）： 年 月 日旁站監理記錄表工程名稱：道路工程二標段 編號：日期及氣候：XX.5. 25晴工程地點：旁站監理的部位：北側機動車道混凝土面層旁站監理開始時間：5月25日7:00旁站監理結束時間：5月25日 19:10施工情況：施工人員12人；施工機械為：50振搗棒、振動杠、平板振動器、機動三輪自卸車、鐵鍬、鐵刮板；澆筑順序及方法：先將C30砼倒入模板內，用10、鐵鍬、鐵刮板攤鋪均勻，再用振搗棒振搗密實，后用平板振動器振壓，最后由振動杠振實。面層總厚度180mm；設計塌落度為40mm。監理情況：1.施工人員已到位，混凝土工10人；木工2人看模；2.質檢員已到崗；3.施工機械良好；4.砼開盤鑒定、配合比設計單、水泥、石子、砂子試驗報告齊全；5.砼塌落度實測值38.5mm40.0mm；6.砼試塊留置抗壓2組；抗折1組；7.振搗方法：緊插慢拔，振搗點位布置呈梅花型，振搗間距不大于100mm；8.模板支撐牢固，未發現漲模、跑模現象發現問題： 無處理意見：備注：砼澆筑量63m施工企業： XX項目經理部：道路工程二標段項目經理部 質檢員（簽字）： 年 月 日監理企11、業：XX項目監理機構：XX公司旁站監理人員（簽字）： 年 月 日旁站監理記錄表工程名稱：道路工程二標段 編號：日期及氣候：XX.5. 26晴工程地點：旁站監理的部位：北側機動車道南混凝土面層旁站監理開始時間：5月26日7:00旁站監理結束時間：5月26日12：30施工情況：施工人員12人；施工機械為：50振搗棒、振動杠、平板振動器、機動三輪自卸車、鐵鍬、鐵刮板；澆筑順序及方法：先將C30砼倒入模板內，用鐵鍬、鐵刮板攤鋪均勻，再用振搗棒振搗密實，后用平板振動器振壓，最后由振動杠振實。面層總厚度180mm；設計塌落度為40mm。監理情況：1.施工人員已到位，混凝土工10人；木工2人看模；2.質檢員12、已到崗；3.施工機械良好；4.砼開盤鑒定、配合比設計單、水泥、石子、砂子試驗報告齊全；5.砼塌落度實測值38.5mm40.0mm；6.砼試塊留置抗壓2組；抗折1組；7.振搗方法：緊插慢拔，振搗點位布置呈梅花型，振搗間距不大于100mm；8.模板支撐牢固，未發現漲模、跑模現象發現問題： 無處理意見：備注：砼澆筑量40m施工企業： XX項目經理部：道路工程二標段項目經理部 質檢員（簽字）： 年 月 日監理企業：XX項目監理機構：XX公司旁站監理人員（簽字）： 年 月 日旁站監理記錄表工程名稱：道路工程二標段 編號：日期及氣候：XX.5. 28晴工程地點：旁站監理的部位：南側機動車道南混凝土面層旁站13、監理開始時間：5月28日7:00旁站監理結束時間：5月28日 19:30施工情況：施工人員12人；施工機械為：50振搗棒、振動杠、平板振動器、機動三輪自卸車、鐵鍬、鐵刮板；澆筑順序及方法：先將C30砼倒入模板內，用鐵鍬、鐵刮板攤鋪均勻，再用振搗棒振搗密實，后用平板振動器振壓，最后由振動杠振實。面層總厚度180mm；設計塌落度為40mm。監理情況：1.施工人員已到位，混凝土工10人；木工2人看模；2.質檢員已到崗；3.施工機械良好；4.砼開盤鑒定、配合比設計單、水泥、石子、砂子試驗報告齊全；5.砼塌落度實測值38.5mm40.0mm；6.砼試塊留置抗壓2組；抗折1組；7.振搗方法：緊插慢拔，振搗14、點位布置呈梅花型，振搗間距不大于100mm；8.模板支撐牢固，未發現漲模、跑模現象發現問題： 無處理意見：備注：砼澆筑量80m施工企業： XX項目經理部：道路工程二標段項目經理部 質檢員（簽字）： 年 月 日監理企業：XX項目監理機構：XX公司旁站監理人員（簽字）： 年 月 日旁站監理記錄表工程名稱：道路工程二標段 編號：日期及氣候：XX.5. 29晴工程地點：旁站監理的部位：南側機動車道南混凝土面層旁站監理開始時間：5月29日7:00旁站監理結束時間：5月29日 19:25施工情況：施工人員12人；施工機械為：50振搗棒、振動杠、平板振動器、機動三輪自卸車、鐵鍬、鐵刮板；澆筑順序及方法：先將15、C30砼倒入模板內，用鐵鍬、鐵刮板攤鋪均勻，再用振搗棒振搗密實，后用平板振動器振壓，最后由振動杠振實。面層總厚度180mm；設計塌落度為40mm。監理情況：1.施工人員已到位，混凝土工10人；木工2人看模；2.質檢員已到崗；3.施工機械良好；4.砼開盤鑒定、配合比設計單、水泥、石子、砂子試驗報告齊全；5.砼塌落度實測值38.5mm40.0mm；6.砼試塊留置抗壓2組；抗折1組；7.振搗方法：緊插慢拔，振搗點位布置呈梅花型，振搗間距不大于100mm；8.模板支撐牢固，未發現漲模、跑模現象發現問題： 無處理意見：備注：砼澆筑量75m施工企業： XX項目經理部：道路工程二標段項目經理部 質檢員（簽字16、）： 年 月 日監理企業：XX項目監理機構：XX公司旁站監理人員（簽字）： 年 月 日旁站監理記錄表工程名稱：道路工程二標段 編號：日期及氣候：XX.5. 30晴工程地點：旁站監理的部位：南側機動車道南混凝土面層旁站監理開始時間：5月30日7:00旁站監理結束時間：5月30日 19:00施工情況：施工人員12人；施工機械為：50振搗棒、振動杠、平板振動器、機動三輪自卸車、鐵鍬、鐵刮板；澆筑順序及方法：先將C30砼倒入模板內，用鐵鍬、鐵刮板攤鋪均勻，再用振搗棒振搗密實，后用平板振動器振壓，最后由振動杠振實。面層總厚度180mm；設計塌落度為40mm。監理情況：1.施工人員已到位，混凝土工10人；17、木工2人看模；2.質檢員已到崗；3.施工機械良好；4.砼開盤鑒定、配合比設計單、水泥、石子、砂子試驗報告齊全；5.砼塌落度實測值38.5mm40.0mm；6.砼試塊留置抗壓2組；抗折1組；7.振搗方法：緊插慢拔，振搗點位布置呈梅花型，振搗間距不大于100mm；8.模板支撐牢固，未發現漲模、跑模現象發現問題： 無處理意見：備注：砼澆筑量70m施工企業： XX項目經理部：道路工程二標段項目經理部 質檢員（簽字）： 年 月 日監理企業：XX項目監理機構：XX公司旁站監理人員（簽字）： 年 月 日旁站監理記錄表工程名稱：道路工程二標段 編號：日期及氣候：XX.5. 31晴工程地點：旁站監理的部位：南側18、機動車道南混凝土面層旁站監理開始時間：5月31日7:00旁站監理結束時間：5月31日 19:10施工情況：施工人員12人；施工機械為：50振搗棒、振動杠、平板振動器、機動三輪自卸車、鐵鍬、鐵刮板；澆筑順序及方法：先將C30砼倒入模板內，用鐵鍬、鐵刮板攤鋪均勻，再用振搗棒振搗密實，后用平板振動器振壓，最后由振動杠振實。面層總厚度180mm；設計塌落度為40mm。監理情況：1.施工人員已到位，混凝土工10人；木工2人看模；2.質檢員已到崗；3.施工機械良好；4.砼開盤鑒定、配合比設計單、水泥、石子、砂子試驗報告齊全；5.砼塌落度實測值38.5mm40.0mm；6.砼試塊留置抗壓2組；抗折1組；7.19、振搗方法：緊插慢拔，振搗點位布置呈梅花型，振搗間距不大于100mm；8.模板支撐牢固，未發現漲模、跑模現象發現問題： 無處理意見：備注：砼澆筑量87m施工企業： XX項目經理部：道路工程二標段項目經理部 質檢員（簽字）： 年 月 日監理企業：XX項目監理機構：XX公司旁站監理人員（簽字）： 年 月 日旁站監理記錄表工程名稱：道路工程二標段 編號：日期及氣候：XX.6.1晴工程地點：旁站監理的部位：南側機動車道南混凝土面層旁站監理開始時間：6月1日7:00旁站監理結束時間：6月1日 19:10施工情況：施工人員12人；施工機械為：50振搗棒、振動杠、平板振動器、機動三輪自卸車、鐵鍬、鐵刮板；澆筑20、順序及方法：先將C30砼倒入模板內，用鐵鍬、鐵刮板攤鋪均勻，再用振搗棒振搗密實，后用平板振動器振壓，最后由振動杠振實。面層總厚度180mm；設計塌落度為40mm。監理情況：1.施工人員已到位，混凝土工10人；木工2人看模；2.質檢員已到崗；3.施工機械良好；4.砼開盤鑒定、配合比設計單、水泥、石子、砂子試驗報告齊全；5.砼塌落度實測值38.5mm40.0mm；6.砼試塊留置抗壓2組；抗折1組；7.振搗方法：緊插慢拔，振搗點位布置呈梅花型，振搗間距不大于100mm；8.模板支撐牢固，未發現漲模、跑模現象發現問題： 無處理意見：備注：砼澆筑量72m施工企業： XX項目經理部：道路工程二標段項目經理21、部 質檢員（簽字）： 年 月 日監理企業：XX項目監理機構：XX公司旁站監理人員（簽字）： 年 月 日旁站監理記錄表工程名稱：道路工程二標段 編號：日期及氣候：XX.6.2晴工程地點：旁站監理的部位：南側機動車道南混凝土面層旁站監理開始時間：6月2日7:00旁站監理結束時間：6月2日 19:10施工情況：施工人員12人；施工機械為：50振搗棒、振動杠、平板振動器、機動三輪自卸車、鐵鍬、鐵刮板；澆筑順序及方法：先將C30砼倒入模板內，用鐵鍬、鐵刮板攤鋪均勻，再用振搗棒振搗密實，后用平板振動器振壓，最后由振動杠振實。面層總厚度180mm；設計塌落度為40mm。監理情況：1.施工人員已到位，混凝土工22、10人；木工2人看模；2.質檢員已到崗；3.施工機械良好；4.砼開盤鑒定、配合比設計單、水泥、石子、砂子試驗報告齊全；5.砼塌落度實測值38.5mm40.0mm；6.砼試塊留置抗壓2組；抗折1組；7.振搗方法：緊插慢拔，振搗點位布置呈梅花型，振搗間距不大于100mm；8.模板支撐牢固，未發現漲模、跑模現象發現問題： 無處理意見：備注：砼澆筑量70m施工企業： XX項目經理部：道路工程二標段項目經理部 質檢員（簽字）： 年 月 日監理企業：XX項目監理機構：XX公司旁站監理人員（簽字）： 年 月 日旁站監理記錄表工程名稱：道路工程二標段 編號：日期及氣候：XX.6.6晴工程地點：旁站監理的部位：23、南側機動車道南混凝土面層旁站監理開始時間：6月6日7:00旁站監理結束時間：6月6日 12:10施工情況：施工人員12人；施工機械為：50振搗棒、振動杠、平板振動器、機動三輪自卸車、鐵鍬、鐵刮板；澆筑順序及方法：先將C30砼倒入模板內，用鐵鍬、鐵刮板攤鋪均勻，再用振搗棒振搗密實，后用平板振動器振壓，最后由振動杠振實。面層總厚度180mm；設計塌落度為40mm。監理情況：1.施工人員已到位，混凝土工10人；木工2人看模；2.質檢員已到崗；3.施工機械良好；4.砼開盤鑒定、配合比設計單、水泥、石子、砂子試驗報告齊全；5.砼塌落度實測值38.5mm40.0mm；6.砼試塊留置抗壓2組；抗折1組；7.24、振搗方法：緊插慢拔，振搗點位布置呈梅花型，振搗間距不大于100mm；8.模板支撐牢固，未發現漲模、跑模現象發現問題： 無處理意見：備注：砼澆筑量36m施工企業： XX項目經理部：道路工程二標段項目經理部 質檢員（簽字）： 年 月 日監理企業：XX項目監理機構：XX公司旁站監理人員（簽字）： 年 月 日旁站監理記錄表工程名稱：道路工程二標段 編號：日期及氣候：XX.6.7晴工程地點：旁站監理的部位：機動車道 K0+000K0+50混凝土面層旁站監理開始時間：6月7日7:00旁站監理結束時間：6月7日 19:10施工情況：施工人員12人；施工機械為：50振搗棒、振動杠、平板振動器、機動三輪自卸車、25、鐵鍬、鐵刮板；澆筑順序及方法：先將C30砼倒入模板內，用鐵鍬、鐵刮板攤鋪均勻，再用振搗棒振搗密實，后用平板振動器振壓，最后由振動杠振實。面層總厚度180mm；設計塌落度為40mm。監理情況：1.施工人員已到位，混凝土工10人；木工2人看模；2.質檢員已到崗；3.施工機械良好；4.砼開盤鑒定、配合比設計單、水泥、石子、砂子試驗報告齊全；5.砼塌落度實測值38.5mm40.0mm；6.砼試塊留置抗壓2組；抗折1組；7.振搗方法：緊插慢拔，振搗點位布置呈梅花型，振搗間距不大于100mm；8.模板支撐牢固，未發現漲模、跑模現象發現問題： 無處理意見：備注：砼澆筑量154m施工企業： XX項目經理部：道26、路工程二標段項目經理部 質檢員（簽字）： 年 月 日監理企業：XX項目監理機構：XX公司旁站監理人員（簽字）： 年 月 日旁站監理記錄表工程名稱：道路工程二標段 編號：日期及氣候：XX.6.8晴工程地點：旁站監理的部位：非機動車道 K0+000K0+50混凝土面層旁站監理開始時間：6月8日7:00旁站監理結束時間：6月8日18:50施工情況：施工人員12人；施工機械為：50振搗棒、振動杠、平板振動器、機動三輪自卸車、鐵鍬、鐵刮板；澆筑順序及方法：先將C30砼倒入模板內，用鐵鍬、鐵刮板攤鋪均勻，再用振搗棒振搗密實，后用平板振動器振壓，最后由振動杠振實。面層總厚度180mm；設計塌落度為40mm。27、監理情況：1.施工人員已到位，混凝土工10人；木工2人看模；2.質檢員已到崗；3.施工機械良好；4.砼開盤鑒定、配合比設計單、水泥、石子、砂子試驗報告齊全；5.砼塌落度實測值38.5mm40.0mm；6.砼試塊留置抗壓2組；抗折1組；7.振搗方法：緊插慢拔，振搗點位布置呈梅花型，振搗間距不大于100mm；8.模板支撐牢固，未發現漲模、跑模現象發現問題： 無處理意見：備注：砼澆筑量90m施工企業： XX項目經理部：道路工程二標段項目經理部 質檢員（簽字）： 年 月 日監理企業：XX項目監理機構：XX公司旁站監理人員（簽字）： 年 月 日旁站監理記錄表工程名稱：道路工程二標段 編號：日期及氣候：X28、X.6. 6 晴工程地點：旁站監理的部位：涵洞頂板旁站監理開始時間：6月6日19:00旁站監理結束時間：6月7日 1：30施工情況：施工人員16人；施工機械為：50振搗棒、機動三輪車、鐵鍬、溜槽；澆筑順序及方法：先將C30砼倒入模板內，用鐵鍬、鐵刮板攤鋪均勻，再用振搗棒振搗密實，面層總厚度250mm。設計塌落度為40mm。監理情況：1.施工人員已到位，混凝土工13人；木工2人看模；鋼筋工1人看鋼筋；2.質檢員已到崗；3.施工機械良好；4.砼開盤鑒定、配合比設計單、水泥、石子、砂子試驗報告齊全；5.砼塌落度實測值38.5mm40.0mm；6.砼試塊留置抗壓2組；7.振搗方法：緊插慢拔，振搗點位布29、置呈梅花型，振搗間距不大于500mm；8.模板支撐牢固，未發現漲模、跑模現象； 9.施工縫的留置位置符合規范要求發現問題： 無處理意見：備注：C30砼澆筑量38m施工企業： XX項目經理部：道路工程二標段項目經理部 質檢員（簽字）： 年 月 日監理企業：XX項目監理機構：XX公司旁站監理人員（簽字）： 年 月 日旁站監理記錄表工程名稱：道路工程二標段 編號：日期及氣候：XX.5.20 晴工程地點：旁站監理的部位：涵洞涵身旁站監理開始時間：5月20日9：30旁站監理結束時間：5月20日 16：；00施工情況：施工人員15人；施工機械為：50振搗棒、機動三輪車、鐵鍬、溜槽；澆筑順序及方法：先澆筑C30、30砼厚度100mm，振搗密實，然后再普通砼上投放一層毛石，然后接著在鋪好的毛石插入砼約一半后繼續澆注砼， 分層進行施工至頂部時，毛石頂部砼厚度不小于100。設計塌落度為40mm。監理情況：1.施工人員已到位，混凝土工13人；木工2人看模；2.質檢員已到崗；3.施工機械良好；4.砼開盤鑒定、配合比設計單、水泥、石子、砂子試驗報告齊全；5.砼塌落度實測值38.5mm40.0mm；6.砼試塊留置抗壓2組；7.振搗方法：緊插慢拔，振搗點位布置呈梅花型，振搗間距不大于500mm；8.模板支撐牢固，未發現漲模、跑模現象； 9.伸縮縫的留置位置符合規范和設計要求發現問題： 無處理意見：備注：C30砼澆筑量69m；拋石17m施工企業： XX項目經理部：道路工程二標段項目經理部 質檢員（簽字）： 年 月 日監理企業：XX項目監理機構：XX公司旁站監理人員（簽字）： 年 月 日