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動土安全作業(yè)票 編號：申請單位作業(yè)申請時間 年 月 日 時 分作業(yè)單位作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容監(jiān)護(hù)人作業(yè)負(fù)責(zé)人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式(包括深度、面積，并附簡圖)： 第一聯(lián)監(jiān)護(hù)人持有 第二聯(lián)作業(yè)單位持有 第三聯(lián)存檔 簽字： 年 月 日 時 分風(fēng)險(xiǎn)辨識結(jié)果作業(yè)實(shí)施時間自 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分止序號 安全措施是否涉及確認(rèn)人1地下電力電纜、通信電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)2地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)3已按作業(yè)方案圖劃線和立樁4作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置5已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐6道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心7現(xiàn)場夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈；B. 36V、24V、12V防爆型燈8作業(yè)人員配備有必要的個體防護(hù)裝備9易燃易爆、有毒氣體存在的場所動土深度超過1.2m，已按照受限空間作業(yè)要求采取了措施10其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票11其他安全措施： 編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見 簽字： 年 月 日 時 分 所在單位意見 簽字： 年 月 日 時 分有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門會簽意見 簽字： 年 月 日 時 分 審批部門意見 簽字： 年 月 日 時 分 完工驗(yàn)收 簽字： 年 月 日 時 分