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1、醫(yī)院護理安全衛(wèi)生管理規(guī)章制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 目錄一、護理安全管理制度-2二、重點環(huán)節(jié)的應急管理制度-3三、護理不良安全事件的管理及報告制度-4四、病人管道管理制度-5五、管道標識管理制度-6六、預防管道滑脫制度-7七、壓瘡患者風險評估及報告制度-8八、防范患者墜床、跌倒管理制度-9九、住院患者日常生活自理能力評估制度-10十、醫(yī)囑執(zhí)行制度-11十一、口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度-12十二、急危值登記及報告制度-13十三、住院病人安全轉運制度-14十四、各種標識管理制度-15十五、醫(yī)護溝通制度-16十六、手術部位2、確認標識制度-17十七、手術安全核查與風險評估制度-18十八、手衛(wèi)生制度-19十九、安全用藥制度-20二十、用藥后觀察制度-21二十一、藥物不良反應報告制度-22二十二、輸注藥物配伍禁忌管理制度-23二十三、重點藥物觀察制度-24二十四、輸液反應的處理報告制度-25二十五、輸血反應的報告處理制度-26一、護理安全管理制度1.各環(huán)節(jié)和各種操作前嚴格執(zhí)行病人身份識別制度，至少使用兩套識別碼（腕帶標識加姓名或姓名加住院號）識別病人身份。禁止使用床號識別患者身份。2.非搶救病人不得使用口頭醫(yī)囑和電話醫(yī)囑。如在搶救重危病人使用口頭醫(yī)囑時嚴格執(zhí)行口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，得到對方確認所復述的內(nèi)容無誤后方可執(zhí)行。33、.危及到病人安全的異常檢查、檢查結果（危急值）需要及時通知臨床醫(yī)護人員，臨床護士接到通知后立即記錄并轉告醫(yī)生，醫(yī)生確認后記錄時間及簽名。4.嚴格執(zhí)行麻醉、精神藥品、毒性藥品、化療藥品、高濃度電解質(zhì)藥液及冰箱內(nèi)藥品管理制度。5.嚴格執(zhí)行手術病人的安全核查制度，確保手術病人、手術部位及手術操作的正確。6.嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，保證手衛(wèi)生的有效落實。7.對危重癥患者，及時作出危險性評估（如生活自理能力、壓瘡、跌傷等），并采取有效的預防措施。8.危重患者、手術病人轉運過程中，嚴格執(zhí)行重危患者、手術患者轉運規(guī)程，保證患者的安全轉運。并嚴格按照交接制度作好交接及簽名。二、重點環(huán)節(jié)的應急管理制度1.科室4、應設立突發(fā)事件應急處理領導小組，科室領導（科主任和護士長）擔任總指揮，負責對科室在治療用藥、輸血核對、治療操作、標本采集、圍手術期、護理安全等重點環(huán)節(jié)的應急情況進行管理。2.對于護理工作中重點環(huán)節(jié)的應急管理應當遵守預防為主原則。3.科室應建立重點環(huán)節(jié)日常監(jiān)測，做好各個班次的交接班工作。人人知曉科室應急上報流程及應急預案，確保監(jiān)測與預警系統(tǒng)的正常運行。4.任何個人對突發(fā)事件不得隱瞞、緩報、謊報或者授意他人隱瞞、緩報、謊報。5.科室突發(fā)事件應急處理領導小組接到報告后應當組織力量對報告事項進行調(diào)查核實、采取必要的控制措施，及時報告調(diào)查情況并決定是否啟動突發(fā)事件的應急預案。6.突發(fā)事件應急預案啟動后科5、室人員必須及時到達規(guī)定的崗位，服從統(tǒng)一指揮、調(diào)動。7.科室應根據(jù)事件的關鍵環(huán)節(jié)管理出現(xiàn)的問題，組織相關人員分析、討論，認真總結原因，對實施中發(fā)現(xiàn)的問題及時修訂、補充、改進工作。三、護理不良安全事件的管理及報告制度1.護理不良安全事件定義：在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療護理工作的正常運行和護理人員人身安全的因素和事件。2.護理不良安全事件范圍：治療問題：錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染、錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死、壓6、瘡、管路滑脫等。輔助檢查問題：標本丟失、標本錯誤。醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。其他非上列導致不良后果的事件。3.報告部門：根據(jù)事情發(fā)生的輕重、性質(zhì)和引發(fā)后果的嚴重性報告護理部、醫(yī)療安全監(jiān)督辦公室及院主管領導。4.報告形式緊急電話報告：僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等），緊急情況使用。網(wǎng)絡報告：登陸蘭大一院護理網(wǎng)頁,直接用工號及密碼進入網(wǎng)站，點擊不良事件上報系統(tǒng)進行上報。護士長次日進入蘭大一院護理管理系統(tǒng)再次報告不良事件。5.護理安全不良事件報告、處理程序：護理部每天有專人負責收集護理的護理安全不良事件報告表，并對事件7、進行分類統(tǒng)計，護理部及時了解和溝通做出初步分析，定期將本月所有護理安全（不良）事件匯總，進行，并在護士長例會上反饋給相關科室，提出改進建議。護理部以護理安全不良事件案例成因分析結果，修訂護理工作制度或完善流程，負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。6.護理不良安全事件上報獎懲：護理人員每次上報不良事件必須真實、準確，不得有弄虛作假行為，如上報的不良事件，護理安全管理小組落實無弄虛作假行為，每一件獎勵10元。如為弄虛作假行為根據(jù)事件的輕重給予批評、記過、警告處罰。科室有不良事件發(fā)生，根據(jù)事件的輕重、性質(zhì)及事件影響的后果不按規(guī)定上報及處理，一經(jīng)查出將給于一定的處罰。已構成醫(yī)療事故和差錯的8、醫(yī)療安全（不良）事件，按蘭州大學第一醫(yī)院醫(yī)療事故處罰規(guī)定執(zhí)行。四、病人管道管理制度1.攜帶導管的患者須進行住院患者導管滑脫風險評估表，根據(jù)評估結果采取相應的預防措施。2.凡是病人有管道的，護士必須在管道上貼上標簽。3.導管的風險程度分為：高危導管：腦室引流管、氣管插管、氣管切開套管、胸腔引流管、心包引流管、漂浮導管、“T”管、動脈留置針、透析管、中心靜脈留置管、前列腺及尿道術后的導尿管。中危導管：三腔管、各類造瘺管、腹腔引流管。低危導管：導尿管、普通氧氣管、普通胃管。4.導管評估、記錄要求：評估內(nèi)容：留置時間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護理措施（保持通暢、標記分明、準確留置、固定牢9、靠、保持清潔）。5.管道顏色及書寫內(nèi)容要求：所有的管道均應填寫管道名稱、置管日期或更換日期、時間、責任人。高危管道用紅色管道標簽、中危管道用橙色管道標簽、低危管道用綠色管道標簽。管道滑脫、拔出管道立即報告值班醫(yī)生或護士長并立即采取補救措施，執(zhí)行管道滑脫的處理流程。并立即按護理不良安全事件立即上報。(4)管道滑脫有意隱瞞不上報，一經(jīng)查出將按有關規(guī)定嚴肅處理。五、管道標識管理制度1.由靜脈通路輸入的靜脈高營養(yǎng)制劑、血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥物、肌肉松弛藥物、血液制品、溶栓藥物等，在靜脈管道上應有標識，清晰、醒目、易于辨認。2.不同管道應使用相應的顏色標識。3.標識上應標注（開始、更換）時間，簽名，備注欄10、內(nèi)可標注特殊藥品。4.注射泵泵管應在始末位置（即出口處及入口處）同時進行相同標簽標識。5.腸內(nèi)營養(yǎng)、膀胱沖洗、腹腔沖洗等特殊治療使用輸液器者，標識應貼于管道的莫非氏滴管處。6.各種引流管道的標識應貼于引流管近傷口端。7.使用氧氣管道時，須保持管道清潔、通暢；間斷吸氧者，停氧期間，氧氣管必須放置于氧氣管道收納袋中。六、預防管道滑脫制度1.病人入院后，護士對安置有管道的病人，進行住院患者導管滑脫風險評估表。2.根據(jù)評估結果采取相應的預防措施，并對患者或家屬進行健康教育及告知，并簽字認可。3.在院期間發(fā)生管道滑脫根據(jù)管道滑脫后所致后果的嚴重性，立即電話或將評估表上報護士長及科護士長，積極進行核查，核11、查后將簽署意見立即上報護理部。4.鼓勵科室及其他人員上報管道滑脫事件，以便查找發(fā)生管道滑脫事件發(fā)生的原因、以利于工作流程、制度、規(guī)程的改進。5.患者發(fā)生管道滑脫后，查實屬于未認真執(zhí)行管道滑脫預防措施而發(fā)生管道滑脫者給護士相應處罰。6.患者發(fā)生管道后立即按管道滑脫流程進行處理。七、壓瘡患者風險評估及報告制度1.病人入院后，護士必須對患者進行Breaden評估表評估。2.評分低于17分者，使用計算機Braden評分評估流程，并采取相應的護理措施。3.作好護理防護措施，防止患者發(fā)生壓瘡。4.鼓勵科室及其他人員上報壓瘡事件，以便查找壓瘡事件發(fā)生的原因、以利于工作流程、制度、規(guī)程的改進。5.患者發(fā)生壓瘡12、后，查實不屬于難免壓瘡的情況，對該護士給予處罰。6.患者發(fā)生壓瘡后立即按護理規(guī)范進行壓瘡護理。申報難免壓瘡條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴重，醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。八、防范患者墜床、跌倒管理制度1.病人入院后須進行住院患者跌倒危險因素評估表，根據(jù)評估結果對患者或家屬進行健康教育及告知，并簽字認可。2.當患者病情變化如手術、有創(chuàng)檢查治療、治療性管路/造瘺、透析、分娩或使用特殊藥物。如鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥、麻醉、肌肉松弛藥、利尿劑、緩瀉劑、降壓藥、降糖藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥、擴血管藥、抗心律失13、常藥、化療藥時需要進行住院患者跌倒危險因素評估表。根據(jù)評估結果對患者或家屬進行健康教育及告知，并簽字認可。3.按要求采取護理措施，防止患者發(fā)生跌倒、墜床。4.在院期間發(fā)生跌倒、墜床立即上報給護理部。5.鼓勵科室及其他人員上報跌倒、墜床事件，以便查找墜床、跌倒事件發(fā)生的原因、以利于工作流程、制度、規(guī)程的改進。6.患者發(fā)生跌倒、墜床，查實屬于護士未認真擬職、未嚴格落實各項措施所致，對該護士給予處罰。7.患者發(fā)生墜床、跌倒后立即按流程進行處理。九、住院患者日常生活自理能力評估制度1.病人入院后須進行日常生活活動能力（ADL）評估表，根據(jù)評估結果采取必要的護理措施。2.當患者病情變化如手術、有創(chuàng)檢查治14、療、治療性管路/造瘺、透析、分娩或使用特殊藥物。需要進行日常生活活動能力（ADL）評估表，根據(jù)評估結果對患者采取必要的護理措施。3.100分日常生活能力自理，不一定能獨立生活；60分以上患者基本可以自理；60-40分需要少量幫助；40-20分需要大量幫助；20分以下,生活完需要完全幫助。十、醫(yī)囑執(zhí)行制度1.護士給病人執(zhí)行的醫(yī)囑均由臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師下達。護士執(zhí)行醫(yī)囑時必須準確、及時，不得更改。沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護士不得給病人進行處理。2.開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑由醫(yī)生特別交待后，護士及時查對、執(zhí)行。3.對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑、字跡模糊難以辨認的醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護士有責任及時通知醫(yī)生進行更改。4.對15、可疑醫(yī)囑、必須查清確認后方可執(zhí)行。5.對外觀或名稱易混淆的藥物，護士在執(zhí)行這類醫(yī)囑時要進行復述、核對等，防止誤用。6.護除搶救患者外不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，嚴格執(zhí)行口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度。7.護士應每日查對全部醫(yī)囑，護士長或主班護士參與查對。夜班查對當班和上一班醫(yī)囑。8.接到醫(yī)囑指令后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑種類進行執(zhí)行。臨時醫(yī)囑必須在規(guī)定時間15min內(nèi)執(zhí)行。長期醫(yī)囑對急危重患者的處置時間不超過30min，平診患者處置時間不超過1h。9.醫(yī)生下達檢驗醫(yī)囑后所有檢驗標本采集前貼上標簽，標簽上應注明病人姓名、住院號或門診號、科室、標本名稱、檢驗項目。緊急抽血檢查項目醫(yī)囑要求在15min內(nèi)執(zhí)16、行，抽取標本立即送到檢驗科，其它緊急檢查項目醫(yī)囑要在30min內(nèi)執(zhí)行。10.護士執(zhí)行醫(yī)囑時需打印醫(yī)囑執(zhí)行單，執(zhí)行后在執(zhí)行單上簽全名及執(zhí)行時間。11.交接班時應檢查醫(yī)囑是否處理完畢，值班期間隨時查看有無新開醫(yī)囑。凡需下一班護士執(zhí)行的醫(yī)囑，應交代清楚并做好記錄。12.患者手術、分娩、轉科、出院或死亡后，當班護士應停止以前所有醫(yī)囑。十一、口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度1.口頭醫(yī)囑必須是在危急重癥患者實施緊急搶救情況下或手術中方可使用，一般情況下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。2.在危重患者搶救過程中，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑必須清晰說出藥物名稱、劑量（不得使用容量單位表示）、用藥途徑，護士執(zhí)行時須大聲復述一遍，雙方確認后方可執(zhí)行，并暫17、保留用過的空安瓿。3.病區(qū)搶救車內(nèi)，建立搶救用藥記錄本，記錄搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑的時間、藥物劑量、用法及各項緊急處置的內(nèi)容，保留搶救用品，事后醫(yī)護雙方進行確認核查并簽字。4.搶救結束后醫(yī)生依據(jù)搶救用藥記錄及保留的空安瓿及時補開醫(yī)囑。5.在執(zhí)行有雙重檢查要求（尤其是超常規(guī)用藥）醫(yī)囑時，醫(yī)護雙方采取主、被動復述方式，雙方核查無誤后方可執(zhí)行并記錄于搶救用藥記錄本。十二、急危值登記及報告制度1.臨床科室人員接到醫(yī)技科室向臨床科室報告的“危急值”報告時，接聽人員認真傾聽，在聽清楚報告內(nèi)容、并在報告人確認的情況下做好記錄。2.記錄內(nèi)容包括患者姓名、住院號、檢查項目名稱、檢查結果、接聽電話時間、報告主管醫(yī)生或18、值班醫(yī)生時間。3.記錄完畢后立即向主管醫(yī)生或值班醫(yī)生轉告，并將記錄內(nèi)容向被報告人過目。4.臨床醫(yī)生接到報告后向患者處置時開具的醫(yī)囑護士要立即執(zhí)行。十三、住院病人安全轉運制度1.出、入院病人的護送接診室有入院病人入院時，如為行動不便或病情較重的病人通知輔助運轉中心用輪椅、平車等送至病房，必要時由醫(yī)護人員護送。急診科病情危重的病人經(jīng)搶救后需住院時，應提前通知病區(qū)值班人員作好準備，并由急診科醫(yī)護人員直接護送至病房，入院手續(xù)由家屬或醫(yī)護人員補辦。2.手術病人運送凡手術病人由手術室護士負責接送。不能行走及給予麻醉前用藥的手術病人，應用平車接送。重危病人須有經(jīng)（主）治醫(yī)師陪送。接送病人出入時應注意保護病人19、，防止碰傷，移動病人到手術臺或平車，須鎖住剎車或有人扶住車身防止滑動，搬動病人時應輕巧穩(wěn)妥。病人（特別是小兒）臥在手術臺上等待手術或手術完畢等待送回病房時，巡回護士應在旁照顧，防止墜床摔傷。手術完畢，病人由經(jīng)（主）管麻醉醫(yī)師及麻醉恢復室護士送回病房，護送途中注意保暖及輸液通暢情況。3.檢查、治療及轉科病人運送住院病人在院內(nèi)做各種檢查或治療時，護士應正確評估病人的病情及活動自理能力，選擇安全的運送方式。一般情況下通知輔助運轉中心護送，病情不穩(wěn)定或重危病人須由醫(yī)生或護士陪送，一級護理病人、病情危重或行走困難者，應用平車或輪椅運送。轉科病人，由轉出科室責任護士和運轉部人員攜帶全部病案陪送病人前往轉入20、科室。病人接受外院的檢查和治療時，必要時由醫(yī)務人員陪同，并備好急救藥品及氧氣。十四、各種標識管理制度1.腕帶標識：凡是住院病人都須佩戴腕帶標識。2.過敏標識：藥物過敏的病人要有二種過敏標識分別警示醫(yī)務人員注意：床頭掛過敏標識牌、病歷夾封面貼有過敏標識。3.各種管道標識：有導管的病人根據(jù)管道的危險分級在管道上適當?shù)奈恢梅謩e貼上不同顏色的管道標識。4.各種藥物存放標識：按藥品管理要求在柜上貼上相應標識。5.特殊藥物使用標識：凡是患者使用嚴格控制輸液速度的藥物，限制輸液時間的藥物必須使用標簽貼在輸液瓶（注射器）上。6.各種風險標識：臨床各科疾病需提醒護士重點觀察的項目就在床頭掛上風險警示標識。如跌倒21、/墜床、壓瘡、防止管道滑脫等。7.護理級別標識：特護：大紅；一級護理：紅色；二級護理：黃色；三級護理：綠色。十五、醫(yī)護溝通制度1.醫(yī)護人員應及時互相交流病人的信息。2.醫(yī)護人員對工作采取配合、支持、協(xié)作態(tài)度，尤其在病人病情突變或須急救時，能相互代替應急處理日常工作。3.醫(yī)護人員應遵守雙方尊重、信任、協(xié)作、諒解、制約、監(jiān)督的道德關系。4.醫(yī)護人員應準確把握各自的位置和角色，醫(yī)生主要的責任是做出正確的診斷和采取恰當?shù)闹委熓侄巍Ｗo士的責任是能主動地執(zhí)行醫(yī)囑，向病人解釋醫(yī)囑的內(nèi)容，取得病人的理解和合作。5.護士不可盲目執(zhí)行醫(yī)囑，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有誤，主動向醫(yī)生提出意見和建議，協(xié)助醫(yī)生修改、調(diào)整不恰當?shù)尼t(yī)囑22、。6.醫(yī)護人員應充分認識對方的作用，承認對方的獨立性和重要性，支持對方工作，護士要尊重醫(yī)生，主動協(xié)助醫(yī)生，對醫(yī)療工作提出合理的意見，認真執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生也要理解護理人員的辛勤勞動，尊重護理人員，重視護理人員提供的病人情況，及時修正治療方案。7.醫(yī)護之間應該監(jiān)督對方的醫(yī)療行為，以便及時發(fā)現(xiàn)和預防，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。8.在工作中醫(yī)護人員一旦發(fā)生醫(yī)療差錯，應該不護短、不隱瞞、不包庇，要給予及時糾正。十六、手術部位確認標識制度1.術前1日責任護士遵醫(yī)囑對手術患者進行查對(內(nèi)容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位)。2.經(jīng)查對確認無誤后，對手術區(qū)域進行皮膚準備。3.夜班護士認真檢查手術患者的23、術前準備情況，核對患者腕帶標識是否與醫(yī)囑相符。4.患者到手術室前，責任護士再次核對手術患者的床號、姓名、手術名稱及部位，再次檢查皮膚準備情況。5.手術病人確認程序接病人時，當班護士和手術室人員共同核對腕帶信息、床號、性別、年齡、疾病診斷、手術名稱，確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術室。手術室巡回護士核對簽字。xx與病人溝通確認后并簽字。手術醫(yī)生術前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術部位(尤其是左右側)，確認無誤后簽字。十七、手術安全核查與風險評估制度1.手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等24、內(nèi)容進行核查的工作。本制度所指的手術醫(yī)師是指術者，特殊情況下可由第一助手代替。2.本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作應參照執(zhí)行。3.手術患者均應配戴有患者身份識別信息的標識以便核查。4.手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士分項填寫手術安全核查表并共同確認。無麻醉醫(yī)師參加的手術，由手術醫(yī)師、巡回護士填寫相應內(nèi)容。5.實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。麻醉實施前：核查各方共同依次確認手術安全核查表中第一項麻醉實施前內(nèi)容：患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標識、植入物、假體、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、快速病理、皮膚是否完整、術野皮膚準備25、，手術、麻醉風險預警等。由手術醫(yī)師填寫并在簽名處簽名。手術開始前：按上述方式，核查第二項手術開始前內(nèi)容：患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位、手術體位、靜脈通道、心電監(jiān)護、血氧檢測建立、術前術中特殊用藥情況等。由麻醉醫(yī)師填寫并在簽名處簽名（無麻醉醫(yī)師參加的手術，由巡回護士填寫相應內(nèi)容）。患者離開手術室前：按上述方式，核查第三項患者離開手術室前內(nèi)容：實際手術方式、麻醉方式、手術時間、植入物、輸血、清點手術用物、確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、確認患者去向等。由巡回護士填寫并在簽名處簽名。隨訪項目由患者主管醫(yī)師在出院前填寫完善。6.手術安全核查必須按照上述步驟依次進行26、，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。7.術中用藥的核查：由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。8.手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續(xù)改進管理工作的主要責任人。9.醫(yī)務處、護理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應根據(jù)各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。10.手術安全核查表由手術科室領取，隨手術病歷帶入手術室，歸入病案中保管。11.手術科室與手術室之間要嚴格按照交接查對制度的要求進行逐項交接。十八、手衛(wèi)生制度1.護理人員上班期間嚴禁留長指甲、戴戒指。按要求進行洗手或手消毒27、，保持手部皮膚清潔和衛(wèi)生。2.下列情況必須洗手：直接接觸患者前后，特別是接觸有破損的皮膚、粘膜前后；進行無菌操作、手術及侵入性操作前后；進入和離開隔離病房、重癥監(jiān)護病房、母嬰同室、新生兒病房、燒傷病房、傳染病房等重點部門時；戴口罩和穿脫隔離衣前后；脫去手套后；接觸血液、體液和被污染的物品后。3.在下列情況必須進行手消毒：進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后；接觸傳染患者的血液、體液和被污染的物品后；接觸特殊感染病原體之后；需要洗手而不便洗手時。4.每次洗手時必須按洗手六步法的規(guī)定動作認真洗手和消毒。十九、安全用藥制度1.xx醫(yī)囑及時準確用藥。2.用藥時嚴格執(zhí)行“三查七對”，準確掌握給藥劑量、濃度28、方法和時間。3.口服藥做到看服到口，及時收回空藥杯。4.注射藥物須兩人核對；靜脈用藥應在藥瓶上注明患者姓名、床號、藥物名稱和劑量，由另外一名護士核對并簽名后方可應用于病人。二十、用藥后觀察制度1.護士應熟練掌握常用藥物的療效和不良反應。2.對易發(fā)生過敏的藥物或特殊用藥應密切觀察，如有過敏、中毒反應立即停止用藥，并報告醫(yī)生，必要時做好記錄、封存及檢驗等工作。3.應用輸液泵、微量泵或化療藥物時，密切觀察用藥效果和不良反應，及時處理，確保用藥安全。4.巡視病房，根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液滴速，觀察有無發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進行處理。5.做好患者的用藥指導，使其了解藥29、物的一般作用和不良反應，指導正確用藥和應注意的問題。6.護士長要隨時檢查各班工作，注意巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。二十一、藥物不良反應報告制度1.藥品不良反應的報告范圍：上市五年以內(nèi)的藥品和列為國家重點監(jiān)測的藥品，報告該藥品引起的所有可疑不良反應；上市五年以上的藥品，主要報告該藥品引起的嚴重、罕見或新的不良反應。2.建立藥物不良反應監(jiān)測網(wǎng)絡，發(fā)現(xiàn)藥物不良反應，及時報告，便于分析、登記、上報。3.護理人員如發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關的嚴重不良反應，做好觀察與記錄，及時報告醫(yī)院。4.醫(yī)院派專人負責在臨床及時了解情況，做出判斷，做好登記。5.臨床在用藥物治療過程中發(fā)現(xiàn)與用藥有關的嚴重不良反應，應該對患者做好30、正確的解釋工作，應與醫(yī)療差錯嚴格區(qū)別開來，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛。二十二、輸注藥物配伍禁忌管理制度1.在藥物使用前，應認真閱讀使用說明書，全面了解藥品的特性，并查詢“臨床常用藥物配伍禁忌表”，避免盲目配伍。2.在不了解其他藥液對該藥的影響時，可將該藥單獨使用。3.兩種不同濃度的藥物配伍時，應先加高濃度的藥物至輸液瓶中，再加低濃度的藥物。兩種藥物混合時，一次只加一種藥物到輸液瓶，待混合均勻后液體外觀無異常變化再加另一種藥物。4.有色藥液應最后加入輸液瓶中，以避免瓶中有細小沉淀不易被發(fā)現(xiàn)。5.嚴格執(zhí)行注射器單用制度，以避免注射器內(nèi)殘留藥液與所配制藥物之間產(chǎn)生配伍反應。6.根據(jù)藥物性質(zhì)選擇溶媒，避免發(fā)生化31、學反應。7.根據(jù)藥物的藥理性質(zhì)合理安排輸液順序，對存在配伍禁忌的兩組藥液，在使用時應間隔給藥，如需序貫給藥，則在兩組藥液之間用葡萄糖注射液或生理鹽水沖洗輸液管路過渡。8.更換液體時如發(fā)現(xiàn)輸液管內(nèi)出現(xiàn)配伍反應時，應立即夾管，重新更換輸液器，再次檢查輸液瓶及輸液管內(nèi)有無異常，在輸入液體時勤加巡視，觀察病人的反應，有無不適表現(xiàn)。二十三、重點藥物觀察制度1.重點藥物包括：抗菌藥物、心血管系統(tǒng)藥物、細胞毒化藥物、中樞性肌肉松弛藥、抗精神失常藥、中樞鎮(zhèn)靜催眠藥等。2.醫(yī)師開處方前詢問病人以前是否用過該種藥物，告知病人和家屬將要使用的藥品名稱、用法、用量、不良反應及注意事項。用藥后每日向病人和家屬詢問用藥后32、有無不適感，是否出現(xiàn)不良反應。3.病人和家屬向醫(yī)師反應用藥后不適和不良反應時，醫(yī)師應高度重視，認真檢查，采取有效處置措施。4.護士用藥前應詢問病人的用藥情況，并告知病人和家屬將要使用的藥品名稱、用法、用量、不良反應及注意事項。用藥后應向病人和家屬詢問用藥后有無不適感，是否出現(xiàn)不良反應。5.交班時交班護士應向接班護士介紹病房內(nèi)使用重點藥物患者的情況，以利于接班護士繼續(xù)執(zhí)行用藥后觀察。6.出現(xiàn)不良反應及時報告當班醫(yī)生，并安撫病人、家屬，使其配合治療。7.當班醫(yī)生接到不良反應報告，應及時對病人進行檢查，妥善處理，并填寫不良反應報告表上報。8.各臨床科室依據(jù)本科情況，制定本科重點藥物清單，用藥后觀察制33、度，及用藥后觀察程序。二十四、輸液反應的處理報告制度1.立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫(yī)生。2.配合值班醫(yī)師，對癥治療、搶救。3.留取標本及抽血培養(yǎng)。4.檢查液體質(zhì)量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松動。記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，將輸液瓶(袋)連輸液保存，與藥劑科、設備處及醫(yī)療安全監(jiān)督辦公室聯(lián)系。5.在24h內(nèi)上報護理部，并做好護理記錄及交班工作。6.準確記錄病情變化及處理措施。二十五、輸血反應的報告處理制度1.減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。2.立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，報告醫(yī)務處、護理部，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。3.疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，啟用新的輸液管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，如懷疑細菌污染，除上述處理外，應做血液細菌培養(yǎng)。將血袋連輸血管包好送血庫做細菌學檢驗。準確做好護理記錄。