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編號:1164306
2024-09-10
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1、 醫養結合服務中心(康樂園) 養老服務協議目錄第一條 入住條件及程序第二條 服務項目及質量標準第三條 體檢第四條 收費第五條 甲方的權力、義務第六條 乙方的權力、義務第七條 丙方的權力、義務第八條 協議的變更和解除第九條 違約責任第十條 特別約定第十一條 免責條款第十二條 協議期限第十三條 糾紛的解決方式及管理第十四條 通知第十五條 其他約定第十六條 未盡事宜第十七條 生效第十八條 協議附件 甲方(醫養結合服務機構):醫養結合服務中心(康樂園)法定代表人:地址: 電話: 郵編:郵箱: 網址:乙方(入住老人)姓名:_ 性別:_出生年月日_身份證號碼:_家庭地址:_丙方(付款義務人,包括但不僅限于2、乙方法定贍養義務人、監護人、其他親屬、原單位或其他自愿負擔乙方入住費用的單位或個人。)丙方為個人的,填寫:姓名:_ 性別:_與乙方的關系:_身份證號碼:_家庭地址:_工作單位:_ 辦公地址:_郵政編碼:_通訊地址:_郵政編碼:_辦公電話:_家庭電話:_手機號碼:_郵箱:_丙方為單位的,填寫:單位名稱:_法定代表人(或負責人):_通訊地址:_郵政編碼:_聯系人:_手機號:_ 辦公電話:_郵箱:_鑒于:1、 甲方是政府興辦依法成立的醫養結合服務機構,能夠提供居住、生活照料、膳食、精神、心理支持、醫療、養生、保健等一系列養老服務;2、 乙方、丙方經實地考察,自愿決定乙方入住甲方,接受甲方提供的養老服3、務,并自愿向甲方支付相應費用;3、 丙方同意作為乙方履行本協議項下付款義務的擔保人和連帶責任人,擔保期限本協議生效之日起到本協議終止或解除之日止;4、乙方指定丙方在緊急情況下為自己的代理人,代理處理乙方在本協議項下的相關事務,丙方對此表示同意;5、丙方作為乙方的監護人,應承擔監護人的責任和義務。甲、乙、丙三方就乙方入住甲方一事,本著誠實信用、協商一致的原則,達成以下協議條款,供各方遵照履行:第一條 乙方入住的條件及程序l、入住條件:乙方無精神病、無傳染性疾病、無暴力傾向且適宜過集體生活者。2.入住程序:(1)乙方、丙方(個人)提供合法的身份證明及復印件(身份證及戶口本),丙方是單位的提交加蓋公4、章的丙方合法注冊登記文件復印件和愿意為乙方提供擔保和監護的證明,作為本協議的(附件1)。(2)乙方應向甲方提供乙方在本協議簽署前30天內在本市二級甲等以上醫院進行體檢的體檢報告,(體檢項目包括:三大常規+OB、心電圖、胸正位片、CEA、AFP、HIV、HCV、RPR等,根據老人身體狀況進行檢查)。該檢查報告為本協議(附件2),由甲方作為乙方入院的健康檔案進行保管。(3)乙方為本人或丙方如實完整的陳述乙方的健康狀況,由甲方醫生記錄成住養長者健康評估表,乙方及丙方核對后共同簽字作為本協議(附件3),該陳述書應包括乙方既往病史情況、目前是否患有疾病及心理、精神狀況、自理能力等內容。(4)甲方根據乙方5、提供的體檢報告及對乙方的身體狀況進行入住前初次綜合測評,初步確定乙方的自理能力、護理等級等,根據初次評估結果,填寫入住老人服務選項確定表(附件4).確定服務項目、生活護理等級及其費用。乙方、丙方對上述甲方所作的自理能力測評及護理等級評估結果表示認可。(5)符合上述情況的,填寫入住基本資料(作為本協議附件5)。第二條 服務項目及服務標準1、依據甲方所公示的服務項目及服務標準執行。2、甲方根據入住老人服務選項確定表(附件4)為乙方提供相應服務。3、乙方如需增加其他服務項目,在甲方條件許可的情況下,由雙方協商簽署補充協議確認。第三條 體檢甲方每年組織入住老人進行一次體檢,乙方應參加,費用自負。乙、丙6、方應配合甲方安排的體檢工作。第四條 收費1、養老服務費用(1)甲方提供商各種養老服務項目的收費見甲方收費標準。(2)根據本協議第一條、第二條乙方所選擇的服務項目和甲方的收費標準,乙方入住甲方的養老服務費用為每月_元、該費用包括床位費_元,普通(基本)護理費_元。 (3)乙方伙食由甲方代辦包伙,每月伙食費_元。(4)乙方接受甲方醫療機構服務產生的醫療費(含臨床護理),根據三明市醫療機構醫療服務價格收取費用。 (5)乙方或丙方應在每月10 日前向甲方繳納以上及其它約定的各項費用,如遇國家法定長假時間順延。乙方也可與甲方協商按其它約定方法繳納費用,在本協議第十五條其它約定中注明。 (6)正常協議解除7、結算標準:不足一個月按天計算(每月按30天平均).2、押金(包括入住押金和醫療備用金):(1)乙方、丙方應于簽約時向甲方繳納_元作為入住押金,用于支付延付的養老服務費用、違約會、賠償金、醫療備用金等,用于乙方突發急病和意外傷害的救治、交付給醫院的押金及支付相關費用。(2)協議期限內押金有動用,乙方、丙方應及時補足,押金不足_元,甲方應通知乙方、丙方,乙方、丙方應在接到通知之日起10 日內補足。(3)入住押金和醫療備用金不計利息,甲方不得挪作它用,在協議到期或協議終止時,扣除相關費用后應于協議終止的同時返還乙方或丙方。3、意外傷害保險,甲方建議乙方參加團體人身意外傷害保險,費用自理。第五條 甲方8、的權利、義務1、甲方的權利(1)按照本協議約定收取相關費用;(2)按照公示的服務項目及服務標準,為乙方提供服務;按照公示的管理制度,對乙方進行管理;(3)為了乙方的健康和安全,甲方按照入住老人的身體狀況和自理能力實行分區管理。甲方有權根據乙方的身體狀況、自理能力或所需服務項目變化情況調整乙方入住相應的服務區和房間及相應服務費用:(4)甲方有權根據乙方身體狀況、生活自理能力的變化,評估確定和變更乙方的護理服務級別及相應的服務收費;(5)為了乙方的健康和安全,在乙方出現緊急情況時,有權在通知丙方的同時采取積極措施。2、甲方的義務(1)按協議約定向乙方提供符合服務標準的養老服務;(2)據協議約定提供9、各項服務設施,確保養老服務設施正常運行;(3)在提供服務的過程中,尊重乙方,保障乙方的人格尊嚴;(4)在條件許可的情況下,盡量滿足乙方調整居住房間的要求;(5)允許丙方及經乙方許可的親屬和其他人員探視乙方并提供方便;(6)接受乙方和丙方對甲方的合理建議和監督。第六條 乙方的權利、義務1、乙方的權利(1)按照約定的服務項目獲得甲方提供的符合服務標準的養老服務;(2)對甲方的服務有批評建議的權利;(3)在甲方條件許可的情況下,有權要求在相應護理級別和服務區內調整房間,甲方應盡量滿足;2、乙方的義務(1)入住時要根據本協議要求的內容,如實向甲方反映本人的基本情況,如脾氣秉性、家庭成員、既往病史等;(10、2)入住后要自覺遵守養老機構的規章制度,愛護和正確使用甲方提供的各項服務設施;人為或使用不當造成甲方設施損壞或管道堵塞的,乙方應承當賠償責任和相關費用。(3)應自覺遵守國家的法律法規和社會公德,與其他入住老人和諧相處;(4)按時足額繳納養老服務費等相關費用,對偶發性費用如治療、急救費用等應及時結清。(5)在入住甲方期同不得攜帶大額現金、存折、金銀珠寶等貴重物品,否則造成損失甲方不予負責。(6)禁止攜帶和使用電爐、電炒鍋、電熱杯、電熱杯、電熱棒(板)、燃氣灶具、電熱毯、電暖器等或其它類似危險電器;嚴禁在室內使用明火、燃煙蚊香、供奉神位、燒香焚紙等;嚴禁攜帶其它危險品和易燃易爆品及寵物入住甲方。禁11、止攜帶使用火機、火柴、刀、剪、繩索等類似危險物品。 乙方自帶其它電器,須向甲方提出書面申請,經甲方同意,并按甲方指定位置安裝后方可使用。因使用自帶電器造成的傷害甲方不負責任。(7)禁止在臥室內及公共活動場所吸煙,嚴禁老人在床上吸煙,吸煙需到指定吸煙點吸煙。第七條 丙方的權利1、丙方的權利(1)對乙方的身體健康和享受服務的情況有知情權;(2)對甲方的服務有批評建議的權利;(3)在甲方條件許可的情況下,有權要求調整乙方房間,甲方盡量滿足;(4)對乙方有探視權;(5)經乙方同意,在乙方的權益受到損害時有權代理乙方主張權利。(6)丙方有權指定醫院作為乙方急救醫院,但與指定醫院的聯系工作丙方自行負責。212、丙方的義務(1)入住前如實向甲方陳述乙方的家庭成員、既往病史等基本情況,不得隱瞞(2)應經常與乙方進行溝通,盡量滿足乙方的精神需求,每月探視乙方不少于2次,有原因不能按月來探視的,應及時聯系甲方,說明事由,丙方有配合協助甲方做好對乙方服務工作的義務(3)家庭及單位地址、聯系方式變更時,應及時通知甲方,否則一切責任由丙方負責(4)丙方應及時處理乙方出現的緊急情況或善后事宜(5)按照本協議約定,乙方在甲方入住期間發生的全部費用,在乙方不支付或未能交付時丙方有全部連帶支付責任(6)丙方在探視期間應自覺遵守甲方的各項管理制度,帶來的食品、藥品、日用品等應主動詢問甲方是否適用于乙方,否則由此造成乙方傷13、害或損失由丙方承擔。第八條協議的變更和解除1、根據乙方健康狀況的變化,甲方可以提出變更服務項目的建議。甲方對乙方在入住時進行初次評估,在入住一周后甲方將對乙方再次進行評估確認,且在入住期間視乙方身體情況隨時進行評估,經甲方生活護理評估小組重新評估,乙方的生活護理等級如有變更調整的(調高或調低),甲方應及時通知乙、丙方,根據新的評估結果重新填寫一份入住老人服務項目確定表,乙方和丙方應對新的服務項和收費金額進行書面確認,作為補充協議。乙方、丙方對新的護理評估結果如有異議可在收到通知后15日內以書面形式提出解除協議,如丙方收到甲方變更服務項目的書面通知后既不確認又不提出異議,且不調整服務項目將導致甲14、方無法為乙方提供必要的養老服務,甲方有權選擇根據乙方的健康狀況調整服務項目或提出解除協議。若乙方接受甲方調整后的養老服務,乙方和丙方有義務支付調整服務項目后的養老服務費用。乙方和丙方拒絕根據調整后的服務項目支付養老服務費用的,甲方有權解除協議并對已提供的服務按照調整后的收費標準收取服務費。2、當與甲方日常管理、服務直接相關的物品或人工市場價格上漲時,甲方可根據市場物價及人工成本等情況,有權適當調整變更收費標準,并將價格調整的通知在調價前30日通知乙方及丙方,乙方不接受甲方調整收費的,甲方有權解除協議。乙方或丙方對價格調整有異議的,可在收到通知后15日內以書面形式提出解除協議,乙方或丙方雖有異議15、但要求繼續按照原收費標準履行協議的,甲方有權提出解除協議,這兩種情況下解除協議,甲方及乙方、丙方互不承擔違約責任。如果乙方或丙方收到通知后15 日內不以書面形式提出異議,但拒絕根據調整后的價格支付相關費用的,甲方有權解除協議并按照原收費標準收取已提供服務的費用。3、乙方身體狀況、自理能力發生變化,甲方按服務功能分區管理的規定要求,需要調整服務區或房間時,甲方應及時通知乙方或丙方,如乙方、丙方不同意,甲方有權解除協議。4、甲、乙雙方有權單方解除協議,但甲方應提前30日通知乙方,如乙方不適合集體生活或嚴重違反管理制度,即時解除協議,因此造成甲方損失的,乙方或丙方需賠償甲方。5、如果乙方和丙方無故拖16、欠各項費用超過一個月,經甲方催告后10日內仍不交納的,甲方有權解除協議,并通知乙方和丙方,要求乙方出院。發生以上情況,如果乙方在甲方發出解除協議通知后7 日內仍不出院,甲方有權提起訴訟,請求法院確認協議解除,此種情況下解除協議,乙方和丙方除應支付拖欠的服務費用、訴訟期間的養老服務費用外,還應當支付相當于一個月服務費的違約金,并負擔由此產生的一切訴訟費用(包括但不限于訴訟費、甲方聘請律師的實際支出等)。6、乙方情況發生變化,不適合甲方規定的入住條件規定(患精神病或傳染病、或因各種原因致不適合集體生活的),甲方有權解除協議。7、甲方提供的服務不符合協議約定,或因甲方或甲方工作人員的過錯造成乙方人身17、財產損害的,乙方有權提出解除協議。第九條 違約責任1、 甲方沒有按約定提供服務,甲方應承擔相應責任。2、 2、乙方不按約定時間交納費用,除應盡快補足所拖欠的費用外,還應承擔逾期付款的違約金,其違約金每日按所拖欠費用金額的3收取。3、乙方、丙方違反法律法規及甲方的各項規章制度,造成的一切后果,由乙方、丙方承擔相應法律責任。第十條特別約定1、出現疾病或事故等緊急事件的處理(1)如乙方在入住期間突發疾病或身體傷害事故,甲方盡自身所能立即采取必要救助措施,同時應及時通知丙方,并根據丙方的意思選擇本院或其他醫院治療。甲方對乙醫院期間的治療不承擔任何責任。(2)乙方入住期間,在院內外發生非甲方責任的人身18、意外傷害及其它事故,甲方不承擔任何責任。2、乙方入住期間,因甲方過失導致發生意外傷害,根據甲方所承擔的責任程度,甲方給予適當經濟補償,但賠償設有最高額度,自理入住老人、半自理入住老人最高不超過三個月的入住費用;不能自理入住老人最高不超過六個月的費用,本款所稱的入住費用是指床位費、普通護理費等。3、臨終關懷服務是一項特殊服務,具體服務內容和收費標準見甲方提供的服務內容和收費標準。4、善后處理:乙方在甲方場所內死亡,不得在甲方場所內設靈堂;白天即在19點之前死亡,應在當天將遺體送往殯儀館;夜間19點之后死亡的,應在次日l1點之前將遺體送往殯儀館,遺體料理、殯儀服務等費用丙方自負.5、協議解除之前,19、如老人連續10天不在養老院內就餐,餐費按天退還,床位費不予退還,老人入住期間如遇特殊情況,乙方不住我公寓應提前30日通知甲方,若在沒有提前通知甲方的情況下,15天內按半月計算,超出15天按一個月計算。第十一條 免責條款下列情形之一的,甲方不承擔責任:1、乙方自傷、自殘、自殺、突發疾病、猝死;2、乙方隱瞞病情的;3、乙方外出期間發生的事件;4、協議解除后,乙方滯留在甲方期間發生的事件;5、乙方傷害他人的;6、乙方在甲方入住期間,非甲方所能預料和控制的情況下,所發生地意外事故。第十二條 協議期限經協商,確定本協議期限為_年(月),從_年_月_日起至_年_月_日止。本協議可不約定服務期限,無約定服務20、期限如無本協議終止情況或解除協議的條款出現,即可無期限使用。第十三條 糾紛的解決方式及管轄因本協議引發的糾紛應盡量協商解決,協商解決不成的,可向甲方所在地人民法院提起訴訟。第十四條通知在本協議中所標明的甲、乙、丙三方的地址和聯系方式為各方各自有效的通訊地址和聯系方式。一方變更通訊地址和聯絡方式應及時通知其他各方當事人。因一方變更通訊地址未及時通知其他各方,導致未被通知的一方發出的文件無法送達,則視為文件已經送達。一方發往另一方通訊地址的掛號信、特快專遞、電報等,如果因地址不詳或査無此人或收件人拒收等原因被退回,仍視為該文件已經送達。第十五條 其它約定_該約定與本協議具有同等法律效力。第十六條未21、盡事宜本協議如有未盡事宜,各方應另行協商簽訂補充協議,該補充協議與本協議具有同等法律效力,入院告知書(附件6)和入住守則(附件7)及其它附件與本協議具有同等法律效力。第十七條 生效本協議一式三份,甲、乙、丙方各一份,具有同等法律效力,自各方簽字或蓋章后生效。第十八條 協議附件.1、乙方、丙方(個人)身份證及戶口本復印件,丙方是單位的提交加蓋公章的丙方合法注冊登記文件復印件和愿意為乙方提供擔保和監護的證明2、二級甲等以上醫院出具的體檢報告(體檢時同在入住前30天以內)3、乙方及丙方簽字的對乙方住養長者健康評估表4、甲方出具的、經乙方、丙方簽字認可的入住老人服務選項確定5、入住基本資料6、入院告知書7、入住守則甲方:(公章)法定代表人或代理人(簽字):日期:乙方(簽字、蓋章或者按手印):日期:丙方:我已認真閱讀本協議所有條款,入院告知書及入住守則,自愿履行協議,承擔擔保責任及相關連帶責任。(簽字、蓋章或按手印)日期:9
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上傳時間:2023-11-10
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