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1、護理工作質量考核評分標準考核科室：護理部（100分）被考核科室考核內容考核方法扣分標準全院各臨床科室1、建立本科室護理工作制度、崗位職責、工作指引、符合本專業病人要求的各項護理常規、護理技術操作指引的質量標準，并認真落實。每月實地檢查1次一項缺失扣科室管理分3-5分。未落實各項工作制度、崗位職責，違反工作指引和操作規程者，視情節輕重扣當事人100元至1個月獎金。情節嚴重者扣護士長當月獎金100元。2、遵守護士職業道德規范，儀表端正，服務態度好。每月實地檢查1次儀表不合格一項扣當事人1-2分；服務態度差，扣當事人3-5分。3、加強基礎護理，分層級落實責任，確保護理質量，保障病人安全。以連續、均衡2、層級、責任為原則，調整護士排班模式（即APN），提高各班人數和技術力量均衡性，保證護理工作的全程連續和工作落實。建立護士崗位責任制，落實護士管床、管病人的責任制整體護理，實行每位護士分管8-10名病人的“大包干責任制”。各層級護士“負責”及“安排”病人的基礎護理，正確執行醫囑，熟悉病人病情觀察及專科護理重點。圍繞病人安全目標，為臨床病人提供護理服務和健康教育，防止護理意外事件發生，如防跌倒、防壓瘡，防脫管等，懸掛警示牌并有措施；床單位干凈無異味，病人臥位正確舒適。病人知曉自己的責任護士。每月實地檢查抽查三名病人高峰工作段、薄弱時段及夜班護士人力配置不合理，扣科室管理分1分。未建立護士管床職責3、制/小組責任制，扣科室管理分1分。不能滿足患者晨晚間護理及其他生活照顧、病情觀察/巡視、治療護理和健康教育需要的，扣當事人1分；不同層級護士對自身職責不明確、不落實，扣當事人1分；護士對患者病情觀察重點、醫囑不熟悉，護理措施不正確，扣當事人1分。對存在護理安全隱患的患者未采取預防措施扣責任人1分；床單位臟扣責任人1分；臥位不舒適、不正確扣責任人1分。不知曉者扣當事人1分。4、執行標準預防措施，落實消毒隔離制度，準確實施無菌技術；廢棄物處理符合要求，床單位有終末消毒。每月實地檢查1次不落實一項扣科室管理分1分。（續前頁）被考核科室考核內容考核方法扣分標準全院各臨床科室5、病區護理：病室環境清潔整4、齊安靜，照明設施無故障。醫護人員、探視人員宜說話輕、走路輕、開關門輕、手機無聲。嚴格執行探視陪伴制度。嚴格控制陪護率，減少不必要的陪護和陪人。病房禁止吸煙。每月實地檢1次查-一項不符合要求，扣科室管理分1分。沒有探視制度扣科室管理分1分。未統計陪護率及未建立控制措施，扣科室管理分1分。在禁煙區發現陪人吸煙，每人次扣科室10元；發現醫護人員在禁煙區吸煙，每人次扣科室30元。6、護理質量評價指標：三基水平平均達標率80%；護理技術操作合格率95%。急救物品完好率100%；器械滅菌合格率100%。建立非懲罰性不良事件報告制度，主動報告不良事件，根據61項臨床護理質量評價指標選擇基礎護理和本專科護理質5、量指標，建立高危監測指標，手術室建立專科質量評價指標，采取有效措施，最大限度降低不良事件發生率。護理記錄真實、客觀、準確、及時、完整，使用表格式的護理記錄。護理記錄單的各“觀察與護理”項目（空白可選擇部分）符合病情需要，能動態反映患者的病情變化，根據病情需求采用相應專科護理單。每月實地檢查1次查看相關登記本一人不合格扣科室管理分1分。一項不符合要求扣科室管理分1分。未主動報告不良事件，扣科室管理分1分；未建立臨床護理質量評價指標或建立質量評價指標但沒有對每月質量指標分析，扣科室管理分1分。出現責任事故扣，科室管理分25分。出現嚴重差錯，扣科室管理分15分。不及時匯報隱瞞者，加倍扣分抽查病區5份6、住院患者護理記錄，不符合要求一項扣科室管理分1分。7、急救藥品齊全，無過期藥品，急救器械配備齊全，保持完好備用狀態。每月實地檢查1次不符合要求，每項扣科室管理分2-3分。8、急診觀察室有健全的查房制度，急診護理記錄書寫規范，有質量評價與改進程序，交班記錄、日夜班交班記錄填寫清楚。危重病人檢查、住院有根據病情使用正確護送措施，有院前急救相關文件書寫記錄，交接清晰。每月檢查1次,查看各種登記本、交班記錄本一項不符合要求，扣科室管理分2-3分。（續前頁）被考核科室考核內容考核方法扣分標準全院各科室9、手術室管理：各手術間整潔，層流級別符合規范，手術室內功能流程符合要求，潔污分開，限制區、半限制區、非7、限制區布局合理，區域間標志明顯。手術室、器械室、敷料室以及大型設備的使用和管理有記錄，護士能安全使用手術室各類儀器設備。開展多形式的術前訪視項目，手術過程與病人有交流和人文關懷，術后有評估記錄，與病房有交接程序和記錄。圍繞病人安全目標，嚴格防止手術患者、手術部位及術式錯誤，使用“腕帶”作為手術病人身份識別標示，防止護理意外事件發生，如防跌倒、防壓瘡，防脫管等，手術體位安全舒適。查對制度、消毒隔離制度、醫療廢棄物管理制度、醫務人員手衛生管理制度、手術標本管理制度、手術專科護理單落實。建立手術室各類突發事件的應急預案，對突發事件護士能做出及時、正確的反應。-實地檢查。-實地檢查及查看相關資料。-一8、項不符合要求，扣科室管理分2-3分。-一項不符合要求或貽誤手術一次，扣科室管理分5-10分。10、注射室管理：執行標準預防措施，建立及落實預防針刺傷的安全指引、應急預案及上報制度與程序，護士知曉并能自覺執行程序，及時報告及處理針刺傷事件，落實消毒隔離制度，廢棄物處理符合要求。布局流程合理，室內整潔安靜。圍繞病人安全目標，嚴格執行雙人核對制度，對過敏藥物按規定做皮試，有操作流程圖并有搶救措施，使用強刺激性高危藥物時，床邊應掛 “防外滲”安全警示標。實地檢查及查看相關資料。-實地檢查。不符合要求一項扣科室管理分2-3分。（續前頁）被考核科室考核內容考核方法扣分標準消毒供應中心1、醫院消毒供應中心管9、理與工作質量符合WS310-2009醫院消毒供應中心：管理規范、清洗消毒及滅菌技術操作規范、清洗消毒及滅菌效果監測標準、醫療機構消毒供應中心審核驗收標準和醫院消毒供應中心質量評價指南的要求。實地檢查不符合要求，一項扣室科室管理分1分。2、消毒供應中心實行集中管理的工作模式。未達到集中管理，扣科室管理分1分。3、消毒供應中心的建筑規范，流程設計及區域劃分合理，污潔分明。工作流程不符合要求，污潔交叉扣科室管理分1分。4、醫院消毒供應中心的基本設備和設施配置符合消毒供應中心-管理規范要求，去污區配置機械清洗消毒設備。未達到規定的基本要求，一項扣科室管理分1分。5、消毒供應中心建立年度工作計劃與總結、10、崗位職責、操作規程、消毒隔離、質量管理、監測、質量追溯、設備管理、器械管理、突發事件的緊急處理與預案處理程序、科室聯系制度及職業安全防護等相關制度。制度不健全，一項扣1分；不落實，扣科室管理分0.5分。6、建立非懲罰性不良事件主動報告制度，工作效率、工作質量評價指標的監測機制，采用科學的質量分析方法，進行質量追溯，落實改進措施，并定期分析效果。查資料實地檢查質量管理機制不健全，一項扣科室管理分1分；未主動報告不良事件，扣科室管理分1分；未建立臨床護理質量評價指標或建立質量評價指標但沒有定期分析，扣科室管理分1分。出現責任事故，扣科室管理分25分。出現嚴重差錯，扣科室管理分15分。無不良事件的報11、告分析或統計不落實，扣科室管理分0.5分；無持續改進的相關資料，扣科室管理分0.5分。（續前頁）被考核科室考核內容考核方法扣分標準消毒供應中心7、去污區質量管理落實。污染物品能及時回收。實地檢查不符合標準要求，扣科室管理分0.5分；防護用品不齊全或使用不正確，扣科室管理分0.5分；回收物品不及時，扣科室管理分0.5分。8、清洗與消毒方法正確。根據各類器械清洗消毒的要求和特點，建立正確的清晰的技術工作指引，質量標準清晰。實地檢查；實地抽考一項清洗技術。不符合技術要求，一項扣科室管理分0.5分，考核不合格，扣科室管理分0.5分。9、包裝區實行組合/包裝檢查雙人復核制。實地檢查；抽查一項器械包裝操作12、技術。10、滅菌物品裝載卸載正確。嚴格執行滅菌器操作規程，正確選擇滅菌程序。實地檢查；抽考消毒員操作技術。11、無菌物品儲存與發放質量管理。無菌物品發放時確認無菌物品的有效性，標識清楚。實地檢查無菌物品發放記錄不具有可追溯性，扣科室管理分1分；存放不符合要求，扣科室管理分1分。12、嚴格執行清洗消毒和滅菌效果監測制度。無清洗/消毒日常監測和定期監測，扣科室管理分1分；無監測指標，扣科室管理分1分；無進行原因分析，扣科室管理分0.5分。13、滅菌過程及效果監測全程質量控制。監測記錄不準確，扣科室管理分1分；無建立不合格滅菌物品登記制度，扣科室管理分0.5分。14、消毒供應中心建立和完善質量過程的13、記錄和可追溯制度，確定質量監測指標。查資料未建立質量管理組織，扣科室管理分1分；未建立質量追溯制度，扣科室管理分1分；質量管理制度不落實，扣科室管理分0.5分。考核護理部主任考核項目考 核 內 容分值考 核 辦 法得分制度落實與質量管理認真組織、落實執行護理核心制度等相關制度、工作流程、操作規范，定期進行護理質量的綜合考評工作，每月有檢查督促、總結分析、持續改進措施，落實獎罰，記錄完整。主要護理質量指標達表20按以下標準，一項考核不達標扣2分： 護理技術操作合格率100%（90分合格）；基礎護理合格率100%（90分合格）；特一級護理合格率90%（80分合格）；護理文書書寫合格100%（95分14、合格）；常規器械消毒滅菌合格率100%，一次性注射器、輸液（血）器用后毀形容率100%護理 安全 管理認真組織落實護理安全管理制度，工作實施有記錄可查，做到無護理責任事故發生；年褥瘡發生率為0（特殊情況例外）。急救物品完好率為100%；“三查七對”符合率達100%15無相應監督、檢查、考核、分析評價及改進方案扣1分；缺相關工作記錄扣1分；抽查3個科室，每項不符合要求扣0.5分；抽查3個科室，發現一起查對不嚴扣0.5分；發現一起護理事故扣2分。教育培訓落實護理教育培訓制度，每月有重點、有安排，全院護士每月有教育活動一次，并有教案、記錄可查。三基考核全員達標，合格率達100%（80分為合格）10無15、安排扣2分。缺一次扣1分；無教案扣1分；無記錄扣1分。抽查考核達標按比例扣分其它相關工作及時有效組織護理人員參與重大搶救工作和突發事件的處理，安排好節假日護理工作，組織全院護理會診4組織協調不力每次扣1分。工作安排不當每次扣1分做好護理相關業務數量、質量指標數據的定期統計匯總工作3每一項次不合格扣1分協助人事科等部門做好護理人員的考核、晉升、獎懲、調配工作3每一項次不合格扣1分落實院外醫療任務和對基層的技術指導工作2每一項次不合格扣1分臨 時任 務完成醫院或領導交辦的臨時工作任務 3未做好酌情扣0.53分合計分值（分） 60 考核扣分 分，加分 分， 合計得分 分歡迎您搜索微信公眾號：醫管界（ygj301)并關注醫管界(ygj30)！醫管界致力于醫院經營管理科學化，打造醫院經營管理共享平臺！做百年醫院，就上醫管界！1. 對話框回復“PPT“領取3000套高大上的醫院經營管理PPT模版2.對話框回復“醫學”領取508G（6750個）醫學視頻+文檔3.對話框回復“直播”聽線上課程4.對話框回復“公開課”參加線下課程5.對話框回復“品管圈”領取品管圈資料