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1、1 住院住院病案首頁病案首頁數據數據質量質量管理與管理與控制指標控制指標 （2016 年版）一、住院病案首頁填報完整率 定義定義：住院病案首頁填報完整率是指首頁必填項目完整填報的病案份數占同期出院病案總數的比例。住院病案首頁項目填報完整率是指 n 份病案首頁填報的必填項目之和占 n 份病案首頁全部必填項目總數的比例。計算公式計算公式：病案首頁填報完整率=首頁必填項目完整填報的病案份數檢查出院病案總數100%病案首頁項目填報完整率=n 份病案首頁填報的必填項目之和n 份病案首頁全部必填項目總數100%意義意義：反映醫療機構填報住院病案首頁的總體情況，是衡量住院病案首頁數據質量的基礎指標，是應用首2、頁數據客觀評價醫院服務能力和醫療質量的工作基礎。二、主要診斷選擇正確率 定義定義：主要診斷選擇正確的病案數占同期出院病案總數的比例。計算公式：計算公式：主要診斷選擇正確率=病案首頁主要診斷選擇正確的病案數檢查出院病案總數100%意義意義：主要診斷是病種質量管理、臨床路徑管理的數據基礎，也是應用 DRGs 這一評價工具對醫院進行績效評估的重要依據。主要診斷選擇正確率是評估診療措施適宜性的重2 要指標，反映醫療機構及其醫師的臨床能力及診治水平。三、主要手術及操作選擇正確率 定義定義：主要手術及操作選擇正確的病案數占同期有手術及操作的出院病案總數的比例。計算公式計算公式：主要手術及操作選擇正確率=主3、要手術及操作選擇正確的病案數檢查有手術及操作的出院病案總數100%意義意義：主要手術及操作信息是病種質量管理、臨床路徑管理的數據基礎，也是對醫院進行技術能力及績效評價的重要依據。四、其他診斷填寫完整正確率 定義定義：其他診斷填寫完整正確的病案數占同期出院病案總數的比例。計算公式計算公式：其他診斷填寫完整正確率=其他診斷填寫完整正確的病案數檢查出院病案總數100%意義意義：其他診斷（包括并發癥和合并癥）體現患者疾病的危重及復雜程度，是保障診斷相關分組（DRGs）客觀準確的重要數據。其他診斷填寫完整正確率能夠更客觀地反映醫療機構及其醫師的臨床能力及診治水平。五、主要診斷編碼正確率 定義定義：主要診4、斷編碼正確的病案數占同期出院病案總數的比例。計算公式計算公式：3 主要診斷編碼正確率=主要診斷編碼正確的病案數檢查出院病案總數100%意義意義：主要診斷編碼正確率是反映醫療機構病案編碼質量的重要指標，對正確統計醫院及地區疾病譜、支撐 DRGs分組和醫療機構績效評估均具有重要意義。六、其他診斷編碼正確率 定義定義：其他診斷編碼正確的病案數占同期出院病案總數的比例。計算公式計算公式：其他診斷編碼正確率=其他診斷編碼正確的病案數檢查出院病案總數100%意義意義：其他診斷編碼正確率是反映醫療機構病案編碼質量的重要指標，對正確統計醫院及地區疾病譜、支撐 DRGs分組和醫療機構績效評估均具有重要意義。七、5、手術及操作編碼正確率 定義定義：手術及操作編碼正確的病案數占同期有手術及操作記錄的出院病案總數的比例。計算公式計算公式：手術及操作編碼正確率=手術及操作編碼正確的病案數檢查有手術及操作記錄的出院病案總數100%意義意義：手術及操作編碼正確率是反映醫療機構病案編碼質量的重要指標，對重要病種質量評價、臨床路徑質量分析具有重要意義。編碼員應當根據國際疾病分類規則對臨床實施的手術操作準確編寫 ICD-9-CM-3 手術操作代碼。八、病案首頁數據質量優秀率 4 定義定義：病案首頁數據質量優秀的病案數占同期出院病案總數的比例。計算公式計算公式：病案首頁數據質量優秀率=病案首頁數據質量優秀的病案數檢查出院病6、案總數100%意義意義：病案首頁數據質量優秀率是全面反映病案首頁數據填報質量的主要指標。醫療機構應當對住院病案首頁數據質量進行全面管理，使首頁內容填報全面、準確。九、醫療費用信息準確率 定義定義：醫療費用信息準確的病案數占同期出院病案總數的比例。計算公式計算公式：醫療費用信息準確率=醫療費用信息準確的病案數檢查出院病案總數100%意義意義：醫療費用信息準確率是醫療費用分析的重要指標，用于評價醫院是否啟用標準收費字典庫及按照收費分類要求進行信息系統改造，并對照接口標準準確上傳住院醫療費用信息。十、病案首頁數據上傳率 定義定義：上傳首頁數據的病案數占同期出院病案總數的比例。計算公式計算公式：病案首7、頁信息上傳率=上傳首頁數據的病案數同期出院病案總數100%意義意義：病案首頁數據上傳率是反映醫療機構首頁數據導5 出及信息上傳的完整性，是利用首頁數據客觀評價醫院服務能力和醫療質量的工作基礎。附件：1.住院病案首頁必填項目列表 2.住院病案首頁數據質量評分標準 歡迎您搜索微信公眾號：醫管界（y g j 301)并關注醫管界(y g j 30)！醫管界致力于醫院經營管理科學化，打造醫院經營管理共享平臺！做百年醫院，就上醫管界！1.對話框回復“PPT“領取3000套高大上的醫院經營管理PPT模版2.對話框回復“醫學”領取508G（6750個）醫學視頻+文檔3.對話框回復“直播”聽線上課程4.對話框8、回復“公開課”參加線下課程5.對話框回復“品管圈”領取品管圈資料6 附件 1 住院病案首頁必填項目列表住院病案首頁必填項目列表 序序號號 項目項目 信息分類信息分類 序序號號 項目項目 信息分類信息分類 1 醫療機構 住院信息 39 ABO 血型 診療信息 2 組織機構代碼 診療信息 40 Rh 血型 診療信息 3 第 次住院 住院信息 41（主要手術）名稱 診療信息 4 入院途徑 住院信息 42（主要手術）級別 診療信息 5 入院時間 住院信息 43（主要手術）切口愈合等級 診療信息 6 入院科別 住院信息 44（主要手術）麻醉方式 診療信息 7（入院）病房 住院信息 45（入院前）顱腦損傷9、時間 診療信息 8 轉科科別 住院信息 46（入院后）顱腦損傷時間 診療信息 9 出院時間 住院信息 47（重癥監護室）名稱 診療信息 10 出院科別 住院信息 48（重癥監護室）進入時間 診療信息 11（出院）病房 住院信息 49（重癥監護室）轉出時間 診療信息 12 實際住院天數 住院信息 50 醫療付費方式 患者信息 13 科主任 住院信息 51 病案號 患者信息 14 主任（副主任）醫師 住院信息 52 姓名 患者信息 15 主治醫師 住院信息 53 性別 患者信息 16 住院醫師 住院信息 54 出生日期 患者信息 17 責任護士 住院信息 55 年齡 患者信息 18 編碼員 住院信10、息 56 國籍 患者信息 19（主要手術）日期 住院信息 57 出生地（省、市、縣）患者信息 20（主要手術）術者 住院信息 58 籍貫 患者信息 21（主要手術）助 住院信息 59 民族 患者信息 22（主要手術）助 住院信息 60 身份證號 患者信息 23（主要手術）麻醉醫師 住院信息 61 職業 患者信息 24 離院方式 住院信息 62 婚姻 患者信息 7 25 是否有 31 天內再次入院計劃 住院信息 63 現住址（省、市、縣、街道）患者信息 26 日常生活能力評定量表得分（入院）住院信息 64 現住址電話 患者信息 27 日常生活能力評定量表得分（出院）住院信息 65 現住址郵編 患11、者信息 28 門急診診斷 診療信息 66 戶口地址（省、市、縣、街道）患者信息 29 門急診診斷編碼 診療信息 67 戶口地址郵編 患者信息 30（主要出院診斷）名稱 診療信息 68 工作單位及地址 患者信息 31（主要出院診斷）入院病情 診療信息 69 工作單位電話 患者信息 32（主要出院診斷）療效 診療信息 70 工作單位郵編 患者信息 33（主要出院診斷）編碼 診療信息 71 聯系人姓名 患者信息 34 損傷中毒的外部原因 診療信息 72 聯系人關系 患者信息 35 損傷中毒的外部原因編碼 診療信息 73 聯系人地址 患者信息 36 病理號（有一次住院多個標本的可能）診療信息 74 聯12、系人電話 患者信息 37 病理診斷 診療信息 75 住院總費用 費用信息 38 有無藥物過敏 診療信息 76 自付費用 費用信息 注：必填欄不能為空項，沒有可填寫內容時填寫“-”8 附件 2 住院病案首頁數據質量評分標準住院病案首頁數據質量評分標準 醫院名稱 患者姓名 病案號 檢查項目檢查項目 項目項目類別類別 項目數項目數 評分項評分項 分值分值 減分減分 患者基本信息（18 分）A 類 2 新生兒入院體重 4 新生兒出生體重 4 B 類 1 病案號 2 C 類 4 性別 1 出生日期 1 年齡 1 醫療付費方式 1 D 類 20 健康卡號、患者姓名、出生地、籍貫、民族、身份證號、職業、婚姻13、狀況、現住址、電話號碼、郵編、戶口地址及郵編、工作單位及地址、單位電話及郵編、聯系人姓名、關系、地址、電話號碼。0.5 分/項，減至 4 分為止 住院過程信息(26 分)A 類 1 離院方式 4 B 類 5 入院時間 2 出院時間 2 實際住院天數 2 出院科別 2 是否有 31 天內再住院計劃 2 C 類 3 入院途徑 1 入院科別 1 轉科科別 1 診療信息（50 分）A 類 6 出院主要診斷 4 主要診斷編碼 4 其他診斷 1 分/項，減至4 分為止 其他診斷編碼 1 分/項，減至4 分為止 主要手術或操作名稱 4 主要手術或操作編碼 4 B 類 8 入院病情 2 病理診斷 2 病理診斷14、編碼 2 切口愈合等級 2 顱腦損傷患者昏迷時間 2 9 其他手術或操作名稱 0.5 分/項，減至 2 分為止 其他手術或操作編碼 0.5 分/項，減至 2 分為止 手術及操作日期 2 C 類 3 門（急）診診斷 1 門（急）診診斷疾病編碼 1 麻醉方式 1 D 類 12 損傷（中毒）外部原因及疾病編碼、病理診斷及編碼和病歷號、藥物過敏史、尸檢記錄、血型及 Rh標識、手術級別、術者、第一助手。0.5/項，減至 3分為止 費用信息（6 分）A 類 1 總費用 4 D 類 10 綜合醫療服務類、診斷類、治療類、康復類、中醫類、西藥類、中藥類、血液和血制品類、耗材類、其他類。每項 0.5 分，減至 2 分為止 總分 100 分 減分 實際得分 檢查人員：檢查時間