1、技術負責人 監理單位 驗收記錄 1 2 3 1 2 3 1 2 3 應測 點數 合格率 1 2 1 2 3 1 2 3 4 監理 單位 驗收 結論 工程名稱 單位工程名稱 施工單位分包單位 項目經理施工工長 分部工程名稱分項工程名稱 驗收部。

2、序 號 核查人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 工程名稱 施工單位 資料名稱核查意見 施工組織設計施工方案及審批記錄 技術及安全交底文件 圖紙會審設計變更洽商記錄 工程定位測量交樁放線復核記錄 計量設備校核記錄 。

3、質量控制情況： 存在問題： 審查情況： 存在問題： 質量控制情況： 存在問題： 原 材 料 構 配 件 及 設 備 工 程 技 術 資 料 分 部 分 項 工 程 和 實 物 市政基礎設施工程 三設備安裝工程質量情況三設備安裝工程質量情況。

4、發 包 人公章： 承 包 人公章： 建設單位負責人簽字： 法定代表人簽字： 市政基礎設施工程 本工程質量保修書，由施工合同發包人承包人雙方在竣工驗收前共同簽署，作為施工合同附件；其有 效期限至保修期滿。
年 月 日 年 月 日 7下列情況不。

5、工程規模 建筑面 積 或道 路橋 梁 長度等 專 業職 務職 稱 工程 監理 范圍 市政基礎設施工程 一工程概況 項目監理 機 構組成 姓名 職 務職 稱 執業 情況 等 姓 名執業資格證號 資質等級 資質證號 工程名稱進場日期 監理單位。

6、質量控制情況： 存在問題： 審查情況： 存在問題： 質量控制情況： 存在問題： 原 材 料 構 配 件 及 設 備 工 程 技 術 資 料 分 部 分 項 工 程 和 實 物 市政基礎設施工程 二土建工程質量情況二土建工程質量情況。

7、編制人姓名打印： ，簽名： 項目總監理工程師注冊章 ，簽名： 單位法定代表人打印： ，簽名： 公章 簽發日期： 年 月 日 市政基礎設施工程 五有關補充說明及資料五有關補充說明及資料。

8、技術負責人 監理單位 驗收記錄 1 2 1 監理 單位 驗收 結論 工程名稱 單位工程名稱 施工單位分包單位 項目經理施工工長 分部工程名稱分項工程名稱 驗收部位主要工程數量 驗收規范及圖號CJJ22008 施工與質量驗收規范的規定施工單位。

9、監理單位 驗收記錄 1第 20.8.11條 合格率 1第 20.8.12條 2第 20.8.13條 30, 10 4100 監理 單位 驗收 結論 市政質檢 2 85 第 頁，共 頁 工程名稱 單位工程名稱 施工單位分包單位 分部工程名稱分。

10、監理單位 驗收記錄 應測 點數 合格 點數 合格率 25 30, 0 15, 0 15 監理 單位 驗收 結論 施工 單位 檢查 意見 質檢員簽名： 年 月 日 監理工程師簽名： 年 月 日 市政基礎設施工程 砌體基礎檢驗批質量驗收記錄砌體。

11、監理單位 驗收記錄 合格率 1 長 寬 3 4 5 監理 單位 驗收 結論 市政基礎設施工程 現澆混凝土基礎檢驗批質量驗收記錄現澆混凝土基礎檢驗批質量驗收記錄 市政質檢 2 10 第 頁，共 頁 平均合格率 施工 單位 檢查 意見 質檢員簽。

12、監理單位 驗收記錄 合格 點數 合格率 市政基礎設施工程 管井檢驗批質量驗收記錄管井檢驗批質量驗收記錄 市政質檢 4 7 第 頁，共 頁 平均合格率 5 管井封閉位置厚度封閉材料以及封閉 效果符合設計要求。
第5.7.510條 施工 單位 。

13、監理單位 驗收記錄 1 2 3 合格 點數 合格率 壓力管道 無壓管道 中線每側 寬度 高程 厚度 肩寬 肩高 壓力管道 無壓管道 市政基礎設施工程 市政質檢 3 4 第 頁，共 頁 平均合格率 11 土弧基礎腋角高度 mm 不小于設計要求。

14、監理單位 驗收記錄 1 2 3 4 5 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 工程名稱 單位工程名稱 施工單位分包單位 分部工程名稱分項工程名稱 項目經理技術負責人施工工長 驗收部位主要工程數量 驗收規范及圖號 合格 點數 主 控 項。

15、監理單位 驗收記錄 工程名稱 單位工程名稱 施工單位分包單位 CJJ12008 施工工長 分部工程名稱分項工程名稱 項目經理技術負責人 第 16.11.81 條 4護欄柱置入深度應符合設計規定。
第 16.11.84 條 驗收部位主要工程數。

16、監理單位 驗收記錄 應測 點數 合格率 第6.8.31條 第6.8.32條 不小于設計規定 1且不反坡 監理 單位 驗收 結論 平均合格率 施工 單位 檢查 意見 質檢員簽名： 年 月 日 監理工程師簽名： 年 月 日 3 允 許 偏 差 。

17、共 頁第 頁 質檢員： 填表人： 年 月 日 市政基礎設施工程 管道吹沖洗檢查驗收記錄 市政質檢75 工程名稱： 檢查記錄： 檢查結果： 承包單位： 檢查部位 檢查介質 檢查方法 監理 意見 監理工程師： 年 月 日 項目負責人： 承包 單。

18、編號： 市政施管14 工程 名稱 工程 地點 事故發 生部位 事故發 生時間 事故 性質 材料費 人工費 其他費 總計 事故對 工程結 構安全 影響情 況估計 事故經 過和初 步原因 分析 事故發 生后采 取的措 施 監理單 位意見 年 月。

19、市政工程質量保證資料評分表 市政附表七 工程名稱主要工作量萬元施工單位開竣工日期 序號檢查內容檢查重點檢查情況標準分實得分 1 主體結構 1道路各層密度壓實度試驗。
2回填土壓實度。
3混凝土 強度。
4預應力張拉。
5樁基質量要求齊全含動載試驗，。

20、市政工程單位工程質量綜合評分表 市政附表十 工程名稱工程地點 開工日期竣工日期 工程造價 施工負責人 施工單位 工 程 評 定 1資料評分 2外觀評分 3實測得分 4工程綜合評分 5質量等級 備 注 檢查單位蓋章檢查負責人:檢查人:日期: 。

21、市政基礎設施工程第三方質量評估市政基礎設施工程第三方質量評估方案方案20132013 年年 3 3 月月 2323 日日目目錄錄一檢查評估依據.3二檢查評估范圍.3三檢查評估原則.3四檢查評估的內容維度和基本方式.3五檢查評估的頻率.4六報。