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1、冶金企業典型事故案例分析,冶金企業的突出特點，是企業規模大，生產工藝和流程復雜，高溫、高壓、有毒有害及易燃易爆等危險因素多，生產人員眾多，在安全生產管理上稍有疏忽，就會造成設備事故或者人員傷害事故。,一、冶金企業事故的基本情況,（一）傷亡事故發生的生產工序分析冶金生產企業傷亡事故發生較多的生產工序依次為：輔助生產，約占傷亡事故總數的27.5%；軋鋼，約占傷亡事故總數的21%；其他部門，約占傷亡事故總數的14.2%；煉鋼，約占傷亡事故總數的10.8%；礦山，約占傷亡事故總數的8%；煉鐵，約占傷亡事故總數的7%。發生事故較少的生產工序依次為：供熱、氧氣、燃氣、鐵合金、供電，約計占傷亡事故總數的2%2、。,（二）傷亡事故發生的類別分析,冶金生產企業發生事故較多的類別依次是：機械傷害和其他傷害，約各占事故總數的18%；物體打擊，約占事故總數的16%；高處墜落，約占事故總數的14%；起重傷害，約占事故總數的11%；灼燙，約占事故總數的10%；提升、車輛傷害，約占事故總數的6%；觸電，約占事故總數的2%；中毒和窒息，約占事故總數的2%；淹溺、火災、坍塌、放炮、爆炸，約占事故總數的3%。,（三）傷亡事故發生的直接原因分析,冶金生產企業發生死亡和重傷事故的原因，主要是違反操作規程或違反勞動紀律，約占死亡人數和重傷人數的60%；其次是對現場工作缺乏檢查或指揮錯誤，約占死亡人數和重傷人數的20%，除此之外3、，還有設備、設施、工具、附件有缺陷；生產場地環境不良；安全設施缺少或有缺陷；勞動組織不合理；教育培訓不夠、缺乏安全操作知識；技術和設計上有缺陷；勞動保護用品缺少或有缺陷；沒有安全操作規程或規程由缺陷等因素。,（四）傷亡事故發生的時間分析,冶金生產企業死亡事故發生較多的月份在1月和6月，發生死亡事故較少的月份在10月、2月、11月。其他事故發生較多的月份在4月、5月、8月和12月。,二、冶金企業事故的成因,冶金生產企業事故發生的原因，主要有設備設施、安全管理、人員操作3個方面的因素。(一)設備設施方面的因素 1生產工藝的復雜性決定了危險因素的復雜性 冶金生產過程中既有生產工藝所決定的高熱能、高勢4、能危害，又有化工生產所具有的有毒、易燃、易爆問題，深度制冷及高溫、高壓問題，還有礦山作業、建筑、運輸生產中容易發生的機械傷害、起重傷害、中毒窒息、火災爆炸等危險性。,2生產設備設施的復雜性決定了生產等的危險性 冶金生產過程中既有礦山作業必須的各類爆炸、掘進、運輸、提升、破碎、通風、選礦等設備，也有機械加工必須的各類機床和通用起重設施，基建作業必須的攪拌、碾壓、澆灌設備和塔吊、升降機，焦化生產和制氧、制氫所必需的隔了反應（分餾）塔、反應器、加熱爐和儲罐、儲槽，還有鋼鐵生產特有的高爐、轉爐、電爐、各類軋制設備、專用起重設備等。,3生產設備的自動化、機械化、半機械化、手工作業并存與差異造成了生產的危5、險性 冶金生產工程項目的建設，因不同歷史時期的設計、施工、在技術水平上存在差異，同時也受到業主當時的經濟狀況及客觀環境的影響，因而生產設備設施在本質安全化方面存在很大的差別。一般來說，20世紀八九十年代建成投產的企業所使用的基本上是自動化、本質安全化水平較高的設備；稍早建成投產的大型冶金企業的生產設備，則是以機械化和半機械化為主；更早建成的地方中型骨干企業是機械化、半機械化、手工操作并存。,4生產過程對輔助系統的依賴程度高所造成的生產危險性,鋼鐵生產是一個連續性生產過程，不論從生產角度還是從安全角度考慮，其主體生產設備對輔助系統的依賴程度都很高。如突然停電，特別是較長時間停電，鐵水，鋼水可能在6、爐內凝固；蒸汽、氮氣系統的壓力過低，可能使煤氣設備在生產及檢修過程中發生事故；消防系統如果存在嚴重缺陷，可能因火災預防不力或撲救失敗而造成重大人員傷亡和財產損失,(二）安全管理方面的因素,近年來，冶金企業，尤其是大型冶金生產企業，在現代化管理、安全規章制度的制定與實施、安全生產責任制落實、安全教育培訓、傷亡事故管理，“三同時”管理等方面開展了大量的工作，并取得了可喜的成績，但由于市場經濟及機構改革大潮的沖擊，安全管理工作還存在著許多問題，主要表現為：,1設備、設施安全裝備水平下降，隱患較多,據統計，冶金生產企業共有約1億m2的工業建筑，大部分于20世紀70年代投入使用，到2000年已有相當大以7、部分面臨重建；近萬臺起重設備中，50%是20世紀70年代投入使用的防前蘇聯的產品，目前也面臨淘汰更換；其他設備、管道情況基本類似。更有甚者，許多地方中型骨干企業的輔助系統仍未達到與主題生產系統相適應的程度，還存在嚴重的設備、設施超負荷或帶病運行的狀況。,2對生產過程中存在的危險因素進行系統辨識的重視程度不夠,冶金生產過程中存在各種危險因素，而對這些危險因素的辨識至今尚未被人們給于足夠的重視，這對系統改造和系統控制都極為不利。應借助于一定的理論、技術指導，對這些危險因素進行全面、系統的辨識，才可深入、系統地掌握危險因素，針對性強，管理效果更好。,3安全管理工作總體上還未跳出傳統管理的框架,傳統安8、全管理最大的特點是以事故管理為中心。這是一種以安全規章建立、安全教育、安全檢查、安全評比為主要工作內容的被動管理模式。過去幾十年里，該模式雖然對保障企業生產順利進行和保護職工安全健康發揮了重要的作用，然而隨著時間的推移，其作用逐漸發揮到了極限，效果越來越難以令人滿意。因此，需要與時俱進，結合新形勢、新情況，探索安全生產管理新的思路、新的方法。,4安全管理機構的設置和人員配置上還存在問題,近幾年來，在企業轉變經營管理機制的改革中，部分企業安全管理部門被并入生產部門，有的安全管理職能被分解到幾個不同的管理部門，使具體安全管理工作出現無人抓或難于抓好的局面。安全管理人員的配備過分強調安全管理經驗，忽9、視了年齡結構和知識結構上的要求，從而使安全管理人員較難適應安全管理知識、技術的更新和發展的要求。,（三）人員操作方面的因素,軌跡交叉事故模式認為，事故是由于人的不安全行為和物的不安全狀態，在一定空間和時間里交叉的結果。該模式揭示，事故的發生由三方面因素造成：人的不安全行為、物的不安全狀態、管理因素，即空間和時間的調度。環境條件和物的狀況不良以及管理上的缺陷，可能形成生產中的事故隱患；由于人為原因的觸發，就可能形成事故。簡而言之，事故的發生主要是物的不安全狀態（或故障）和人的不安全行為（失誤），兩大因素共同作用的結果,實際上，人的不安全行為和物的不安全狀態互為因果。有的設備的不安全狀態導致了人的10、不安全行為，人的不安全行為又會促進設備不安全狀態的發展，事故的發生往往不是簡單的人與物兩個系列軌跡交叉，而是呈現非常復雜的情況。例如下列情況往往會引發事故的發生：,光線不足或工作地點及通道情況不良；設施、設備、工具、附件有缺陷；防護、保險、信號裝置缺乏或有缺陷；勞動防護用品缺乏或有缺陷；違反操作規程或勞動紀律；技術上和設計上有缺陷；教育培訓不夠，不懂操作技術和知識；勞動組織不合理；沒有安全操作規程或制度不健全；對現場工作缺乏價差或知道有錯誤等。,酒泉鋼鐵公司一號高爐發生特大爆炸事故,1.事故經過1990年3月12日上午7時56分，甘肅省酒泉市酒泉鋼鐵公司煉鐵廠一號高爐在生產過程中發生爆炸。隨著11、一聲悶響，高爐托盤以上爐皮（標高1529米）被崩裂，大面積爐皮趨于展開，部分爐皮、高爐冷卻設備及爐內爐料被拋向不同方向，爐身支柱被推倒，爐頂設備連同上升管、下降管及上料斜橋等瞬間全部傾倒、塌落。,出鐵場屋面被塌落物壓毀兩跨。爐內噴出的紅焦四散飛落，將卷揚機室內的液壓站、主卷揚機、PC584控制機等設備全部燒毀，上料皮帶系統也受到嚴重損壞。由于紅焦和熱浪的灼燙、倒塌物的打擊及煤氣中毒，造成19名工人死亡，10人受傷。經核定，事故造成直接經濟損失489.2萬元，間接經濟損失1631.49萬元。,2.事故原因這是一起由于高爐內部爆炸、爐皮脆性斷裂、推倒爐身支柱，導致爐體坍塌的特大事故。2.1爐內爆炸12、根據事故現場勘查、分析，高爐發生爐內爆炸有以下幾個方面的特征，一是爐皮斷裂是由23處3001400毫米長短不等的預存裂紋同時起裂所致，各預存裂紋兩側均有明顯可見的向兩側擴展的人字形斷口走向，斷口的基本特征是多處預存裂紋同時起裂形成的脆性斷口。,二是從現場散落物的分布情況看，主要分布在東北、東南兩個方向，最遠的散落物距高爐238米，一個重達483.8千克的支梁式水箱在拉斷12根螺栓后被拋落在距高爐78米處。三是事故中控制高爐的儀表記錄變化也與爐內爆炸特征相一致，爐頂壓力由0.09兆帕升至0.18兆帕，然后馬上回零；,熱風壓力由0.2兆帕突升到0.315兆帕后降到0.18兆帕等。另據嘉峪關地震臺報13、告，3月12日7時56分38.8秒，該臺東偏北7.5公里根據地震記錄波形分析，屬地面爆炸性振動，不是地震波形，這與爐內爆炸，整體崩塌的過程也是吻合的。一號高爐在事故前出現生產性不正常情況，有發生爆炸的條件，主要表現在,（1）風口區域性損壞頻繁。3月1日至3月12日，風口累計損壞45個，而且集中在4號至10號、14號至17號風口兩個區域。風口的損壞，導致向爐內漏水，加之采用集中更換風口的方法，漏水情況得不到及時處理，延長了漏水時間，加大了漏水量。僅3月12日7時損壞的三個風口（6、14、7）和一塊損壞的冷卻壁，事故前漏入爐內的水就在13噸以上。由于風口區大量向爐內漏水，造成爐內區域性不活躍現象，14、形成呆滯區，并有相當數量的水在爐內積存。,（2）爐況不順，急劇向熱難行。4時20分和6時30分，爐頂溫度記錄明顯，溫度曾兩次急劇升高到320度，兩次爐頂打水降溫；7時20分以后，分布在標高17米左右的爐皮溫度檢測記錄儀記錄的數據表明，爐皮溫度由37.5度驟升到5670度，并持續到事故發生。上述情況表明，事故前爐溫急劇升高。,據高爐日報記載，3月12日7時至7時56分，僅向爐內下料兩批，共48.7噸（燒結礦36.4噸，焦炭12.3噸）。這時間，高爐燃燒消耗焦炭大大超過了上部加料的供給，而爐頂探尺記錄指示料線不虧。這種情況下，焦炭的消耗只有靠風口燃燒帶以上至爐身下部的焦炭來供給，焦炭得不到補充，在15、爐身下部產生無料空間，加之7時 15分至7時40分出鐵150噸，出渣40噸，推算無料空間約50立方米，這就為崩料、滑料創造了條件。,（3）高爐發生崩料。事故前，爐頂探尺最后測量記錄是，北料尺由2350毫米滑至2450毫米，隨后近乎直線下降至2860毫米，記錄線消失；南料尺也由2250毫米滑至2400毫米，隨后近乎直線下降到3180毫米，記錄線消失。說明事故中高爐發生了崩料。,綜上所述，生產運行中的一號高爐，事故前20個風口中有3個風口損壞向爐內漏水，另有5個已堵死，風口區域性不活躍，存在呆滯區；爐況急劇向熱難行，爐頂溫度升高，兩次打水降溫，在一定程度上粉化了爐料，造成透氣性差；爐內發生懸料、崩16、料等，如此諸多因素意外地同時在爐內發生，其綜合效果為：爐內水急劇汽化、體積驟脹、爐內爆炸。,2.2爐體坍塌事故前一號高爐爐況惡化，已承受不了突發的高載荷，主要表現在：（1）冷卻設備大量損壞。由于1984年大修時的殘留隱患未根除，加之操作維修管理上的原因，1987年5月以后爐況失常，冷卻設備損壞嚴重。到這次事故前，風口帶冷卻壁損壞1塊，爐腹冷卻壁損壞32塊，占冷卻壁總數的66.7；爐身冷卻板共590塊，整塊損壞393塊，半塊損壞100塊，合計損壞率為75.l；為了維持生產，采用了外部高壓噴水冷卻，加劇了爐皮的惡化。,（2）爐皮頻繁開裂、開焊。1989年6月以后，爐皮出現了開裂、開焊，并已日益加劇17、，裂紋主要集中在1112帶爐皮。到事故前，共發現并修復裂紋總長度28.5米。雖采取了修復措施，但由于條件所限，裂縫不能及時補焊，焊接質量得不到保證，沒有從根本上改善爐皮狀況的惡化。,綜上所述，由于一號高爐冷卻設備大量損壞，爐皮長期內觸高溫爐料，外受強制噴水冷卻，溫度梯度大，局部應力集中和熱疲勞等因素的影響，使爐皮在極其惡劣的工作條件下，形成多處裂紋。加之在修復過程中，不能從本質上改善爐皮惡化狀況，高爐已承受不了爐內突發的高載荷，在爐內爆炸瞬間，爐皮多處脆性斷裂、崩開推倒爐身支柱整個爐體坍塌。,3事故責任及處理3.1 1984年高爐大修留有隱患（1）大修方案的確定缺乏科學依據。大修前，對爐皮狀況18、的勘查鑒定不夠慎重。在沒有全面檢查分析的情況下，確定更換13帶以下爐皮，而13帶以下爐皮從1960年豎起爐殼到1984年大修，已經歷了24年。其間雖有幾年沒有生產，但也受風雨侵蝕，特別是1964年續建時，由于1112帶爐皮焊縫質量不好，加了一圈70mm寬的圍帶，在大修時沒有被發現，加之1112帶爐皮工作條件惡劣。這些問題在大修中沒有得到解決，影響了高爐的壽命。,（2）冬季施工，影響了高爐的砌磚質量。當時氣溫最低下降到-27 C，施工質量難以保證，爐身上部砌磚由于泥漿凍結，質量不符合要求，造成開爐后磚村嚴重損壞。,（3）在不完全具備開爐條件的情況下組織開爐。根據大修工期安排，要求1985年元旦出19、鐵，由于4號熱風爐未能同步投產，3號熱風爐送風后爆炸，被迫由僅剩的兩座熱風爐運行，熱風溫度低，開爐后發生了爐缸凍結、冷卻設備損壞等一系列問題。,3.2高爐操作與維修管理存在漏洞 高爐大修同時進行了技術改造，安裝使用了無料鐘爐頂(8.3.2 爐頂溫度應低于350，水冷齒論箱溫度應不高于70。)和PC584控制機。由于操作、維護經驗不足，上料系統不正常，較長一段時間上料不均，爐況波動大，對磚襯造成損害。,1987年5月至7月，采用了低爐溫操作，由于管理不適應和經驗不足，爐溫難于掌握，造成了較長時間的爐溫波動。同時，不適當地采用了發展邊沿的裝料制度，對爐襯和冷卻設備造成了進一步的損害，爐況失常，冷卻20、設備損壞加劇，并出現了爐基冒火現象。,為了維護高爐后期的生產，酒鋼公司吸取國內外護爐經驗，采取了礬鈦礦護爐、高壓水冷卻、爐基壓力灌漿、爐身裝 U形管、堵頭管、爐皮加立筋、降低爐頂壓力等一系列措施，在一定時期內維持了生產，但不能從根本上改善日趨惡化的爐況。對于爐皮頻繁開裂、開焊，雖成立了特護小組，加強檢查與焊補，由于受施工條件所限，焊補不及時，焊接質量得不到保證。,根據上述分析，酒鋼公司有關領導對1984年大修高爐維護操作、高爐大修時間安排等方面出現的問題負有領導責任。酒鋼公司煉鐵廠有關領導對高爐維護操作出現的問題負有管理責任。,河北普陽鋼鐵公司事故遼寧清河事故,案例1 某煤礦特大瓦斯煤塵爆炸事21、故,事故經過：2009年9月27日，貴州省水城礦務局木沖溝煤礦四采區41114運輸巷第4聯絡巷附近20時30分發生瓦斯煤塵爆炸事故，162人死亡，14人重傷，23人輕傷，直接經濟損失1227.22萬元。事故原因分析；直接原因：瓦斯濃度超標，違章拆卸礦燈引起火花。間接原因：采區布置、安全管理、教育培訓等。事故責任劃分及處理意見；事故預防措施與對策。,令人震驚的悲劇廣西南丹特大透水事故,2001年7月17日凌晨，廣西南丹地區拉甲坡、龍山礦井發生特大透水事故，造成81名礦工死亡。事故發生后，礦區和當地政府一些負責人采取欺上瞞下、威脅礦工等惡劣手段，企圖掩蓋真相，逃避責任。當地黑惡勢力參與了礦業生產，22、事故發生后3天，大部分死難家屬拿到5萬6.5萬撫恤金，受到恐嚇，并簽下生死狀。,令人震驚的悲劇廣西南丹特大透水事故,事故發生后10天后才有媒體報道，南丹負責人8月1日向自治區領導匯報時還稱沒有事故發生。最后，主要責任者南丹副縣長被判死刑。原因：屬于非法采礦、違章爆破。而且資源破壞嚴重（是有色富礦）。,礦 山 事 故,2002年6月20日上午9時45分，雞西礦業集團城子河煤礦發生特大瓦斯爆炸事故，115人死亡。集團副總經理在檢查工作中遇難。事故是一起責任事故，是由于對通風系統管理不嚴、現場違規操作引起的。2002年6月22日，山西省繁峙金礦發生爆炸，至少37名礦工遇難，礦主謊報事故（2死3傷），23、焚尸滅跡后挾款逃逸。事故是由于礦工違反操作將炸藥和雷管放在一起。,礦 山 事 故,2003年5月13日淮北礦業集團蘆嶺煤礦發生特大瓦斯爆炸事故，死亡86人。這是一起性質嚴重、損失巨大，在非常時期（“非典”）發生的特別重大事故，對全國煤炭行業、安徽經濟發展產生巨大社會影響的惡性事故。事故原因是安全生產管理存在較大差距(通風)、漏洞和不少問題，對安全生產工作思想認識不到位、管理不到位。沒有吸取事故教訓。2002年，蘆嶺礦瓦斯突出造成13人死亡。事后要求排除隱患70多條，但到513事故時還有部分隱患沒有整改。,案例2 重大煙花爆竹藥料爆炸事故,事故經過。事故原因分析；直接原因：煙花爆竹藥料長時間在雨24、中吸濕、受潮，產生化學反應，不斷積累產生的熱量，加之中午太陽直曬的溫度較高。間接原因：安全管理，監督檢查。事故責任劃分及處理；事故教訓和整改措施：安全工作有死角，執法不到位，安全意識差、腐敗因素、缺乏技術且存有僥幸心理。,相關煙花爆竹事故,2000年8月4日下午2點半左右，從事煙花爆竹生產的上栗個體戶黃樂亭，在臨街的住宅內搬運煙花爆竹藥料時藥料發生爆炸。炸毀5層住宅樓一棟，造成27人死亡，26人受傷，其中兩人重傷。此前3月11日上栗縣曾發生過一起煙花爆竹特大爆炸事故，造成35人死亡。2000年6月30日8:5，廣東省江門市土出高級煙花廠包裝二車間裝配工萬小玲用汽動釘槍對一枚火箭煙花進行裝配時，25、連打兩針都錯位，以外引燃所裝配的火箭煙花，從而引起爆炸和大爆炸，死亡37人，重傷12人，直接經濟損失3000萬元。,河北辛集市煙花廠爆炸事故,2003年7月28日下午6點08分，河北省辛集市郭西煙花廠發生煙花爆炸事故，造成29人死亡，91人受傷住院，其中重傷12人。據調查，這家煙花爆竹廠是一股份制企業，占地112畝，2000年12月經公安部門批準正式生產。爆炸發生時大約有169名工人在現場工作。根據現場初步勘察顯示，造成爆炸的原因是涼曬場涼曬的藥球因溫度高、濕度大，引起自燃，引發連續爆炸。,河北辛集市煙花廠爆炸事故,案例3 鉆井船翻船事故,事故經過：某年某月某日凌晨3:30左右，某部某局的某號26、鉆井船，在某海灣遷往新井位的拖航中翻沉，船上74人中72人死亡，直接經濟損失3700萬元。事故原因分析；直接原因。間接原因。事故性質：嚴重違章的重大責任事故；事故處理。,“11.24”大舜輪特大海難事故,事故經過：1999年11月24日，山東煙大輪船輪渡有限公司“大舜”號滾裝船，因風大浪高、動力喪失，在山東牟平姜格莊附近擱淺傾斜，爾后沉入海底。船上共有旅客船員312人，死亡282人。是一起在惡劣的氣象和海況條件下，船長決策和指揮失誤，船舶操縱和操作不當，船載車輛超載、系固不良，煙大公司有關單位的安全管理存在嚴重問題，造成的重大責任事故。事故教訓,“11.24”大舜輪特大海難事故,教訓之一：對惡27、劣的氣象海況預計不足準備不充分，貿然出海。教訓之二：船長決策和指揮失誤。教訓之三：大舜輪出港前安全檢查工作嚴重失職。事故處理：“11.24”大舜輪特大海難事故已經中共中央、國務院同意結案處理。對煙大公司總經理、副總經理等4人，給予開除黨籍、開除公職的處分，并依法追究刑事責任。對山東省省長李春亭、交通部部長黃鎮東等13名領導干部和有關人員給予相應的黨紀、政紀處分。,案例4 重大死亡事故及列車沖突重大事故,事故經過。事故原因分析；直接原因。間接原因。事故責任劃分及處理；事故整改措施與對策。,案例5 飛機一等飛行事故,事故經過調查情況。事故經過，航前維修情況，通信、導航 和氣象情況，殘骸和現場勘察情28、況，飛行記錄器記錄情況，機上地面靜態故障模擬試驗情況，飛機模擬試驗情況。事故原因分析；事故結論；事故整改措施；事故處理。,武漢航空公司“6.22”特大飛行事故,事故經過：2000年6月22日14點51分，武漢航空公司Y7-100/B3479號飛機在武漢市漢陽區漢江南岸墜毀，造成49人死亡。事故原因：局部的惡劣天氣是造成事故的直接原因；機組違章飛行、機長決策錯誤是事故的主要原因；塔臺管制員違章指揮也是造成事故的原因。事故結論；事故整改措施；事故處理。,航 空 事 故,2002年4月15日，中國國際航空公司的一架波音767客機（CA129航班）在韓國釜山墜毀，造成128人死亡。2002年5月7日晚29、時分左右，中國北方航空公司一架麥道客機在大連港海域上空失事，112朵生命之花瞬間凋謝，隕落于茫茫大海中。,案例6 特大翻車事故,事故概況及經過：某日某時，某市運輸公司第7車隊駕駛員何某駕駛一輛解放牌大客車在行至某縣時，會車時翻入公路東側3.5m深的梯形混凝土水槽內，客車起火，43人當場死亡，39人受傷，車輛報廢。事故原因分析；事故責任劃分和處理；事故整改措施；,丹東特大交通事故,2004年6月 13日23時40分，丹東鳳城市境內發生一起特大交通事故。丹東市北京天獅集團沈陽分部寬甸專賣店租用寬甸東運公司金剛牌大客車到沈陽，在返回寬甸途中，行至鐵長線258公里+900米處。初步認定因車速過快，彎道30、處置不當，掉入鳳城市艾陽鎮艾陽城村大橋下，至14日凌晨3時，已有17人死亡，傷14人，其中 重傷7人。省長張文岳批示：迅速查明事故原因，依法嚴肅處理。由政府辦公廳立即行文各市要求對安全生產、道路橋梁交通安全等進行檢查，找出隱患，加強安全生產管理，確保生產和道路交通安全。立即向國務院報告情況。并立即趕往現場。,案例7 某音像俱樂部特大火災事故,事故經過：2000年3月29日，河南焦作市山陽區“天堂”音像俱樂部15號包房長時間使用的石英管電熱器烤燃臨近沙發，繼而燒著墻壁裝飾材料和房頂木梁等易燃材料，導致火勢蔓延，死亡74人，燒傷2人，直接經濟損失19.95萬元。事故原因分析；事故責任劃分和處理；事31、故整改措施；,洛陽東都商廈特大火災事故,2000年12月25日晚，河南洛陽東都商廈發生特大火災，當時六層的歌舞廳正舉行圣誕節慶祝活動。大火造成309人死亡。原因:東都商廈承建方領導安全意識低下，擅自使用無上崗證的電焊工。當4名均無證上崗的電焊工在焊接商廈地下一層與地下二層分隔鐵板時，電焊火渣濺落到地下二層的可燃物上引發火災，他們滅火失敗后沒有報警就逃離現場，并訂立攻守同盟。,北京“藍極速”網吧 火災,2002年6月16日凌晨2時43分，位于海淀區學院路石油研究院內的“藍極速”網吧發生火災。3時30分大火被撲滅，火災造成24人死亡、13人受傷，死傷者大部分是附近大學生。這次火災造成的群死群傷是新32、中國成立以來北京市傷亡最多的，而且發生在正在開展的清理整頓網吧工作和“安全生產月”里。,北京“藍極速”網吧 火災,“藍極速”網吧位于石油研究院內28號樓西側一幢2層樓的2層，沒有任何營業證照，也沒有任何安全防火設施。網吧只有一個門，著火時網吧的門鎖著，窗戶也都被鐵護欄封住。起火后，網吧里面的人沒有通道逃生。四名縱火犯均未成年，最小的13歲，兩人被判無期，一人12年，一人被教養。,北京“藍極速”網吧,吉林市中百商廈特大火災事故,2004年2月15日，吉林中百商廈發生火災造成54人死亡，68人受傷。吉林市長剛占標因火災事故辭職。,吉林中百商廈火災事故,吉林中百商廈火災事故原因,報警晚。發生火災的時33、間為2月15日11時左右，吉林市消防調度指揮中心11時28分接到報警電話，錯過了最佳撲救時機。可燃物燃燒的熱釋放率超過5分鐘將達到最大值。商場的空間大，空氣對流，可燃物多，導致火災蔓延迅猛。該商場建筑兩側的樓梯間在火勢蔓延的情況下，熱煙、高溫和燃燒分解的有毒氣體（一氧化碳、二氧化碳、氮氧化物、氫化氰），極易造成人員死亡。高溫熱焰氣通過中百商廈東西兩側的樓梯間向上竄，在兩個樓梯間的煙囪作用下，以每秒3-5米的速度向上擴散，將2-4樓的樓梯封住，大量人員很難從樓梯間疏散逃生。商廈建筑的東西兩側有施工的樁坑，舉高消防車無法靠近，無法進入北側實施滅火救人，所以就造成有的人跳樓傷亡。,中百商廈火災事故的34、教訓,一是中百商廈的業主、管理人員應當按照中華人民共和國消防法和公安部61號令的要求，做好自身的消防安全管理工作，其中包括保持疏散通道的暢通，健全完善消防安全責任制，制定滅火和救援應急疏散預案并進行演練，對職工和從業人員及群眾進行宣傳教育。如果這些工作落到實處，大量的人員傷亡是可以避免的。二是在自救逃生方面也應吸取教訓。有必要把有關的消防安全知識介紹給廣大人民群眾。首先，進入任何一個人員密集場所，思想上要有一個消防安全意識。,中百商廈火災事故的教訓,第二，在火災發生初期，可以快速地拿出毛巾等物打濕，捂住口鼻，沿樓梯根低姿式到達安全出口或安全的地方。第三，在發現和報警比較晚時，可用棉被，衣物打濕35、后放在頭上低姿式從樓梯沖出火場。第四，在高溫、濃煙、毒氣甚至火焰從樓梯間向上蔓延，無法向下逃生時，應關閉樓梯間的門，等待救援。第五，可以利用床單，窗簾等物連結成繩，打成結，從外層窗戶向下滑行。第六，可以利用無煙火的房間，用濕毛巾、布條等將門窗縫堵好，將頭伸出窗外，呼吸新鮮空氣并等待救援，千萬不要跳樓，尤其是2層以上。,北京京民大廈火災事故,2004年6月 9日15：56分，北京市119指揮中心接到報警，位于朝陽區華嚴里的京民大廈西配樓一層發生火災。市消防部門立即調出8個消防中隊和1個物勤大隊、36部消防車前往撲救。17：02分火災撲滅。此次火災共造成9人死亡，39人受傷，市衛生局當即調救護車趕36、赴現場，全力以赴救治傷員。經初步調查，焊接與防水工程交叉作業是導致火災發生的直接原因。6月9日下午，承擔京民大廈游泳館修建工程的北京銳標裝飾裝潢有限公司施工人員用聚氨酯防水材料對游泳館地面做防水處理。,北京京民大廈火災事故,此時，另一組施工人員在游泳館上方二層平臺用氬弧焊焊接不銹鋼扶手。濺落的焊花引燃了一層地面上的聚氨酯防水材料，并迅速蔓延，導致施工人員和大廈員工多人死傷。有關人士介紹，聚氨酯涂層劑為各種色澤的液體或黏稠的易燃液體，主要含有苯、酯等類有機溶劑，燃點小于61，遇熱源、明火、氧化劑有起火危險，蒸氣有毒，有刺激性。,案例8 特大燃燒爆炸事故,事故經過：某年某月某日19:30，某省某廠37、TNT生產線硝化車間發生特大爆炸事故，造成了嚴重的人員傷亡和巨大的財產損失。事故原因分析；事故原點事故原因事故責任劃分及處理；事故教訓與整改措施；,案例9 某建筑坍塌事故,事故經過：某市電視臺演播中心工程，由于模板支架立柑失穩，引起支撐系統整體倒塌，施工工人墜落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土漿掩埋。事故原因；事故責任劃分及處理；事故整改措施與對策；組織措施技術措施,重慶市綦江縣彩虹橋跨蹋事故,事故經過：1999年1月4日18時50分，彩虹橋整座大橋突然垮蹋，橋上人員全部墜入綦江，造成40人死亡，直接經濟損失631萬元。事故教訓 設計不合理工程質量差建設過程嚴重違反基本建設程序設計、施工主38、體資格不合法管理混亂。,案例10 停 電 事 故,事故經過。事故原因跳閘遭雷擊事故責任；事故處理事故教訓及整改措施；,案例11 吊裝特大事故,事故經過：某年某月某日上午8時許，在某市造船廠船塢工地，由某公司、某中心等單位承擔安裝600t起重量、跨度170m的巨型龍門起重機，在吊裝主梁過程中發生倒塌，造成36人死亡的特大事故。事故原因事故責任劃分及處理；事故教訓及整改措施；,案例12 鑄造混砂機死亡事故,事故經過。事故原因事故責任劃分和處理；事故整改措施組織措施技術措施；,案例13 鋼水外泄爆炸事故,事故經過。事故原因直接原因間接原因事故防范措施事故責任劃分和處理；,案例14 氣瓶爆炸重大事故,39、事故經過。事故原因直接原因間接原因事故責任劃分和處理；事故預防措施與對策。,案例15 某輪擱淺沉沒事故,事故情況及經過。事故原因直接原因間接原因客觀原因事故責任；事故整改措施和建議。,四川合江特大客船傾覆事故,事故情況及經過。事故原因直接原因間接原因客觀原因事故責任；事故整改措施和建議。,北京密云縣迎春燈會特大事故,2004年2月5日晚北京密云縣迎春燈會發生踩死擠傷游人特大事故，造成37人死亡(女性為27人，男性為10人；年齡最大的68歲，最小的7歲)。第二屆密云迎春燈展在2月5日晚7點30分左右，公園內觀燈游人達到5000人左右。當時，潮白河西岸的居民區內有人燃放煙花，不少游人誤認為是在放禮40、花，因此河東岸的大量游人擁上云虹橋。晚7點45分左右，云虹橋西側下坡處一游人跌倒，其身后游人向前擁擠，造成這起特別重大突發傷亡事件的發生。密云縣縣長張文因燈展踩踏事故辭職。,北京密云縣迎春燈會特大事故,北京密云縣迎春燈會特大事故,重慶市開縣氣礦井噴事故,2003年12月23日22時左右，重慶市開縣高橋鎮的中油川東北氣礦一礦井發生天然氣“井噴”，死亡人數共233人。事發現場當時空氣中彌漫著像臭雞蛋一樣的硫化氫氣味，事發地方圓5公里內的10萬群眾被疏散到安全地帶。事故發生后，黨中央、國務院領導對此高度重視，胡錦濤、溫家寶等國家領導人作出重要批示，要求地方和有關部門全力搜救中毒和遇難人員。事故是違章操作引起的責任事故，中石油總經理馬富才因井噴引咎辭職。,重慶市開縣氣礦井噴事故,